2012肺结核ppt课件

2021-5-20 1 呼 吸 系 统 疾 病 肺 结 核(Pulmonary tuberculosis)王 东 波学 时 数 ： 4学 时 2021-5-20 2 讲 授 目 的 和 要 求一 、 掌 握 肺 结 核 的 概 念 、 发 生 与 发 展 过 程 、 与 变态 反 应 和 免 疫 力 的 关 系 、 临 床 表 现 、 实 验 室检 查 、 诊 断 及 鉴 别 诊 断 要 点 、 抗 痨 药 物 的 正确 使 用 、 大 咯 血 的 处 理二 、 熟 悉 肺 结 核 X线 特 点 及 其 与 病 理 变 化 的 关 系 、痰 结 核 菌 的 检 查 方 法 、 抗 结 核 治 疗 原 则 和 方法 、 结 核 菌 素 试 验 、 卡 介 苗 接 种三 、 了 解 肺 结 核 的 预 防 原 则 和 措 施 2021-5-20 3 讲 授 主 要 内 容病 因 和 概 述发 病 机 制病 理 及 分 类临 床 表 现实 验 室 和 其 他 检 查诊 断 要 点鉴 别 诊 断治 疗 2021-5-20 4 概 述 1.结 核 病 是 慢 性 传 染 病 ， 可 侵 及 许 多 脏 器 ， 以 肺 部 受 累形 成 肺 结 核 最 为 常 见 2.结 核 病 是 人 类 疾 病 中 最 古 老 (4000年 )的 传 染 病 之 一 结 核 病 疫 情 全 球 呈 恶 化 趋 势 3.在 全 球 所 有 传 染 性 疾 病 中 ， 结 核 病 已 成 为 成 人 传 染 性疾 病 的 首 要 死 因 4.愈 来 愈 多 的 结 核 菌 有 耐 药 性 5.中 国 三 高 ： 感 染 率 、 患 病 率 、 死 亡 率 2021-5-20 5 何为结核？病因？结 核 病 ： 缓 慢 而 无 情 的 “ 痨 病 ” 结 核 分 支 杆 菌 ： 结 核 病 的 元 凶结 核 分 枝 杆 菌 在 分类 上 属 于 放 线 菌 目 、分 枝 杆 菌 科 、 分 枝杆 菌 属 ， 包 括 人 型 、牛 型 、 非 洲 型 和 鼠型 4类 人 肺 结 核 的 致 病 菌90 以 上 为 人 型 结核 分 枝 杆 菌 。 2021-5-20 6 结 核 分 枝 杆 菌 的 生 物 学 特 性1、 多 形 性 2、 抗 酸 性 3、 生 长 缓 慢 4、 抵 抗 力 强 5、 菌 体 结 构 复 杂 2021-5-20 7 A 快 速 繁 殖 B 细 胞 内 菌半 静 止 （ 酸 性 抑 制 ） C 偶 然 繁 殖 （ 半 静 止 ） D 休 眠 菌 异 烟 肼 、 链 霉 素 、 利 福 平吡 嗪 酰 胺 、 利 福 平利 福 平 、 异 烟 肼结 核 菌 生 长 速 度慢 快病 灶 中 不 同 生 长 速 度 的菌 群 组 成 与 杀 菌 药 物 作 用 示 意 图 2021-5-20 8 结核病的传播一 、 传 播 途 径 呼 吸 道 二 、 传 染 源 三 、 易 感 人 群 四 、 影 响 传 染 性 的 因 素 2021-5-20 9 迟 发 型 ( 型 变 态 反 应 ) 1. 型 是 由 特 异 性 致 敏 效 应 T细 胞 介 导 的 。 此 型 反应 局 部 炎 症 变 化 出 现 缓 慢 ， 接 触 抗 原 24 48h后 才 出 现高 峰 反 应 ， 故 称 迟 发 型 变 态 反 应 2.机 体 初 次 接 触 抗 原 后 ， T细 胞 转 化 为 致 敏 淋 巴 细胞 ， 使 机 体 处 于 过 敏 状 态 。 当 相 同 抗 原 再 次 进 入 时 ，致 敏 T细 胞 识 别 抗 原 ， 出 现 分 化 、 增 殖 ， 并 释 放 出 许 多淋 巴 因 子 ， 吸 引 、 聚 集 并 形 成 以 单 核 细 胞 浸 润 为 主 的炎 症 反 应 ， 甚 至 引 起 组 织 坏 死 结 核 病 的 免 疫 主 要 是 细 胞 免 疫 发 病 机 制 2021-5-20 10（ 36周 后 ） 再 次2至 3天 后 局 部 红 肿 ,溃 烂 ， 播至 全 身 、死 亡初 次 + 10至 14天 后 局 部 红 肿 ，表 浅 溃 烂 ，然 后 愈 合结 痂Koch现 象 ： 机 体 对 结 核 菌 初 感 染 与 再 感 染 不 同 反 应 的 现 象 2021-5-20 11 病 理 改 变 （ 一 ） 基 本 病 理 改 变n 渗 出n 增 殖n 干 酪 样 坏 死 取 决 于 结 核 杆 菌 的 数 量 、 毒 力 、 机 体 抵 抗 力与 对 结 核 杆 菌 的 过 敏 反 应 2021-5-20 12 1 渗 出 性 病 变 病 变 区 肺 组 织 充 血 水 肿 ， 肺 泡 腔 内 有 中性 粒 细 胞 、 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 浸 润 ， 纤 维蛋 白 的 渗 出 ， 并 有 少 量 的 类 上 皮 细 胞 和 多 核巨 细 胞 。 渗 出 性 病 变 小 至 肺 泡 、 腺 泡 、 肺 小 叶 、大 至 肺 段 、 肺 叶 的 结 核 性 肺 炎 2021-5-20 13 2 增 殖 性 病 变 （ 结 核 结 节 )结 节 中 央 ： 郎 罕 斯 巨 细 胞（ Langhans giant cell） 郎 罕 斯 巨 细 胞 ： 体 积 巨 大 ，胞 膜 界 限 不 清 ， 胞 质 呈 嗜 酸性 ， 核 有 几 十 个 之 多 ， 位 于胞 质 之 边 缘 部 2021-5-20 14 外 围 ： 类 上 皮 细 胞 成 层 状 排列 和 包 绕周 围 ： 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 分布 和 覆 盖结 节 直 径 :为 0.1至 数 毫 米 ，可 相 互 融 合肺 结 核 病 （ 结 核 结 节 ） 2021-5-20 15 n组 织 细 胞 肿 胀 、 脂 肪 变 性 、细 胞 核 碎 裂 、 溶 解 、 坏 死n坏 死 组 织 呈 黄 色 ， 似 乳 酪 样的 半 固 体 或 固 体 物 质 ， 故 称干 酪 样 坏 死3.干 酪 样 坏 死 2021-5-20 16 （ 二 ） 病 变 进 展 改 变1.液 化 与 空 洞 形 成2.播 散病 理 改 变 2021-5-20 17 n 干 酪 样 坏 死 病 变 出 现 液 化 ， 经 支 气 管 排 出 后 ，即 形 成 空 洞n 其 内 壁 含 有 大 量 代 谢 活 跃 、 生 长 旺 盛 的 结 核杆 菌 1.液 化 与 空 洞 形 成 2021-5-20 18 n 通 过 淋 巴 管 经 胸 导 管 进 入 血 流 ， 经 右 心 、 肺动 脉 造 成 肺 内 血 行 播 散n 进 入 肺 静 脉 造 成 全 身 性 血 行 播 散n 通 过 支 气 管 播 散 到 其 他 肺 部2.播 散 2021-5-20 19 消 散 ： 渗 出 或 增 殖 灶 可 完 全 消 散 ， 不 留 瘢 痕 ， 或 仅 遗留 少 许 纤 维 条 索 纤 维 化 ： 肺 组 织 破 坏 后 以 纤 维 结 缔 组 织 增 生 形 式 修 复 ，形 成 纤 维 化 灶 钙 化 ： 肺 组 织 坏 死 、 分 解 ， 产 生 酸 类 物 质 ， 干 酪 病 灶失 水 、 干 燥 ， 钙 盐 逐 渐 沉 积 ， 最 终 形 成 钙 化 灶病 理 改 变 （ 三 ） 病 变 愈 合 改 变 2021-5-20 20 结 核 病 分 类I型 原 发 肺 结 核 II型 血 行 播 散 型 肺 结 核 III型 继 发 性 肺 结 核 IV型 结 核 性 胸 膜 炎 V型 肺 外 结 核 2021-5-20 21 I型 .原 发 型 肺 结 核 含 原 发 综 合 征 及 胸 内 淋 巴 结 结 核 原 发 综 合 征 ： 原 发 病 灶 +引 流 淋 巴 管 炎 +肿 大 的 肺 门 淋 巴 结 胸 内 淋 巴 结 结 核n 纵 隔 淋 巴 结 :气 管 旁 、 气 管 前 和 腔 静 脉 后 淋 巴 结 增 大n 肺 门 淋 巴 结 :单 侧 或 双 侧 淋 巴 结 增 大n 纵 隔 和 肺 门 淋 巴 结 均 增 大 n 增 大 的 淋 巴 结 边 缘 光 滑 或 毛 糙 ， 少 有 融 合 现 象 ， 密 度 较均 匀 ， 可 见 钙 化n 增 强 扫 描 呈 环 形 强 化 2021-5-20 22原 发 综 合 征 右 上 肺 边 缘 模 糊 的 片 状 阴 影 ， 淋 巴 管 炎 和 肿 大 的 肺 门 淋 巴结 共 同 构 成 一 哑 铃 形 的 病 灶 2021-5-20 23 II型 .血 行 播 散 型 肺 结 核n 急 性 粟 粒 型 肺 结 核n 亚 急 性 或 慢 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 2021-5-20 24 急 性 粟 粒 型 肺 结 核n 细 小 结 节 影 ， 广 泛 分 布 于 两 肺 的 肺 实 质 内 或 支气 管 血 管 束 旁 、 小 叶 间 隔 旁 、 叶 裂 旁 和 胸 膜 下n 可 融 合 较 大 的 结 节 影n 可 伴 有 小 的 肺 泡 性 渗 出 病 变 2021-5-20 25 双 肺 弥 漫 性 粟 粒 样改 变 ， 呈 毛 玻 璃 样 2021-5-20 26 亚 急 性 或 慢 性 血 行 播 散 型 肺 结 核 新 老 病 灶 重 叠细 小 结 节 影同 时 见 结 节 样 增 生 性 病 灶 或 钙 化 灶也 可 有 渗 出 性 小 病 灶还 可 有 小 的 空 洞 性 病 变 2021-5-20 27 III型 .继 发 型 肺 结 核n 多 位 于 两 肺 上 叶 尖 后 段 或 下 叶 背 段n 包 括 浸 润 性 肺 结 核 ， 空 洞 性 肺 结 核 ， 结 核 球 ，干 酪 样 肺 炎 ， 纤 维 空 洞 性 肺 结 核 等 2021-5-20 28 n 渗 出 性 病 变n 呈 小 斑 片 状 ， 密 度 不 均 ， 边 缘 模 糊 不 清 ， 或为 毛 玻 璃 样 渗 出 ， 周 边 有 小 的 播 散 性 结 节 ，沿 支 气 管 血 管 束 分 布n 局 部 肺 小 叶 间 隔 的 增 厚 、 支 气 管 血 管 束 增 粗和 支 气 管 管 壁 增 厚 浸 润 性 肺 结 核 2021-5-20 29 n 增 生 性 病 变n 病 变 可 为 一 个 或 几 个 ， 密 度 增 高 ， 清 楚n 多 数 与 肺 内 渗 出 性 病 变 、 空 洞 性 病 变 同 时 存 在 2021-5-20 30 浸 润 性 肺 结 核 2021-5-20 31 n 干 酪 样 肺 炎n 大 或 小 的 斑 片 状 阴 影 ， 可 占 据 一 个 肺 大 叶 ，其 内 密 度 不 均 ， 有 多 发 的 虫 蚀 样 空 洞 或 小 的不 规 则 空 洞n 病 变 周 围 、 一 侧 或 两 侧 肺 内 可 见 支 气 管 播 散病 灶 ， 呈 小 结 节 状 或 密 度 不 均 的 斑 片 状 影 像 ，沿 支 气 管 血 管 束 分 布特 殊 类 型 2021-5-20 32 2021-5-20 33 2021-5-20 34 n 结 核 球n 通 常 边 缘 光 滑 ， 或 不 太 光 滑 ， 有 小 的 棘 状 突起n 多 数 密 度 均 匀 ， 中 心 可 见 钙 化n 周 围 可 有 或 无 卫 星 病 灶 2021-5-20 35 右 上 肺 结 核 球 2021-5-20 36 左 上肺 结核 球钙 化 2021-5-20 37 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核n 一 侧 或 二 侧 肺 上 叶 厚 壁 空 洞 影n 周 围 有 大 量 纤 维 条 索n 肺 门 区 血 管 扭 曲 ， 还 可 见 曲 张 型 支 气 管 扩 张n 两 下 肺 有 肺 气 肿 征 象n 或 伴 多 发 散 在 增 殖 、 纤 维 化 灶n 严 重 者 可 见 主 肺 动 脉 、 左 右 肺 动 脉 明 显 扩 张 2021-5-20 38 2021-5-20 39 2021-5-20 40 IV型 结 核 性 胸 膜 炎 胸 腔 内 液 体 持 续 滤 出 和 吸 收 ， 处 于 一 种 动 态 平衡 ， 当 平 衡 因 全 身 或 局 部 病 变 破 坏 ， 使 形 成 过快 或 吸 收 过 缓 ， 则 产 生 胸 腔 积 液敏 感 性 99% 正 确 性 96% 渗 出 液 漏 出 液胸 水 蛋 白 定 量 30g/L 0.5 0.6 胸 水 血 清 (正 常 高 限 )2/3 2021-5-20 41 IV型结 核 性胸 膜 炎 2021-5-20 42 肺 结 核 的 发 生 与 发 展 首次吸入含结核分枝杆菌的微滴原发型肺结核经淋巴血道播散(隐性菌血症)愈合血行播散型肺结核干酪样肺炎结核性胸膜炎 2021-5-20 43 肺 结 核 的 发 生 与 发 展 n 继 发 性 结 核 病 原 因 ： 内 源 性 复 发 ， 外 源 性 重 染n 内 源 性 复 发 :是 指 原 发 性 结 核 感 染 时 期 遗 留 下 来 的 潜 在病 灶 中 的 结 核 分 枝 杆 菌 重 新 活 动 而 发 生 的 结 核 病n 继 发 性 肺 结 核 的 发 病 方 式 有 两 种 ： 1、 发 病 慢 ， 临 床 症 状 少 而 轻 ， 多 发 生 在 肺 尖 或 锁 骨下 ， 痰 涂 片 检 查 阴 性 ， 一 般 预 后 良 好 2、 发 病 快 ， 几 周 前 肺 部 检 查 还 是 正 常 ， 发 现 时 已 出现 广 泛 的 病 变 、 空 洞 和 播 散 ， 痰 涂 片 及 检 查 阳 性 2021-5-20 44 肺 结 核 的 发 生 与 发 展 内源性复发外源性重染 浸 润 型 肺 结 核结核性胸膜炎干酪样肺炎 亚急性血行播散 形成空洞纤维硬结慢性纤维空洞型肺结核 2021-5-20 45肺 结 核 病 自 然 过 程 示 意 图 肺 外 结 核 V型 2021-5-20 46 临 床 表 现（ 一 ） 症 状n 全 身 症 状 有 午 后 低 热 、 盗 汗 、 乏 力 、 消 瘦 、食 欲 不 振 、 月 经 不 调n 呼 吸 系 统 症 状 ： 咳 嗽 咳 痰 、 咯 血 、 胸 痛 、 呼吸 困 难 等n 结 核 血 行 播 散 时 可 有 高 热 （ 二 ） 体 征 取 决 于 病 变 性 质 和 范 围 2021-5-20 47 望触叩听浸 润 性 肺 结 核 2021-5-20 48 望触叩听结 核 性 胸 膜 炎并 胸 腔 积 液 2021-5-20 49 望触叩听干 酪 样 肺 炎 2021-5-20 50 望触叩听继 发 性 肺 结 核所 致 毁 损 肺 2021-5-20 51 （ 一 ） 影 像 学 特 点 ： “ 新 老 ” 并 存 ， 无 特 异 性 方 法 ： 普 通 胸 片 ， 特 殊 体 位 、 断 层 、 支 气 管 造 影 ， CT（ 二 ） 结 核 菌 的 检 查 确 诊 依 据 方 法 ： 痰 涂 、 集 菌 、 培 养 、 接 种 、 聚 合 酶 链实 验 室 和 其 他 检 查 2021-5-20 52 痰 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 是 确 诊 肺 结 核 病 的 主 要 方 法 也 是 制 订 化 疗 方 案和 考 核 治 疗 效 果 的 主 要 依 据 痰 标 本 的 收 集 ： 通 常 初 诊 患 者 要 送 3份 痰 标 本 ， 包 括 清 晨 痰 、 夜间 痰 和 即 时 痰 。 复 诊 患 者 每 次 送 两 份 痰 标 本 2021-5-20 53 n 1.多 在 肺 上 叶 尖 后 段 、 肺 下 叶 背 段 、 后 基 底 段 。n 2.病 变 可 局 限 也 可 多 肺 段 侵 犯 。n 3.x线 胸 片 可 呈 多 形 态 表 现 (即 同 时 呈 现 渗 出 、 增 殖 、纤 维 和 干 酪 样 病 病 变 ),可 伴 有 钙 化 。n 4.易 合 并 空 洞 。n 5.可 伴 有 支 气 管 播 散 灶 。n 6.可 伴 胸 腔 积 液 胸 膜 增 厚 与 粘 连 。n 7.呈 球 形 病 灶 时 (结 核 球 )直 径 多 在 3cm以 内 ， 周 围 可有 卫 星 病 灶 ， 内 侧 端 可 有 引 流 支 气 管 征 。 n 8 病 灶 吸 收 慢 (一 个 月 以 内 变 化 较 小 )。 2021-5-20 54 （ 三 ） 支 气 管 镜 检 查 （ 四 ） 结 核 菌 素 试 验 结 素 的 纯 蛋 白 衍 化 物 (purified protein derivative,PPD) 方 法 ： 左 前 臂 屈 侧 中 上 1/3处 皮 内 注 射 0.1ml(5IU)48 72h 硬 结 直 径 =（ 横 径 +纵 径 ) 2结 果 判 断 ： 硬 结 直 径 5mm 阴 性 ， 5 9mm 弱 阳 性 ， 10 19mm 阳 性 ， 20mm或 水 泡 、 硬 结 、 坏 死 强 阳 性 2021-5-20 55 诊 断 要 点I型 原 发 肺 结 核 II型 血 行 播 散 型 肺 结 核 III型 继 发 性 肺 结 核 IV型 结 核 性 胸 膜 炎 V型 肺 外 结 核（ 一 ） 结 核 病 分 类 2021-5-20 56 肺 结 核 的 诊 断 程 序可 疑 症 状 胸 部 X线 检 查 痰 检 查 确 定 有 无 活 动 性 分 类 （ 传 染 性 ） 治 疗 2021-5-20 57 n 菌 阳 肺 结 核 的 诊 断n 菌 阴 肺 结 核 的 诊 断n 耐 药 结 核 病 的 诊 断 2021年 5月 20日 2021-5-20 58 菌 阴 肺 结 核 的 诊 断n 定 义 ： 菌 阴 肺 结 核 为 三 次 痰 涂 片 及 一 次 培 养 阴 性 的 肺 结 核为 ：1. 典 型 肺 结 核 临 床 症 状 和 胸 部 X线 表 现 2. 抗 结 核 治 疗 有 效3. 临 床 可 排 除 其 它 非 结 核 性 肺 部 病 变 2021-5-20 59 4 PPD(5IU)强 阳 性 ； 血 清 TB-Ab阳 性5 痰 结 核 菌 聚 合 酶 链 反 应 (PCR)+探 针 检 查 呈 阳 性6 肺 外 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变7 BALF检 出 抗 酸 分 支 杆 菌8 支 气 管 或 肺 部 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变具 备 条 件 1-6中 3项 或 7-8中 1项 可 确 诊 2021-5-20 60 【 定 义 】（ 1） 至 少 同 时 耐 异 烟 肼 (IHN)和 利 福 平 (RFP) （ 2） 同 时 耐 受 五 种 主 要 抗 结 核 药 物 H、 R、 Z、 S、 E中 的 三 种 或 三 种 以 上1 耐 多 药 结 核 菌 (MDR-MT, Multidrug Resistant Mycobaterium Tuberculosis) 2021-5-20 61 耐 药 性 概 念 ： 固 体 培 养 基 中 ,INH 1 g/ml,SM 10 g/ml,RFP 50 g/ml,仍 能 生 长 的 结 核 菌 称 该 药 耐 药 菌 天 然 耐 药 继 发 耐 药 2021-5-20 62 n 单 耐 药n 多 耐 药n 耐 多 药n XDR-TB(严 重 耐 多 药 结 核 病 )2007年 WHO警 告 :特 别 是 XDR-TB / MDR-TB 2021-5-20 63指 致 病 菌 为 耐 多 药结 核 菌 的 结 核 病 。全 身 各 脏 器 均 可 累及 ， 一 般 多 见 于 肺脏 2 耐 多 药 结 核 病 (MDR-TB, Multidrug Resistant Tuberculosis )(1992-6) 2021-5-20 64 获 得 性 MDRTB是 指 感 染 敏 感菌 株 的 结 核 病 人 在 抗 结 核 治 疗 中由 于 不 适 当 治 疗 而 出 现 的 耐 药 性 ，治 疗 期 至 少 在 一 个 月 以 上 原 发 性 MDRTB是 指 无 结 核 病 史 ， 未 接 受 过 抗 结 核 治 疗 的 病 人 ， 首 次 感 染 MDRMT而 发 生 的 MDRTB 2021-5-20 65 （ 二 ） 病 变 部 位 及 范 围（ 三 ） 痰 菌 检 查 ： 阳 性 （ +） ， 阴 性 （ ）（ 四 ） 化 疗 史 1、 初 治 ： 未 开 始 治 疗 者 ； 正 在 治 疗 但 未 满 疗 程 者 ；不 规 则 化 疗 未 满 一 月 者 2、 复 治 ： 初 治 失 败 者 ； 规 则 化 疗 后 痰 菌 又 复 阳 者 ；不 规 则 化 疗 超 过 一 月 者 ； 慢 性 排 菌 者 2021-5-20 66 （ 五 ） 并 发 症 可 并 发 脓 气 胸 、 肺 气 肿 、 自 发 性 气 胸 、 支 气 管 扩 张 、继 发 感 染 及 肺 源 性 心 脏 病 （ 六 ） 并 存 病（ 七 ） 手 术 2021-5-20 67继 发 型 肺 结 核 （ 浸 润 性 ） 、 右 中 、 涂 （ -） 、 初 治 18岁 青 年 男 性 患 者 ，因 乏 力 、 盗 汗 半 月就 诊 ， 门 诊 胸 片 提示 右 中 肺 结 核 （ 渗出 性 病 变 为 主 ） ，入 院 后 查 痰 ， 连 续三 次 痰 涂 片 未 找 到结 核 杆 菌 。 既 往 无肺 结 核 病 史 类 型病 变 部 位 及 范 围痰 菌化 疗 史并 发 症并 存 症手 术肺 结 核 诊 断 记 录 方 式 举 例 2021-5-20 68血 行 播 散 型 肺 结 核 （ 急 性 栗 粒 型 ） 、 双 肺 、 涂 （ +） 、 复 治 、肺 不 张 、 糖 尿 病 、 胸 廓 成 形 术 后 35岁 的 中 年 女 性 患 者 ， 因 拔 牙 后 高 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 一 周入 院 ， 既 往 30年 前 因 佝 偻 胸 行 胸 廓 成 型 术 ； 20年 前 有 肺 结核 病 史 ， 规 范 治 疗 一 个 疗 程 至 临 床 痊 愈 ； 有 糖 尿 病 史 5年 ；入 院 后 胸 片 示 双 肺 弥 漫 性 栗 粒 样 结 节 ， 呈 毛 玻 璃 样 改 变 ，右 中 肺 钙 化 灶 并 右 中 肺 不 张 ， 入 院 后 查 痰 ， 连 续 三 次 痰 涂片 均 找 到 结 核 杆 菌类 型 病 变 部 位 及 范 围 痰 菌 化 疗 史 并 发 症 并 存 症 手 术 2021-5-20 69 （ 一 ） 肺 炎 浸 润 型 干 酪 性 肺 炎（ 二 ） 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 （ COPD ）（ 三 ） 支 扩（ 四 ） 肺 癌 中 央 型 与 肺 门 淋 巴 结 结 核 周 围 型 与 结 核 球（ 五 ） 肺 脓 肿 慢 性 纤 维 空 洞 型鉴 别 诊 断 2021-5-20 70 右 上 肺 肺 炎 2021-5-20 71肺 癌 2021-5-20 72肺 结 核 肺 癌 2021-5-20 73右 上 肺 肺 脓 肿 2021-5-20 74支 气 管 扩 张 2021-5-20 75 （ 一 ） 化 疗 (原 则 、 药 物 、 方 案 )1、 化 疗 原 则 早 期 、 联 用 、 适 量 、 规 律 、 全 程2、 化 疗 药 物治 疗 2021-5-20 76 一 线 药 物 a. 异 烟 肼 （ isoniazid H） b. 利 福 平 （ rifampin R） c. 链 霉 素 （ streptomycin S） d. 吡 嗪 酰 胺 （ pyrazinamide Z） e. 乙 胺 丁 醇 （ ethambutol E）抗 结 核 药 物 2021-5-20 77 表 1 常 用 抗 结 核 药 物 成 人 剂 量 和 主 要 不 良 反 应 视 神 经 炎RNA合 成0.75 1.0 E， EMB乙 胺 丁 醇 胃 肠 不 适 ， 肝 功 能 损 害 ，高 尿 酸 血 症 ， 关 节 痛吡 嗪 酸 抑 菌1.5 -2.0Z， PZA吡 嗪 酰 胺 听 力 障 碍 ， 眩 晕 ， 肾 功 能 损害蛋 白 合 成0.75 1.0S， SM链 霉 素 肝 功 能 损 害 ， 过 敏 反 应mRNA合 成0.45 0.6R， RFP利 福 平 周 围 神 经 炎 ， 偶 有 肝 功 能 损害DNA合 成0.3H， INH异 烟 肼 主 要 不 良 反 应制 菌 作 用 机制每 日 剂 量 （ g）缩 写药 名 注 ： 体 重 50kg用 0.45， 50kg用 0.6； S和 Z用 量 亦 按 体 重 调 节 ；老 年 人 每 次 0.75g； 前 2月 25mg/kg； 其 后 减 至 15mg/kg 2021-5-20 78 初 治 涂 阳 方 案 每 日 用 药 方 案 ： 2HRZE/4HR 间 歇 用 药 方 案 ： 2H3R3Z3E3/4H3R3 复 治 涂 阳 方 案 每 日 用 药 方 案 ： 2HRZSE/4 6HRE 间 歇 用 药 方 案 ： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初 治 涂 阴 方 案 每 日 用 药 方 案 ： 2HRZ/4HR 间 歇 用 药 方 案 ： 2H 3R3Z3/4H3R3 统 一 标 准 化 学 治 疗 方 案 2021-5-20 79 考 核 指 标 ： 症 状 ， 痰 菌 ， X线 治 疗 失 败 临 床 治 愈 病 情 判 断 ， 疗 效 考 核 2021-5-20 80 （ 二 ） 其 他 治 疗 对 症 治 疗 糖 皮 质 激 素 在 结 核 病 的 应 用 肺 结 核 的 外 科 手 术 治 疗 2021-5-20 81 对 症 治 疗 （ 咯 血 ）咯 血 （ 窒 息 是 咯 血 致 死 的 主 要 原 因 ） 小 量 每 日 咯 血 量 500ml或 一 次 咯 血 量 lOOml 小 量 咯 血 休 息 、 镇 静 、 止 血 中 等 或 大 量 咯 血 患 侧 卧 位 、 镇 静 、 止 血 （ 垂 体 后 叶 素 高 血 压 、 冠 状动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 、 心 力 衰 竭 患 者 和 孕 妇 ） 2021-5-20 82 糖 皮 质 激 素 在 结 核 病 的 应 用u仅 用 于 结 核 毒 性 症 状 严 重 者在 使 用 有 效 抗 结 核 药 物 的 同 时 ， 加 用 糖 皮 质 激 素 2021-5-20 83 肺 结 核 的 外 科 手 术 治 疗o 合 理 化 疗 后 治 疗 无 效o 多 重 耐 药 的 厚 壁 空 洞 o 大 块 干 酪 灶o 结 核 性 脓 胸 o 支 气 管 胸 膜 瘘 o 大 量 咯 血 o 结 核 球 与 肺 癌 难 以 鉴 别 2021-5-20 84 建 立 健 全 防 治 机 构 ， 管 好 病 人 ， 种 好 卡 介 苗（ bacillus of Calmette and Guerin）DOTS) 是 指 肺 结 核 患 者 在 治 疗 过 程 中 ， 每 次 用药 都 必 须 在 医 务 人 员 的 直 接 监 督 下 进 行 ， 因 故未 用 药 时 必 须 采 取 补 救 措 施 以 保 证 按 医 嘱 规 律用 药 预 防 2021-5-20 85 3月 24日 2021-5-20 86 2021-5-20 87 复 习 思 考 题 肺 结 核 的 常 见 临 床 类 型 是 哪 些 ？ 它 们 各 自 是如 何 形 成 的 ？ 试 述 肺 结 核 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 要 点 。 常 用 的 抗 结 核 药 物 有 哪 些 ？ 合 理 抗 结 核 化 疗 的 原 则 是 什 么 ？ 试 写 出 适 用于 初 治 涂 阳 病 例 的 2种 化 疗 方 案 。 2021-5-20 88