慢性阻塞性肺疾病

慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病主 讲 人 ： 高 翔 会 宁 县 人 民 医 院CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD) 2 几 个 相 关 定 义 ：慢 性 支 气 管 炎肺 气 肿慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 气 管 、 支 气 管 粘 膜 及 其 周 围组 织 的 炎 症 慢 性 非 特 异 性 炎 症 除 外 其 它 慢 性 咳 嗽 疾 病 终 未 细 支 气 管 远 端 的 气 腔 异 常 持久 的 扩 张 有 肺 泡 壁 和 细 支 气 管 的 破 坏 呼 吸 功 能 受 损 是 不 完 全 可 逆 和 进 行 性 发 展 的 气 流 受 限 性 疾 病 确 切 的 病 因 还 不 十 分 清 楚 ， 可 防 可 治 肺 对 有 害 气 体 或 有 害 颗 粒 的 异 常 炎 症 反 应 COPD主 要 累 及 肺 部 ， 但 也 可 以 引 起 肺 外 各 器官 的 损 害 COPD的 流 行 病 学 资 料 全 球 范 围 4-10%1 亚 太 地 区 6.3%2 中 国 （ 40岁 及 以 上 人 群 ） 8.2%3 中 国 约 有 4300万 COPD患 者 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press 病 因1.吸 烟2.职 业 性 粉 尘 和 化 学 物 质3.空 气 污 染4.感 染5.蛋 白 酶 抗 蛋 白 酶 失 衡6.其 它 因 素 (氧 化 应 激 、 炎 症 营 养 不 良 、 气 温 变 化 等 )1. COPD发 生 、 发 展 的 重 要 因 素2. 早 期 病 毒 感 染 尤 为 重 要3. 病 毒 与 支 原 体 混 合 感 染 ， 诱 发 细 菌 感 染4. 痰 培 养 以 流 感 嗜 血 杆 菌 、 肺 炎 双 球 菌 、 甲 型 链球 菌 、 奈 瑟 氏 球 菌 最 多 见5. 目 前 ， 支 原 体 、 厌 氧 菌 、 真 菌 等 病 原 体 感 染 已较 多 见 发 病 机 制 蛋 白 酶 中 性 粒 细 胞 弹 性 蛋 白 酶 组 织 蛋 白 酶基 质 金 属 蛋 白 酶 粘 液 过 度 分 泌(慢 性 支 气 管 炎 )肺 实 质 破 坏(肺 气 肿 ) 上 皮 细 胞吸 烟 或 有 害 气 体 /颗 粒肺 泡 巨 噬 细 胞中 型 粒 细 胞 趋 化 因质 (LTB4)O2-CD8+ T 细 胞 中 性 粒 细 胞氧 化 /抗 氧 化 失 衡 Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998 病 理 学 变 化 肺 泡 破 坏上 皮 增 生腺 体 肥 大杯 状 细 胞 化 生气 道 纤 维 化 病 理 生 理 改 变粘 液 分 泌 过 多粘 液 的 粘 稠 度 增 加粘 液 纤 毛 运 输 减 少粘 膜 受 损 粘 液 纤 毛功 能 障 碍 全 身 炎 症营 养 状 况 差BMI降 低骨 骼 肌 损 害 无 力 + 萎 缩对 其 它 器 官 的 损 害如 ： 心 血 管 疾 病 ， 骨 质 疏 松全 身效 应平 滑 肌 收 缩胆 碱 能 张 力 升 高支 气 管 高 反 应 性弹 性 回 缩 丧 失气 流受 限 临 床 表 现特 点 ：多 缓 慢 起 病病 程 较 长 ， 反 复 急 性发 作 而 加 重主 要 症 状 有 慢 性 咳 、 痰 、 喘 和 累 晚 期 有 体 重 下 降 和 食 欲 下 降季 节 性 明 显冬 春 加 重 ， 到 夏 天 气候 转 暖 时 多 可 自 然 缓 解症 状 ：咳 嗽 一 般 晨 间 咳 嗽 较 重 ， 白 天 较轻 ， 晚 间 睡 前 有 阵 咳 或 排 痰咳 痰 一 般 为 白 色 泡 沫 样 痰 或 浆 液性 泡 沫 痰 ， 偶 有 痰 血 ， 急 性 加 重时 ， 可 有 脓 性 痰 液气 促 或 呼 吸 困 难喘 息 多 见 于 重 症 患 者 和 急 性 加重 期体 征 ： 早 期 可 无 异 常 体 征 干 湿 罗 音 ， 多 在 背 部 及 肺底 、 咳 嗽 后 可 减 少 或 消 失 罗 音 的 多 寡 或 部 位 不 一 定 喘 息 型 可 听 到 哮 鸣 音 及 呼气 延 长 而 且 不 易 完 全 消 失 后 期 并 发 症 的 体 征 辅 助 检 查X片 /CT 早 期 可 无 异 常两 肺 纹 理 增 粗 、 紊 乱 ， 呈 网 状 或 条 索 状 ， 斑 点 状 阴 影 ，以 下 肺 野 较 明 显 。后 期 有 肺 气 肿 和 肺 心 病 的 相 应 征 象肺 功 能 检 查 吸 入 支 气 管 扩 张 药 后 FEV1/FVC70%及FEV180 预 计 值肺 总 量 、 功 能 残 气 量 和 残 气 量 增 加肺 活 量 减 低残 气 /肺 总 量 增 高痰 液 检 查 可 见 肺 炎 球 苗 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 甲 型 链 球 菌及 奈 瑟 球 茵 等 。涂 片 中 可 见 大 量 中 性 粒 细 胞 ， 已 破 坏 的 杯 状细 胞 。喘 息 型 者 常 见 较 多 的 嗜 酸 粒 细 胞血 气 分 析 酸 碱 失 衡 电 解 质 紊 乱 呼 吸 衰 竭 诊 断吸 烟 等 高 危 因 素 史 临 床 症 状 体 征 及肺 功 能 检 查吸 入 支 气 管 扩 张 药 后 FEV1/FVC70%及FEV180 预 计 值 者 不 完 全 可 逆 气 流 受限无 咳 嗽 咳 痰 症 状 ， 仅 在 肺 功 能 检 查 时FEV1/FVC70%， 而 FEV1 80 预 计 值 ,在排 除 其 它 疾 病 后 ， 也 可 以 诊 断 为 COPD。 分 级 与 分 期 ：軽 度 COPD FEV1/FVC 70 、FEV1 80 预 测 値 ：中 度 COPD FEV1/FVC 70 、50 FEV1 80 预 测 值 ：重 度 COPD FEV1/FVC 70 、30 FEV1 50 预 测 值 ：最 重 度 COPD FEV1/FVC 70 、FEV1 30 预 测 值 、或 FEV1 50 予 測 値 或 慢 性 呼 吸 功 能 不 全1. 轻 度 AECOPD下 呼 吸 道 感 染 病 原 主 要 是 流 感 嗜 血杆 菌 、 肺 炎 链 球 菌 和 卡 他 莫 拉 菌 及 肺 炎 衣 原 体 等2. 中 度 到 极 重 度 AECOPD下 呼 吸 道 感 染 病 原 主 要 是肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 、 大 肠 杆 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 等FEV1： 一 秒 用 力 呼 气 容 积 ， 指 最 大 深 吸 气 后 做 最 大 呼 气 ， 最 大 呼 气 第 一 秒呼 出 的 气 量 的 容 积 为 一 秒 用 力 呼 气 容 积 。FVC： 用 力 肺 活 量 ， 指 过 去 称 时 间 肺 活 量 ， 是 指 尽 力 最 大 吸 气 后 ， 尽 力 尽快 呼 气 所 能 呼 出 的 最 大 气 量 。 5/24/2021 分 级 与 分 期急 性 发 作 期 ： 指 在 疾 病 过 程 中 ， 短 期 内咳 嗽 、 咳 痰 、 气 促 和 （ 或 ） 喘 息 加 重 、痰 量 增 多 ， 呈 脓 性 或 粘 液 脓 性 ， 可 伴 发热 等 症 状 。稳 定 期 ： 指 患 者 咳 嗽 、 咳 痰 、 气 促 等 症状 稳 定 或 症 状 轻 微 。 鉴 别 诊 断肺 癌矽 肺支 扩哮 喘结 核 治 疗 个 体 化 治 疗缓 解 症 状 预 防 疾 病 进 展 提 高 运 动 耐 量 改 善 健 康 状 况 预 防 和 治 疗 并 发 症 预 防 和 治 疗 急 性 加 重 降 低 死 亡 率目 标 ： 治 疗 个 体 化 治 疗AECOPD的 治 疗（ 五 ） 糖 皮 质 激 素1. AECOPD具 有 下 面 3个 主 要症 状 :呼 吸 困 难 加 重 ,痰 量 增 加和 脓 痰 增 加2. AECOPD具 有 2个 主 要 症 状 ,但 其 中 之 一 是 脓 痰 量 增 加3. 患 者 需 要 机 械 通 气 (无 创 和 有创 )。1. 除 刺 激 性 干 咳 外 不 宜 单 用 镇咳 药2. 效 果 因 人 因 时 而 异 ， 常 选 复方 制 剂3. 合 并 喘 息 时 应 使 用 扩 张 支 气管 的 药 物4. 老 年 体 弱 无 力 咳 痰 者 或 痰 量较 多 者 应 以 祛 痰 为 主 5. 避 免 应 用 强 的 镇 咳 剂（ 一 ） 控 制 感 染（ 二 ） 祛 痰（ 三 ） 支 气 管 舒 张 药 物（ 四 ） 控 制 性 氧 疗常 选 用 氨 茶 类 、 2受 体 激 动 剂 或 抗 胆碱 类 药 物 口 服 或 吸 入 剂估 算 吸 氧 浓 度 的 公 式 (%)=21+4氧 流 量（ L/min） 。 鼻 导 管 吸 氧一 般 吸 入 的 氧 浓 度 为 28 30 ， 应 避 免 吸入 高 浓 度 氧 气 引 起 二 氧 化 碳 潴 留 。 治 疗 个 体 化 治 疗稳 定 期 的 治 疗（ 一 ） 、 限 烟（ 二 ） 、 改 善 环 境（ 三 ） 、 氧 疗 1.氧 疗 的 指 征 为 PaO28kPa (60mmHg)2.长 期 家 庭 氧 疗 的 指 征 为 PaO27.33kPa (55mmHg) 氧 疗 时 间 应 大 于 15小 时 /d。 3.目 标 为 将 PaO2提 高 到 60-65mmHg（ 四 ） 、 支 气 管 舒 张 药 物 短 期 按 需 給 药 以 暂 时 缓 解 症 状 ； 长 期 规则 应 用 预 防 和 减 轻 症 状 。 如 ： 沙 丁 胺 醇气 雾 剂 、 噻 托 溴 铵 、 氨 茶 碱 缓 释 片（ 五 ） 、 糖 皮 质 激 素（ 六 ） 、 外 或 内 科 肺 减 容 术 5/24/2021 护 理 措 施吸 氧 一 般 低 流 量 吸 氧 流 量 1-2L/分 。 一般 采 用 鼻 导 管 持 续 低 流 量 吸 氧 ， 氧 流 量不 可 过 高 ， 以 免 引 起 CO2潴 留 ， 长 期 低流 量 吸 氧 不 但 能 改 善 缺 氧 症 状 ， 还 有 助于 降 低 肺 循 环 阻 力 ， 减 轻 肺 动 脉 高 压 和右 心 负 荷 。 休 息 取 半 卧 位 指 导 绝 对 卧 床 休 息 ,床 上解 大 小 便 ,协 助 患 者 翻 身 ， 协 助 病 人 取 舒适 体 位 如 作 为 或 半 坐 位 ， 以 改 善 呼 吸 。环 境 保 持 合 适 温 湿 度 ,注 意 保 暖 。 5/24/2021 护 理 措 施保 持 呼 吸 道 通 畅 ,指 导 有 效 咳 嗽 的 方 法 ,协 助 病人 拍 背 。 呼 吸 功 能 训 练 腹 式 呼 吸 训 练 、 缩 唇呼 吸 训 练 、 松 弛 法 。 指 导 病 人 少 量 多 次 饮 水 ,饮 水 量 在 600ml/日 。病 情 观 察 密 切 观 察 咳 嗽 咳 痰 的 情 况 ,包 括 痰 的量 ,性 状 ,有 无 发 绀 和 呼 吸 困 难 。向 患 者 指 导 其 低 脂 低 盐 饮 食 ,进 食 高 热 量 ,高 蛋白 ,高 维 生 素 易 消 化 的 食 物 ,少 量 多 餐 ， 指 导 患者 少 量 多 餐 。 5/24/2021 健 康 教 育疾 病 知 识 指 导 使 病 人 了 解 COPD的 相 关知 识 ， 识 别 使 病 情 恶 化 的 因 素 。 戒 烟 是预 防 COPD的 重 要 措 施 ， 应 劝 导 病 人 戒烟 ;避 免 粉 尘 和 刺 激 性 气 体 的 吸 入 ； 避 免和 呼 吸 道 感 染 病 人 接 触 ， 在 呼 吸 道 传 染病 流 行 期 间 ， 尽 量 避 免 去 人 群 密 集 的 公共 场 所 ； 指 导 病 人 要 根 据 气 候 变 化 ， 及时 增 减 衣 物 ， 避 免 受 凉 感 冒 。 5/24/2021 健 康 指 导心 理 指 导 引 导 病 人 适 应 慢 性 病 并 以 积 极 的 心 态 对 待 疾病 ， 培 养 生 活 兴 趣 ， 如 听 音 乐 、 培 养 养 花 种 草 等 爱 好 ，以 分 散 注 意 力 ， 减 少 孤 独 感 ， 缓 解 焦 虑 、 紧 张 的 精 神状 态 。饮 食 指 导 呼 吸 的 增 加 可 使 热 量 和 蛋 白 质 消 耗 增 多 ，导 致 营 养 不 良 ， 应 制 定 出 高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素的 饮 食 计 划 。 少 食 多 餐 ， 避 免 在 餐 前 和 进 餐 时 过 多 饮水 。 餐 后 避 免 平 卧 ， 有 利 于 消 化 。 腹 胀 的 病 人 应 进 软食 ， 细 嚼 慢 咽 。 避 免 进 食 产 气 食 物 ， 如 汽 水 、 啤 酒 、豆 类 等 ； 避 免 易 引 起 便 秘 的 食 物 ， 如 油 煎 食 物 、 干 果 、坚 果 等 。 5/24/2021 健 康 指 导康 复 锻 炼 使 病 人 理 解 康 复 锻 炼 的 意 义 ，制 定 锻 炼 计 划 ， 选 择 空 气 新 鲜 、 静 的 环境 ， 进 行 步 行 、 慢 跑 等 体 育 锻 炼 。 在 潮湿 、 大 风 、 严 寒 气 候 时 ， 避 免 室 外 活 动 ，合 理 安 排 工 作 和 生 活 。 5/24/2021 健 康 指 导家 庭 氧 疗 护 理 人 员 应 指 导 病 人 和 家 属 做到 以 下 几 点 ： （ 1） 了 解 氧 疗 的 目 的 、 必要 性 和 注 意 事 项 。 （ 2） 注 意 安 全 ： 供 氧装 置 周 围 严 禁 烟 火 ， 防 止 氧 气 燃 烧 爆 炸 。（ 3） 氧 疗 装 置 定 期 更 换 、 清 洁 、 消 毒 。 预 防 戒 烟适 当 的 锻 炼 縮 唇 和 腹 式 呼 吸补 气 固 本 的 中 药 肺 炎 疫 苗 、 流 感 疫 苗 等 总 结早年潇潇洒洒吐烟中年咳咳嗽嗽吐痰老年气喘嘘嘘吐气晚年躺在床上吸氧 谢 谢 大 家 ! 5/24/2021 小 测 试一 、 填 空 题慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 是 _可 逆 和 _发 展 的 _疾 病 。肺 对 有 害 气 体 或 有 害 颗 粒 的 _反 应 。COPD主 要 累 及 _， 但 也 可 以 一 起 肺 胃 各 器 官 的 损 害 。COPD的 流 行 病 学 中 国 约 有 _万 患 者 。COPD的 主 要 原 因 _和 _。AECOPD治 疗 首 先 _， 其 次 _。氧 疗 的 指 证 为 pao2_。长 期 家 庭 氧 疗 的 指 证 为 pao2_， 氧 疗 的 时 间 应 大 于 _。氧 疗 目 标 为 将 pao2提 高 _。COPD的 主 要 症 状 是 _， _， _。 估 算 氧 浓 度 的 公 式 （ %） 为 _， 一 般 吸 入 氧 浓 度 为 _， 应 避 免 吸 入_， 引 起 _。二 、 简 答 题COPD的 护 理 措 施 。