医疗质量医疗安全核心制度

医疗质量医疗安全核心制度一、首诊医师负责制度（一）凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。（二）首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。（三）涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。（四）涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。（五）对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。（六）首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。（七）若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。（八）限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。二、查房制度（一）总要求：1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要时请示主任作必要处理。6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。（二）三级医师查房制度：1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。3.住院医师查房。每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。（三）科主任查房程序：1.查房程序：（1）查房前住院（实习）医师先查所管病床。（2）主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。（3）常规带病历牌查房。（4）外科。首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。2.查房内容：（1）新入院病人：住院（实习）医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范（如规范的体格检查方法等）。高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。（2）已被查过房的病人：住院（实习）医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。（3）查房方法：注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。使用规范语言并注意语言艺术性。（四）查房纪律：查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院（进修）、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。三、分级护理制度第一章总则第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三条本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。第五条医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。第二章分级护理原则第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。第十一条具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。第三章分级护理要点第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。第四章质量管理第十八条医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。第十九条医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。第二十条医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。第二十一条省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。第五章附则第二十二条本指导原则自_年_月_日施行。四、疑难病例讨论制度1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。4.记录要求：（1）记录格式为：讨论时间：年月日主持人：出席人员：患者姓名：性别：年龄：负责住院医师：负责主治医师：讨论目的：明确诊断、提出治疗方案。依次记录发言人姓名、职称、内容（至少三人以上）。总结意见。经讨论明确的主要问题、治疗措施。（2）记录在专门的疑难病例讨论本中。五、死亡病例讨论制度1.凡死亡病例（包括放弃抢救病例）均应进行讨论。2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的，明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。5.记录要求：（1）死亡病例讨论本（原始记录）记录格式：年月日死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师。主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。依次记录发言人姓名、职务、职称（至少三人以上）。死亡病例讨论总结意见、经验、教训。（2）将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。六、危重病人抢救报告制度（一）危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。（二）抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。（三）医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。（四）做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。（五）新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。七、会诊制度（一）院内会诊：1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。3.全院大会诊。由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。（二）院外会诊：1.本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并联系。（1）急诊：通过电话联系，及时请会诊。（2）平诊。于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。3.未经医务科同意，主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。（2）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。（3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）外出会诊：1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊。（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（四）关于会诊的注意事项：1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的_光片等。3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。八、手术分级制度（一）手术分级管理：1.低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年）可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。（二）手术审批：1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。手术分类：1.一类手术。普通常规中、小手术。2.二类手术。中度难度较大的手术。3.三类手术。难度比较大的手术。4.四类手术。重大手术、新开展的手术。九、术前讨论制度1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。3.讨论要求。制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。5.小型和急诊手术作术前小结即可。十、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时。2.执行医嘱时要进行“三查七对”。摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。（三）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（六）放射科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。（七）供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（八）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、脑血流图等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。十一、病历书写规范与管理制度（一）一般要求：1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。2.按规定格式书写。3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方（无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名）。8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以am/pm/n/mn记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版（1cd9）所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。（二）病案完成时间的要求：1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。4.死亡记录于死亡后24小时内完成。（三）具体要求：1.门诊病历（含日志）书写要求。要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。（四）住院病历书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。4.再次入院者应写再次入院病历。5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字，病人一份，另一份留病历存档。十二、交接班制度（一）在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。（二）各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。（三）值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。（四）值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。（五）值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。（六）值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。（七）值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。（八）夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。（九）交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。十三、医疗技术准入制度随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。一、医疗新技术、新业务的认定凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。二、医疗新技术、新业务准入的必备条件1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。三、医疗新技术、新业务分级按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。1、国家级。具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。2、市级。具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。3、院级。在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。五、医疗新技术、新业务项目申请人职责1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况；对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。六、医疗新技术、新业务申报及准入流程1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写医疗新技术、新业务项目申报审批表，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。9、新技术、新业务在临床应用后，医务科应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。定期上交新项目实施情况的书面报告。第二篇：医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量医疗安全核心制度东营市中医医院首诊负责工作制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。查房制度一、三级医师查房制度1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。3、主治医师每周要对本组（病区）病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4、科主任、正（副）主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。二、急诊查房制度1、科（副）主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任3巡视病人，协助处理。3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、_线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。三、护理查房制度1、目的：（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。（2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。（3）通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。（4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。2、适用范围各护理单元。4（1）行政查房1内容：a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。b、查服务态度、规章制度的执行情况。c、查岗位职责落实情况。d、查护理记录。e、查护理操作。f、查病房管理。g、查护理安全隐患。2要求：a、护理部查房。由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。b、科护士长查房。由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。d、做好查房记录。（2）业务查房1内容：a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。b、查基础护理、专科护理落实情况。c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。52要求：a、护理部组织每季全院业务查房一次。b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。c、科、病区护士长参加医生查房每月12次。d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。（3）教学查房：1内容a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。b、检查教学计划、教学目标落实情况。c、指导或示范护理技术操作。2要求a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。（4）夜查房：1内容a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。2要求6a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论（1）有条件的医院应定期（每月1-2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。（2）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。（3）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。81记录内容有无错误或遗漏。2是否按规律顺序排列。3确定出院诊断和治疗结果。4是否存在问题，取得哪些经验教训。（4）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会。凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。4、术前病例讨论会。对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论会。凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病历。6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。会诊制度1、普通会诊。由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。（1）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（2）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。2、急会诊：（1）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅10助检查，在急诊病历上写明会诊目的。（2）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。（3）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（4）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。（5）如会诊后诊断仍不能确定，急诊科（室）应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。（6）如病情需要多个科室会诊，由急诊科（室）向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。（7）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。3、科内会诊。对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。4、院内大会诊。疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、邀请院外专家会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被11邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6、外出会诊（1）外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。（2）医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。（3）夜间或节假日会诊，先口头报告总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。（4）未经同意不得私自外出会诊。7、麻醉会诊。对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话记录、病人或委托人签字。8、输血前会诊。临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过100012毫升，临床医师应向输血科申请会诊，输血科会诊医师（血液科兼）须对需要接受输血的病人在了解其病情特点、一般状况的基础上作出是否需要输血的会诊意见，对确需输血的病人提出输注何种血液成份、血量，并告知输血过程中可能出现的副反应、并发症及注意事项，做好输血前谈话记录、家属签字。9、会诊时应注意的事项（1）会诊科应严格掌握会诊指征。（2）经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。抢救工作制度一、抢救室（科）工作制度（一）目的及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。（二）适用范围急、重危病人的抢救（三）要求（1）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。（2）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。（3）当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。（4）严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。（5）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。（6）各护理单元应备有抢救车.抢救车内抢救物品、器械、药品应按医14院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。（7）做好抢救登记及抢救后的处置工作。二、危重病人抢救制度（1）各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。（2）各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书”、“危重病人通知单”、“危重病人报告单”，并通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。（3）对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。三、重大意外伤害事故抢救制度（1）重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。（2）院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。15（3）医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。（5）院内重大抢救。病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。手术审批分级制度1、手术审批权限1）一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；2）三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批；3）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批；4）夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批；5）开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。2、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科主任本人审查并签字后方可送出。3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长批准。4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。5、实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交待，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意17手术则患者本人或授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同签字，由主治匡师作出处理意见并报科主任、医务部，经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。6、手术分级：1）住院医师和低年资主治医师（三年内）为一、二类手术；2）高年资主治医师为一、二、三类手术；3）副高职以上为一、二、三、四类手术；4）科主任有权根