肺炎喘嗽的中医治疗

肺炎喘嗽诊疗常规肺炎喘嗽 肺炎喘嗽是常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症 状，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。西医适用范围：重症肺炎。病象发热，咳嗽，咯痰，痰白或黄或粘稠或带血，恶寒或寒战，胸痛，气喘，口渴。伴有壮热 颜面潮红、烦躁不安、神昏谵语或四肢厥冷等症。病位 在肺，与心、肝、肾关系密切。因“温邪上受，首先犯肺”；若邪热内陷，即现“逆传心包”； 或邪热羁留不解，深入下焦，则劫灼真阴，下竭肝肾。病类分虚、实两类。以实者居多。病性初病为阳、热、实证，后期则虚实夹杂或以虚为主。病程一般较长。病因病机病机关键：痰、热、毒互结于肺。本病多因失治误治或治之不当或正不胜邪，必邪气深入，病情发展，其传变趋势有二，一 为顺传于肺胃，而气（痰热壅肺）而营而血；一为逆传心包，而心营，而神明（脑）。所谓逆传心包 者，为邪热内炽，上扰神明，神明错乱，而有神昏谵语、舌謇之症。若邪热深盛，邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能固托，终则阴 阳不能维系，形成阴竭阳脱。此外，风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴 欲竭，气阴两伤。诊断依据中医诊断标准：1壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷，意识淡漠。2或伴咳嗽、气急、胸痛等症。3有病情较重，传变快等特点。4休克或需要机械通气治疗。5肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。6痰直接涂片或培养可以找到病原体。7.胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。西医诊断标准：首先需明确肺炎的诊断。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即 广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺 炎。简单地讲，是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。社区获得性肺炎临床诊断依据包括：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 10 X 109 / L或4 X109 / L ,伴或不伴核左移。胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿 瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症 社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min;氧合指数（Pa02/Fi02） 250，多肺叶受 累，意识障碍尿毒症（BUN20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数V4X109 /L）血小 板减少症（血小板计数V100X 109 /L）体温降低（中心体温36C ）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。中医鉴别诊断1肺痿：肺痿是阴虚肺伤的慢性衰弱疾患。主要症状为咳嗽，吐出稠痰白沫，或伴有寒热， 形体消瘦，精神萎靡，心悸气喘，口唇干燥，脉象虚数等症。本病多续发於其它疾病或经误治 之后，津液一再耗损，阴虚内热，肺受熏灼而致。若病久伤气或肺中虚寒而致者，则表现为阳 虚，患者多涎唾，常吐出涎沫而无咳嗽。可伴有眩晕、遗尿等症状。2胸痹：心、肺病变皆可引起胸痛。肺炎胸痛多为持续不解，于咳嗽或深呼吸时出现或加 重，或伴有发热、咯痰等；心病之痛，多有心悸气短史，疼痛常出现于活动、情绪激动后，且 持续时间短，一般在休息或服药数分钟后缓解。3肺痈：肺痈是肺部发生痈疡、咳唾脓血的病症，类於肺脓疡、肺坏疽等疾患。多因风热 病邪阻郁於肺，蕴结而成；或因嗜酒或嗜食煎炸辛热厚味，燥热伤肺所致。病情变化一般分为 三期，表证期：主要表现为恶寒发热、出汗、咳嗽胸痛、脉浮数等症；酿脓期：主要表现为咳 逆胸满、胸痛、时时振寒、脉象滑数等症；溃脓期：主要表现为咳吐脓血腥臭。也可续於其它 疾病。辨证分型（一）痰热壅肺证：主症：但热不寒，或有寒战。 次症：口渴，咳嗽，胸痛，咯痰黄稠或铁锈痰或带血丝，鼻扇气粗，小便黄赤。 苔脉：舌干苔黄，脉洪大或滑数。（二）热闭心包证：主症：高热持续，烦躁不安，时有谵语。 次症：呼吸气急，喉中痰鸣，口唇干焦，渴不欲饮，神志不清，或颈项强直，手足抽动。 苔脉：舌质红绛，或起芒刺，舌苔焦黄，脉弦数或细数。气阴两亏证（三）气阴两虚，痰热未清证：主症：咳嗽，低热，神疲纳呆。次症：自汗出，手足心热。苔脉：舌质红薄，脉细数。四）阳气虚脱证：主症：面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷。 次症：昏厥谵妄，烦躁不安，呼吸气微或气短喘促，不能平卧。 苔脉：舌淡暗，苔薄白，脉微欲绝。治疗方案1 治疗原则本病由风热之邪入里，其传变趋势有二，一为顺传于肺胃，而气 （痰热壅肺）而营而血；一 为逆传心包，而心营，而神明（脑）。“入营犹可透热转气”、“入血尤恐耗血动血，直须凉血散血”。 风为阳，温亦为阳，两阳相劫，必伤阴液。故治疗基本原则为宣肺透邪，顾护阴液。2.辨证施治（一）痰热壅肺证：治法：清热解毒，宣肺化痰。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄10g、杏仁10g、生石膏30g、黄芩15g、知母10g、大贝母10g、冬瓜子15g、生苡 仁30g、芦根30g加减：若有痛者加赤芍、瓜蒌、郁金；痰中带血者加侧柏叶、白茅根；大便秘结者加生 大黄后下；痰阻气急加葶苈子、枇杷叶；痰黄稠者加瓜蒌、知母；热重者加知母、黄芩、青天 葵、瓜蒌；高热、神昏，沾语加安宫牛黄丸。（二）热闭心包证：治法：清心开窍，凉营解毒。方药：方以清营汤加减。水牛角120g、黄连5g、生地15g、连翘15g、玄参10g、天竺黄10g、石菖蒲10g、郁金10g、 丹参 30g。加减：惊厥，抽搐者加钩藤20g、地龙15g、羚羊角3g,并加服紫雪丹；大便秘结，腹硬 满疼痛者，加大黄5g、芒硝10g；呼吸气急，喉间痰壅、辘辘有声者，用鲜竹沥送服猴枣散。（三）气阴两虚，痰热未清证：治法：益气养阴，润肺化痰。方药：竹叶石膏汤加减。竹叶10g、石膏25g、南沙参12g、麦冬10g、玉竹10g、天花粉10g、太子参15g、白术 10g、杏仁10g、桑白皮10g、地骨皮10g、枇杷叶10g。加减：呃逆者加半夏、梗米；舌红而干加鲜石斛。（四）阳气虚脱证：治法：顺阳固脱。方药：参附汤加味。人参15g、炮附子30g。加减：口干唇燥者，加生脉散（人参、麦冬、五味子）。3.其他a. 针灸治疗（1）针灸 刺血法：高热者急刺大椎、十宣放血，神昏加人中、涌泉。 毫针：主穴取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。邪客肺卫配风门、大椎、风池 穴；痰热配少商、曲池、中脘穴；肺热阴伤配太溪、膏肓穴。一般施以捻转泻法，或透天凉手 法，足三里施以捻转补法。每日治疗1 次。用于大叶性肺炎，证属实者。（2）耳穴治疗 取神门、屏间、肺、支气管、三焦、脑等穴以白芥子或王不留行子用胶布固定在上述耳 穴，每日按压34次，每次30分钟左右。 取支气管、肺、神门、下屏间、咽喉、下脚端、平喘等穴,每次选34穴,将绿豆或王不 留行子固定于上述耳穴，每日按压23次，每次2030分钟,3日后更换穴位。 取肝、神门、肺、气管、平喘等穴每次选23穴，用王不留行子固定按压，每日按压23 次,每次1015分钟,3日后换穴按压。b. 中药外敷疗法中药外敷有关穴位，药物可入穴循经，直达病所，起到止咳平喘、温化痰湿，促进啰音消 失、增强免疫等作用。以白芥子、白茯苓、白芨各1份研粉外敷治疗肺部反复感染及迁延不愈，每次约13h, 获效满意。在湿啰音较密集处用“大黄4份，芒硝、大蒜各1份”研粉外敷，每次约152 0 m in,以局部皮肤发红为度，治疗效果显著。c. 中药雾化吸入：针对咳嗽、喘憋症状明显的患者，以中药鲜竹沥、鱼腥草、桔梗、陈皮、 法半夏、全瓜蒌、紫菀等组成祛痰雾化剂，以清热解毒宣肺，理气化痰止咳，对肺寒、肺热均 疗效确定。治疗以中药制剂20ml，每日1-2次雾化吸入。d. 中药灌肠：1.大黄枳实汤： 功效通腑泻热。生大黄、枳实、甘草、山药、寒水石，水煎取汁 200ml， 高位直肠灌注或保留灌肠30min，每24h 一次。体温下降后，应视病情而减少灌肠次数。2清热灌肠汤：功效清热解毒。生石膏、连翘、荆芥、薄荷、芦根、赤芍，水煎取汁200ml, 用法同上。e. 多频率微波治疗仪：此仪器作用于支气管、肺部可增强肺部血液循环，有消炎、脱敏和抑菌作用，能解除支气 管痉挛，改善支气管、肺泡的通气、换气功能，能使血中氧合血红蛋白量及氧分压增高，促进 组织的修复和肺功能改善。6.中成药治疗（1）清气解毒颗粒（院内制剂）：由鸭跖草，忍冬藤，半枝莲，板蓝根，连翘，柴胡，蝉 衣、当归组成。适用于病毒感染性高热，症见高热持续，朝轻暮重，有汗而热不解，或汗出热 减旋又复热，余无其他特殊见症可辨者。功用：透邪泄热，清气解毒。每次1 包，每日3次。（2）复方鲜竹沥口服液：适用于痰热咳嗽者。功用：清热化痰止咳。每次1020m l,每日3 次。（3）羚贝止咳糖浆：适用于痰湿或痰热咳嗽。功用：化痰镇咳。每次1020ml,每日3次。4）双黄连粉针剂：双黄连粉针剂由金银花、黄芩、连翘组成，经研究证实，对多种细菌、 病毒及某些致病真菌有较强抑制、杀灭作用，同时具有增强机体细胞免疫、调节和改变炎症过 程的作用。临床每日用双黄连粉针剂8.4 mg/kg，可促进病情缓解，减轻呼吸道症状及 体征，减慢呼吸频率，缩短退热过程。还可使动脉血氧分压（PaO2）升高，改善阻塞性肺 部病变及促进炎症吸收，从而减轻喘憋。（5）喜炎平注射液：主要成份：穿心莲内酯总酯磺化物。功用：a.、抗病毒对腺病毒III （ADV3）、流感病毒甲I、流感病毒甲II、流感减毒甲III、呼吸道道合胞病毒（RSV）等（体 外试验）有灭活作用;b、抗菌；c、解热消炎；d、镇咳；e、增强机体免疫。用法：肌内注射 （成人一次50lOOmg, 日23次）。静脉滴注（一日250-500mg，加入5%葡萄糖注射液或氯 化钠注射液中滴注）。（ 6）痰热清注射液：主要成分：黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘、辅料为丙二醇。 功用：清热、解毒、化痰。用于风温肺热病属痰热阻肺症。用法：成人一般一次20m 1,重症患 者一次可用40ml,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml,静脉滴注，控制滴 数每分钟不超过 60 滴/次， l 次/日。（7）丹参注射液：丹参注射液内含有丹参酮I、IIA、IIIB、异丹参酮、丹参素等，能清 除氧自由基、稳定生物膜。功用：活血化瘀。通过改善肺微循环障碍，减轻肺泡毛细血管膜的 损伤，从而减轻肺泡及间质水肿。可用于肺炎后期炎症吸收较慢者。出血或凝血功能障碍患者 禁用。用法：丹参注射液30ml溶于5%葡萄糖250ml静滴，每日1次。（ 8）参附注射液：参附注射液由红参、黑附子提取物混合而成。其有效成分为人参皂苷、 乌头类生物碱。能强心升压、改善微循环、增强机体免疫力、提高组织细胞对缺血缺氧的耐受 性，同时还具有良好的清除氧自由基、防止内源性细菌以及内毒素攻击等作用。因此，对休克 的治疗不但有升高血压的作用 ，同时能全面防止休克向多脏器功能障碍综合征发展 ，提高休 克的抢救成功率。用法：肌内注射，一次2-4ml, 日1-2次；静脉滴注：一次20100ml,用 5-10%葡萄糖注射液250500ml稀释后使用。静脉推注：一次5-20ml （用5-10%葡萄糖注射 液 20ml 稀释后使用）。疗效标准临床控制：神情、无意识障碍，体温正常，咳嗽、烦渴，或伴气急、胸痛等临床症状基本消失。查体：血压正常，肺部听诊两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。复查血常规、血气分 析等指标正常，摄片炎性阴影基本吸收。证候疗效95%。显效：神情、无意识障碍，无发热、气急等症状，咳嗽、咳痰明显缓解。查体：肺部听诊两肺呼吸音清或呼吸音增粗，未及明显干湿罗音。复查血常规等指标大致正常，摄片炎 性阴影大部分吸收。证候疗效 70%。有效：体温下降，咳嗽、咯痰、胸痛等临床症状均有好转。查体：血压正常，肺部听诊两肺呼吸音粗，可及少量湿罗音。复查血常规、摄片均较前好转。证候疗效30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候疗效不足 30%。