《对比剂肾病》ppt课件

对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）对比剂肾病（CIN） 内 容 CIAKI的定义 CIAKI的流行病学及危险因素 CIAKI的发病机制 CIAKI的临床证据 CIAKI的预防 CIAKI的定义 对比剂肾病(CIN)-大家熟知的并发症 早在1985年, Moran与Myers就发现在使用了对比剂以后，肾小球滤过率会立刻降低，然后再逐渐地恢复到正常水平，由此便建立起对比剂对肾功能产生影响的概念。 1999年欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)对比剂安全委员会(Contrast Media Safety Committee, CMSC)将对比剂肾病(Contrast Induced Nephropathy, CIN) 定义为： 在缺乏其他病因的情况下，于血管内注射对比剂后3天内出现肾功能受损（血清肌酐较基线值升高超过25%或 44mol/L）的情形。Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW et al (1999) Eur Radiol 9:16021613 CIN（对比剂肾病）nCIAKIn CONTRAST INDUCED n ACUTE KIDNEY INJURY n 对比剂诱导的急性肾损伤 CINNo.3医院获得性肾功不全 Am J Kidney Dis 2002;39:930 936. CIN增加严重心血管事件和终末期肾病 Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:37-43. CIAKI的流行病学和危险因素 CIAKI的流行病学 一般人群CIAKI的发生率约为0.6% - 2.3% 经皮冠脉介入术(PCI)患者CIAKI发生率约为1.5% - 13.0% 静脉注射对比剂后在GFR45ml/min的人群中CIAKI的发生率1%，在GFR 45ml/min的人群中CIAKI的发生率为5-20% 高风险人群CIAKI发生率可高达40% - 50% CIAKI是造成医源性急性肾衰的第3大原因，占医源性急性肾衰的10% R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11S15 Katzberg 243:622-628Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-1281 Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15S20 (2010) 肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因 Wysowski DK, Nourjah P. AJR.2006;186(3): 613 - 615. 死亡原因 发生率 (%) 肾衰或肾病 58过敏性休克和过敏反应 19心肺功能停止 10呼吸衰竭 8卒中和脑缺氧 4 与患者相关的因素 动脉内给药前eGFR低于60 mL/min/1.73m2 静脉内给药前eGFR低于45 mL/min/1.73m2 尤其是在合并以下情况： 糖尿病肾病 脱水 充血性心力衰竭(NYHA分级为3-4级) 及左心室射血分数低下 近期心肌梗死(75岁贫血糖尿病充血性心力衰竭 危险因素 554533 每100 ml 为 14血肌酐浓度1.5mg/dl或 eGFR 40-60 为 220-40 为 4 25%血 清 肌 酐 升 高 100%或 GFR下 降 50%血 清 肌 酐 升 高 200%或 GFR下 降 75%持 续 性 ARF = 肾 功 能 完 全 丧 失 4周终 末 期 肾 病Risk风 险 高 特 异 性 高 敏 感 性Injury损 伤 Failure衰 竭 Loss丧 失ESRD 终 末 期 肾 病临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性 “ 报 告 CIAKI时 缺 少 标 准 的 定 义 。 ” n 在临床试验中所使用的CIAKI的典型定义临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性 ACR, Manual on Contrast Media, Version 7.0, 2010 (acr.org) CIAKI通 常 被 定 义 为 血 清 肌 酐 水 平 出 现 较 基 线 值 的 一 过 性 或 长 期 性 升 高0.5 mg/dl (或 1.0 mg/dl)25% (或 50%)在 1-7天 内(只 有 在 缺 乏 其 他 病 因 的 情 况 下 才 成 立 ， 而 实 际 上 很 少 对 此 进 行 评 估 ) n 血清肌酐水平受许多因素影响 Newhouse et al.AJR 2008 细 胞 外 容 积肌 酐药 物 饮 食 肌 肉 质 量 感 染分 泌 滤 过临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性 n CIAKI的诊断容易因住院（饮食改变等）n 受到寄生杂散效应的影响 Newhouse et al.AJR 2008 常 见 的 CIAKI定 义患者比例(%) 25201510505101520 0 1 2 3 4天 升 高 25%升 高 33%升 高 50%下 降 25%下 降 33%下 降 50% 住 院 患 者 在 未 使 用 对 比 剂 情 况 下 的 血 清 肌 酐 水 平 变 化 曲 线 (n=32,000名 患 者 ) 临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性 n 静脉用药时的CIAKI即便是风险患者n 出现严重不良结局的情况也很罕见 Katzberg, Lambda.Radiol Clin NA 2009 对 比 剂 肾 毒 性 与对 比 剂 静 脉 给 药 应 用 于 肾 功 能 不 全 患 者 CT对 比 剂 增 强 检 查 所 带 来 的 严重 不 良 结 局研 究 对 比 剂 前 瞻 性 设 计 CIAKI定 义 发 生 率 （ %） 透 析 死 亡Tepel等 (2000) LOCM 是 SCr 0.5 mg/dL 9/42 (21) 0/42 0/42Barrett等 (IMPACT， 2006) LOCM 是 SCr 0.5 mg/dL 2/153 (1.3) 0/153 0/153Thomsen等 (ACTIVE, 2007) LOCM 是 SCr 0.5 mg/dL 5/148 (3.4) 0/148 0/148Kuhn等 a (PREDICT, 2008) LOCM 是 SCr 25% 13/248 (5.2) 0/248 0/248Nguyen等 (2008) LOCM 是 SCr 0.5 mg/dL 13/117 (11.1) 0/117 0/117Weisbord等 (2008) LOCM 是 SCr 0.5 mg/dL 13/367 (3.5) 0/367 0/367总 计 55/1,075 (5.1) 0/1,075 0/1,075小 结 肾 功 能 不 全 患 者 使 用 低 渗 对 比 剂 后 CIAKI发 生 率 为 5.1% 肾 功 能 不 全 患 者 对 照 组 的 CIAKI发 生 率 为 5.9% a所 有 患 者 均 患 有 肾 功 能 不 全 及 糖 尿 病CIAKI=对 比 剂 肾 毒 性 ； LOCM=低 渗 对 比 剂 ；RI=肾 功 能 不 全 ； SCr=血 清 肌 酐 水 平 全 部 为 前 瞻 性 研 究 ， 患 者 存 在 肾 功 能 不 全 糖 尿 病 临床证据：CIAKI的定义存在相当大的局限性 NEPHRIC研 究 的 研 究 者 ： Peter Aspelin, M.D., Ph.D.; Pierre Aubry, M.D.; Sven-Gran Fransson, M.D., Ph.D.; Ruth Strasser, M.D., Ph.D.; Roland Willenbrock, M.D.; and Knut Joachim Berg, M.D., Ph.D. 与 使 用 低 渗 非 离 子 型 对 比 剂 相 比 ， 高 风 险 患 者 在 使 用 等 渗 对 比 剂 碘 克 沙 醇 时 发 生 对 比 剂肾 病 的 风 险 明 显 降 低 。由 Amersham Health提 供 资 助n 接受血管造影的高风险患者中的肾毒性 高 级 别 /高 影 响 力 的 发 表 文 献 如 NEPHRIC研 究 所 提 供 的 数 据 长 期 以 来 滋 养 了 这 样 一 种 断 言 渗 透 压是 含 碘 对 比 剂 的 关 键 特 性 ， 因 此 等 渗 对 比 剂 优 于 低 渗 对 比 剂 。 肾 脏 安 全 性 被 看 作 是 含 碘 对 比 剂 的 决 定 性 安 全 话 题 。Aspelin et al.NEJM 2003 “等渗假设”风险患者中CIAKI的临床数据-NEPHRIC研究 结 果 支 持 等 渗 对 比 剂 结 果 保 持 中 立 或 支 持 低 渗 对 比 剂采 用 替 代 终 点 的 多 中 心 随 机 盲 法 对 照 研 究PREDICT (IV， 碘 帕 醇 ) (n=248) (AJR 08)ACTIVE (IV， 碘 美 普 尔 ) (n=148) (InvRad 08)IMPACT (IV， 碘 帕 醇 ) (n=135) (InvRad 07)#采 用 替 代 终 点 的 单 中 心 随 机 盲 法 对 照 研 究Nguyen等 (IV， 碘 普 罗 胺 ) (n=117) (Radiology 08)* Carraro等 (IV， 碘 普 罗 胺 ) (n=64) (EurRad 98)其 他 方 法 学 Uder荟 萃 分 析 (IA/IV 低 渗 对 比 剂 ) (n=1,842) (Radiology 08)Heinrich等 , 荟 萃 分 析 (Radiology 08)From等 , 病 例 匹 配 (IV， 碘 海 醇 ) (n=794) (Acta Radiol 08)* 不 一 致 的 结 果 在 所 定 义 的 对 比 剂 肾 病 定 义 中 仅 有 一 种 具 有 显 著 性 #两 项 有 效 性 研 究 的 汇 总 数 据 （ FDA评 估 ） 风险患者的临床数据低渗对比剂 vs.等渗对比剂：静脉使用 结 果 支 持 等 渗 对 比 剂 结 果 保 持 中 立 或 支 持 低 渗 对 比 剂采 用 替 代 终 点 的 多 中 心 随 机 盲 法 对 照 研 究NEPHRIC (碘 海 醇 ) (n=129) (NEJM 03) DIRECT (碘 普 罗 胺 ) (n=562) (EuroPCR 11)Shin等 (碘 普 罗 胺 ) (n=420) (AmJCard 2011)Laskey等 (碘 帕 醇 ) (n=516) (AHJ 2009)Laskey等 (碘 帕 醇 ) (n=418) (Am Heart J 09)CARE (碘 帕 醇 ) (n=414) (Circ. 07)Chalmers与 Jackson (碘 海 醇 ) (n=102) (BJR 99)ICON (碘 克 酸 ) (n=145) (JACC 09)Juergens等 (碘 普 罗 胺 ) (n=191) (InternMedJ 09)VALOR (碘 佛 醇 ) (n=259) (AHJ 08)CONTRAST (碘 美 普 尔 ) (n=325) (Circ Card Int 2009)采 用 替 代 终 点 的 单 中 心 随 机 盲 法 对 照 研 究 Nie等 (碘 普 罗 胺 ) (n=208) (CathCardInt 08) *RECOVER (n=275) (碘 克 酸 ) (JACC 06) * Juergens等 (碘 普 罗 胺 ) (n=191) (IntMedJ 2009)Feldkamp等 (碘 普 罗 胺 ) (n=221) (ClinNephr 06)* (低 风 险 )Chalmers与 Jackson (碘 海 醇 ) (n=102) (BJR 99)其 他 方 法 学 McCullough* 等 ： GEHC临 床 试 验 数 据 库 (IA/IV, 低 渗 对 比 剂 ) 的 荟 萃分 析 (n=2,727) (JACC 07) Reed等 ： 荟 萃 分 析 (低 渗 对 比 剂 ) (n=1,748) (JACC 09)瑞 典 登 记 研 究 * (碘 克 酸 ， 碘 海 醇 ) (n55,000) (KidInt 06)美 国 登 记 分 析 * (低 渗 对 比 剂 ) (n=58,597) (JInvCar 10)Uder荟 萃 分 析 (IV/IA, 低 渗 对 比 剂 ) (n=1,842) (Radiology 08)Solomon等 ： 汇 总 分 析 (IA/IV, 低 渗 对 比 剂 ) (n=1,365) Kidney Int 05)* 分 析 人 群 包 括 了 属 于 其 他 风 险 类 型 的 人 群 。* 不 一 致 的 结 果 在 所 定 义 的 对 比 剂 肾 病 定 义 中 仅 有 一 种 具 有 显 著 性 风险患者的临床数据低渗对比剂 vs.等渗对比剂：冠脉介入 结 果 支 持 等 渗 对 比 剂 结 果 保 持 中 立 或 支 持 低 渗 对 比 剂多 中 心 、 随 机 、 盲 法 对 照 研 究PREDICT (IV， 碘 帕 醇 ) (n=248) (AJR 08)CARE (IA， 碘 帕 醇 ) (n=414) (Circ. 07)RECOVER (n=275) (IA， 碘 克 酸 ) (JACC 07)COURT (n=815) (IA， 碘 克 酸 ) (Circulation 00)Chen等 ： (IA， 碘 普 罗 胺 ) (n=592) (EuroIntervention 12)单 中 心 、 随 机 、 盲 法 对 照 研 究 CONTRAST (IA， 碘 美 普 尔 ) (n=325) (Abstr ACC 08)RECOVER (n=275) (IA， 碘 克 酸 ) (JACC 07)CONTRAST-AMI (IA， 碘 普 罗 胺 ) (n=475) (Am J Cardiol 12)登 记 研 究 From等 , 病 例 匹 配 (IV， 碘 海 醇 ) (n=794) (Acta Radiol 08)瑞 典 登 记 研 究 (IA， 碘 克 酸 ， 碘 海 醇 ) (n55,000) (KidInt 06) 风险患者的临床数据低渗对比剂 vs.等渗对比剂：临床硬终点 n NEPHRIC研究 (碘克沙醇 vs.碘海醇) 结果 唯 一 一 项 取 得 一 致 结 果 的 研 究 ， 但 研 究 患 者 总 人 数 仅 为 129名 该 研 究 提 出 了 “ 等 渗 假 设 ” ， 但 从 未 得 到 更 大 样 本 量 的 临 床 试 验 的 一 致 证 实2/64 17/650510152025 碘 克 沙 醇 碘 海 醇CIAKI的发生率（%） 对 比 剂 类 型 “等渗假设”风险患者中CIAKI的临床数据-NEPHRIC研究 Aspelin et al。 NEJM 2003 基线不平衡NEPHRIC研究的局限性n 患者的人口统计学与基线特征 I特 征 碘 克 沙 醇 组 (n=64) 碘 海 醇 组 (n=65) 碘 克 沙 醇 组 减 去 碘 海 醇 组 的 差 值 (95% Cl)年 龄 （ 岁 ） 71.1 6.0 70.6 8.6 0.5 (-1.9至 3.2) 性 别 （ 患 者 数 ） 男 性 女 性 4123 3530体 重 (千 克 ) 76.5 12.4 77.2 14.4 -0.7 (-5.3至 4.0)体 重 指 数 26.8 3.4 28.5 5.1 -1.7 (-3.1至 -0.2)糖 尿 病 病 程 （ 年 ） 12.8 9.8 18.0 12.2 -5.2 (-9.5至 1.0)基 线 血 清 肌 酐 浓 度 （ mg/dl） 1.49 0.53 1.60 0.52 -0.11 (-0.29至 0.07)基 线 肌 酐 清 除 率 （ mL/min） 50.1 12.8 47.3 16.6 2.8 (-2.5至 7.7)以 前 含 碘 对 比 剂 的 检 查 数 75 46 接 受 了 冠 脉 造 影 （ 患 者 数 ） 62 64所 确 定 的 病 变 血 管 数 （ 患 者 %） 1 1 1472 2265接 受 了 PTCA（ 患 者 %） 17 25完 成 的 主 动 脉 股 动 脉 血 管 造 影 （ 患 者 数 ） 2 1静 脉 补 液 量 (mL) 977 853 934 596 43 (-183至 316)对 比 剂 用 量 (mL) 163 88 162 82 1 (-27.3至 30.3)对 比 剂 总 剂 量 （ 碘 克 数 ） 52 28 57 29 -5 (-14.4至 5.1) 结果为“中性”的VALOR研究(碘克沙醇 vs. 碘佛醇) CIAKI定 义 ： 升 幅 0.5 mg/dl p = 0.78Rudnick et al.AHJ 2008 34/156 34/1430510152025 碘 克 沙 醇 碘 佛 醇CIAKI的发生率（%） 对 比 剂 类 型 NEPHRIC II研究(碘克沙醇 vs. 碘帕醇) CIAKI定 义 ： 血 清 肌 酐 水 平 的 升 幅 0.5 mg/dl p = 0.14Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009 20/215 11/2030510 碘 克 沙 醇 碘 帕 醇CIAKI的发生率（%） 对 比 剂 类 型 n NEPHRIC II研究(n=526)未能证实NEPHRIC 研究(n=129)的结论（而且显示出了不利于威视派克的趋势） DIRECT研究n 在肾脏风险患者中的至今规模最大、前瞻性、多中心、随机化的对比剂对照研究 NEPHRIC (n=129) NEJM 2003 (碘 海 醇 ) VALOR (n=259) AHJ 2008 (碘 佛 醇 ) CARE (n=414) Circulation 2007 (碘 帕 醇 ) Laskey et al.( NEPHRIC II ) (n=516) AHJ 2009 (碘 帕 醇 ) Shin et al.( RECOVER II ) (n=420) AmJCard 2011 (碘 普 罗 胺 ) DIRECT (n=562) EuroIntervention 2012 (碘 普 罗 胺 ) DIRECT研究至今规模最大、前瞻性对照研究DIRECT研究：碘普罗胺与碘克沙醇在562名接受心导管术的肾功能损害患者中的肾脏耐受性。Yundai Chen, Shunying Hu, Yin Liu, Ru Zhao, Lefeng Wang, Guosheng Fu, Qing He, Xi Su, Yang Zheng, Xiangqian Qi, Huiliang Liu, Jianan Wang, Wei Gao, Mingsheng Wang, Shaowen Liu, Xing Zheng, Ben He, Ping Yang, Shenghua Zhou, Chuanyu Gao, Chunguang Qiu 转 载 自 ： EuroPCR与 欧 洲 经 皮 心 血 管 介 入 学 会 (EAPCI)官 方 期 刊Hu et al.EuroIntervention 2012 DIRECT研究结果 Hu et al.EuroIntervention 2012 1/284 1/27700.51.0 碘 克 沙 醇 碘 普 罗 胺CIAKI的发生率（%） 对 比 剂 类 型CIAKI定 义 ： 增 幅 50%R (风 险 ) RIFLE p = 0.99如 果 严 格 进 行 水 化 ， 则 在 导 管 室 接 受 冠 脉 介 入 诊 疗 的 肾 功 能 损 害 患 者 的 CIAKI发 生 率 低 。 碘 普 罗 胺 与 等 渗 对 比 剂 （ 碘 克 沙 醇 ） 之 间 无 差 异 。 在 冠 脉 造 影 中 对 于 CIAKI， 碘 克 沙 醇 并 无 优 效 性 (患 者 人 数 =1,748名 )。该 荟 萃 分 析 中 并 未 纳 入 Laskey et al.及 Wessely et al.研 究 入 组 的 732名 患 者 ； 如 果 纳 入 将 会 加 强研 究 结 论 为 中 性 的 力 度 。 Reed等已发表的临床试验的荟萃分析接 受 冠 脉 造 影 检 查 的 患 者 的 CIAKI风 险 比 （ RR） 森 林 图 Reed et al.JACC 2009 研 究 名 称 检 查 程 序 低 渗 对 比 剂 年 各 项 研 究 的 统 计 数 据 CIAKI总 发 生 率 风 险 比 与 95%置 信 区 间风 险 比 下 限 上 限 Z-值 p-值 碘 克 沙 醇 组 其 他 组Andersen 冠 脉 碘 克 酸 1993 1.056 0.069 16.251 0.039 0.969 1/36 1/38NEPHRIC 冠 脉 碘 海 醇 2003 0.119 0.029 0.496 -2.924 0.003 2/64 17/65RECOVER 冠 脉 碘 克 酸 2006 0.461 0.234 0.909 -2.236 0.025 11/140 23/135ICON 冠 脉 碘 克 酸 2006 0.695 0.361 1.336 -1.091 0.275 12/71 18/74Feldkamp 冠 脉 碘 普 罗 胺 2006 1.243 0.498 3.103 0.466 0.641 9/105 8/116CARE 冠 脉 碘 帕 醇 2007 1.511 0.669 3.414 0.993 0.321 14/210 9/204VALOR 冠 脉 碘 佛 醇 2008 0.917 0.604 1.392 -0.408 0.683 34/156 34/143 Juergens 冠 脉 碘 普 罗 胺 2008 1.194 0.732 1.950 0.711 0.477 25/91 23/100总 体 0.815 0.550 1.208 -1.017 0.309 I2 = 21.34% 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 支 持 碘 克 沙 醇 支 持 低 渗 对 比 剂 关键性里程碑2011版ACC/AHA指南修订n 对慢性肾病患者的建议 ACC/AHA 指 南 2011 在 接 受 血 管 造 影 的 慢 性 肾 病 患 者 中 ， 首 选 使 用 等 渗 对比 剂 （ 证 据 水 平 : A） 2.患 者 在 使 用 对 比 剂 进 行 心 导 管 术 时 应 预 先 接 受充 分 的 水 化 （ 157, 158） （ 证 据 水 平 : B） 新 推 荐删 除 的 推 荐 原建议的完整修订新的聚焦点n 对慢性肾病患者的建议 在 接 受 血 管 造 影 的 慢 性 肾 病 患 者 中 ， 首 选 使 用 等 渗 对比 剂 （ 证 据 水 平 : A） 2. 患 者 在 使 用 对 比 剂 进 行 心 导 管 术 时 应 预 先 接 受充 分 的 水 化 （ 157, 158） （ 证 据 水 平 : B） 新 推 荐删 除 的 推 荐在 UA/NSTEMI患 者 中 应 估 算 CrCl水 平 ， 通 过 肾 脏清 除 的 药 物 的 剂 量 应 予 以 适 当 的 调 整 （ 证 据 水 平 : B） 1. 在 UA/NSTEMI患 者 中 应 估 算 CrCl水 平 ， 通 过肾 脏 清 除 的 药 物 的 剂 量 应 根 据 具 体 药 物 的 药 代 动力 学 数 据 进 行 调 整 （ 155,156） （ 证 据 水 平 : B）3. 计 算 对 比 剂 用 量 与 CrCl的 比 值 对 于 预 测 对 比 剂在 不 显 著 增 加 对 比 剂 肾 病 风 险 情 况 下 的 最 高 用 量具 有 价 值 （ 159,160） （ 证 据 水 平 : B） 新 推 荐1. 对 轻 度 （ II期 ） 和 中 度 （ III期 ） 慢 性 肾 病 患 者 采取 侵 入 性 策 略 是 合 理 的 （ 155, 156, 161, 162）（ 证 据 水 平 ： B） （ 侵 入 性 策 略 在 进 展 期 慢 性 肾 病 IV期 、 V期 的 UA/NSTEMI患 者 中 的 获 益 /风 险 缺 少充 足 的 数 据 支 持 ） 修 改 后 的 推 荐 （ 改 变措 辞 使 表 达 更 为 清 楚 ） 修 改 后 的 推 荐 （ 将 IIb类 调 整 为 IIa类 ， 证 据水 平 从 C级 调 整 为 B级 ， 并 从 第 3.3章 节移 出 ）Wright RS et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):1920-1959 低渗或等渗？n 最新的国际指南均认为低渗和等渗对比剂的肾脏安全性相当。本共识专家委员会认为低渗和等渗对比剂的肾脏安全性相当，二者均可使用。 2014碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识 CIAKI的预防 水化减少粘滞度 预防CIAKI-水化是关键 “ 对 比 剂 肾 病 的 主 要 预 防 措 施 为 保 证 充 分 水 化 。” (ACR 2010) “ 研 究 表 明 ， 血 管 造 影 和 /或 血 管 成 形 术 前 后 的水 化 是 降 低 对 比 剂 肾 病 风 险 最 为 有 效 的 策 略 。” (ESC 2007) 水 化 可 通 过 静 脉 补 液 或 口 服 补 液 进 行 ， 静 脉 补 液的 效 果 优 于 口 服 补 液 碳 酸 氢 钠 能 提 供 与 生 理 盐 水 相 当 甚 至 更 好 的 预 防作 用 ESUR指南9.0版静脉补液水化择 期 检 查风 险 患 者 考 虑 不 使 用 含 碘 对 比 剂 的 其 他 影 像 学 方 法 与 转 诊 医 生 讨 论 停 用 肾 毒 性 药 物 的 必 要 性 开 始 扩 张 血 容 量 。 一 套 适 用 的 方 案 为 ： 生 理 盐 水 静 脉 补 液 ， 1.0-1.5 mL/kg/h， 对 比 剂 使用 前 后 至 少 各 6小 时 。 另 一 种 方 案 为 ： 碳 酸 氢 钠 溶 液 （ 154 mEq/l于 5%葡 萄 糖 水 溶 液 ） 静 脉 补 液 ， 对 比 剂 使 用 前按 3 mL/kg/h补 液 1小 时 ， 对 比 剂 使 用 后 按 1 mL/kg/h补 液 6小 时 。 口服水化利与弊口 服 水 化 的 优 点 缺 点起 效 迅 速 (2030 分 钟 ) 短 效使 用 方 便 性 价 比 高 节 约 时 间 口服水化如何确定口服补液量？ 健 康 肾 脏 的 排 泄 速 率 可 达 1L/小 时 在 不 愿 喝 水 时 就 不 要 再 补 液 心 功 能 或 肾 功 能 受 损 患 者 适 量 饮 水 透 析 患 者 不 要 饮 水 或 少 量 饮 水 可 通 过 简 单 的 尿 液 颜 色 卡 方 法 评 估 是 否 已 经 饮 用 了 足 够 的 水注 意 ： 药 物 及 维 生 素 补 充 剂 可 能 会 影 响 尿 液 颜 色 ！1-3： 患 者 已 符 合 水 化 要 求4-8： 鼓 励 饮 水12345678 水化是目前公认的唯一可有效预防或减少 CIAKI发生的方法 造影剂用量 Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:346-350.造 影 剂 最 大 接 受 量 = (5 mL 体 重 kg)/sCr mg/dL CIN：大剂量他汀 Circulation.2012;126:3008-3016； J Am Coll Cardiol 2014;63:719 大剂量他汀减少凋亡、增加存活 Circulation.2012;126:3008-3016. n 对合并用药二甲双胍的处置服 用 二 甲 双 胍 的 患 者含 碘 对 比 剂 1) eGFR不 低 于 60 mL/min/1.73 m2 （ CKD 1和 2） 的 患 者 可 继 续 正 常 使 用 二 甲 双 胍2) eGFR在 30-59 mL/min/1.73 m2 (CKD 3)范 围 内 的 患 者a) eGFR不 低 于 45 mL/min/1.73 m2 的 患 者 在 静 脉 内 使 用 对 比 剂 时 可 继 续 正 常 服 用 二 甲 双 胍b) 在 动 脉 内 使 用 对 比 剂 的 患 者 中 ， 以 及 在 静 脉 内 使 用 对 比 剂 且 eGFR在 30至 44 mL/min/1.73m2范 围 内的 患 者 ， 应 在 对 比 剂 使 用 前 48小 时 停 用 二 甲 双 胍 ， 并 且 只 有 在 对 比 剂 使 用 48小 时 后 肾 功 能 未 出 现 恶化 的 情 况 下 才 可 重 新 开 始 使 用 二 甲 双 胍3) eGFR低 于 30 mL/min/1.73 m 2 (CKD 4和 5)或 合 并 有 导 致 肝 功 能 减 退 或 缺 氧 的 患 者 ， 禁 用 二 甲 双 胍 ，且 应 避 免 使 用 含 碘 对 比 剂4) 急 诊 患 者 ： 从 对 比 剂 给 药 开 始 时 起 ， 就 应 停 用 二 甲 双 胍 。 完 成 检 查 后 ， 应 监 测 患 者 是 否 具 有 乳 酸 酸中 毒 的 体 征 。 如 果 与 检 查 前 水 平 相 比 ， 血 清 肌 酐 水 平 /eGFR维 持 不 变 ， 则 二 甲 双 胍 应 在 对 比 剂 使 用 后48小 时 才 可 重 新 用 药 静脉给药时的CIAKI 总 结 CIAKI在一般人群中发生率低，但在风险人群中显著升高 对比剂的粘度和细胞毒性在CIAKI的发病中起着重要的作用 低渗与等渗对比剂的CIAKI发生风险在临床上（严格水化）无显著差异 合理有效的水化是预防CIAKI的关键措施 谢 谢 各 位 ！