卒中二级预防问题及对策ppt课件

防再发：卒中二级预防问题与对策 卒中危害严重的全球性问题n 卒中死亡率地理分布 Kim AS, et al. Circulation, 2011; 124(3):314-323. n 卒中疾病负担地理分布卒中危害严重的全球性问题 DALYs :disability-adjusted life-year，伤残调整寿命年 Kim AS, et al. Circulation, 2011; 124(3):314-323. 卒中患者复发风险不容忽视 Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24% Rochester研究中5年复发危险是29% 卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5% 卒中后第1月最危险，占5年危险的30% DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶 TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30% 卒中患者复发风险长期存在：长期任务 Keerthi M. Mohan, et al. Stroke, 2011:42:1489-1494. 5年累积复发率26.40%1年累积复发率11.14%30天累积复发率3.07%10年累积复发率39.20% 卒中复发风险比较与 一 般 人 群 相 比 ， 风 险 升 高 （ %）心 肌 梗 死 脑 卒 中5 7 倍 3 4倍2 3 倍 9 倍4倍 (只 包 括 致命 性 MI及 其 它 CHD死 亡 ) 2 3倍脑 卒 中心 肌 梗 死四 肢 的 动 脉疾 病 Rossouw JE et al. N Eng J Med 1990; 323: 11121119 Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339 Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863 Criqui MH et al. N Eng J Med. 1992; 326: 381386 WHO-MONICA: 复发性脑卒中国际间比较 我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. 中华流行病学杂志, 2003, 24: 236-239. 27% 27%中国脑卒中复发率最高 控 制 高 血 压 治 疗 高 脂 血 症 治 疗 心 脏 病 控 制 血 糖 戒 烟 限 酒 控 制 体 重 体 育 锻 炼 卒中二级预防要点三大基石(SAS)抗血小板(Antiplatelet)他汀（Statins） 降压 (Antihypertension) 三个理念分层长期 依从指南 二级预防分层管理 复发危险分层 分层用药 分层策略风 险 评 估 分 层 合 适 的 预防 措 施 DAgostino. Stroke, 1994;25:40-3。Rothwell. Lancet, 2005;366:29-36。 Diener. Exp Opin Pharmacother, 2005;6(5):755-764.Kernan. 2000;31:456-62. Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3)487-93. Primary Secondary preventionPrognostic Score Framingham ABCD (ABCD2) Essen SPI-II Hankey et al LiLACPrediction given 10 years 7 days 2 years 2 years 10 years 10 yearsModel type Score Score Score Score Cox regression model Cox regression modelInclusion asymptomatic TIA IS or TIA IS or TIA TIA, free of stroke TIA, minor ischemic strokeHigh-risk 17 4 2 7 Items Age Diabetes Systolic RR Antihypertents Smoking Cardiac disease atrial fibrillation left ventricular hypertrophy Age 60 Hypertension Hemiaparesis Aphasia Duration of symptoms 10min Duration of symptoms 1h Diabetes (ABCD2) Age 60 /75 Diabetes Arteria Hypertension Prior MI Other cardiovascular disease PAD Smoking prior IS / TIA Age70 Diabetes Hypertension Prior stroke Coronary heart disease Cardiac failure Stroke index event(vs. TIA) Age Male sex Prior TIA Carotid and vertebrobasilar TIAs Peripheral arterial disease Left ventricular hypertrophy Index event stroke versus TIA TIA brain (versus amaurosis fugax) Age Male sex Diabetes Peripheral arterial disease Index event stroke versus TIA Paresis Dysarthria 卒中危险分层工具 前瞻性比较研究:优先推荐简单易算的Essen4种评分预测卒中复发的ROC曲线 第一次前瞻性研究，对来自10家德国卒中中心2381例卒中/TIA患者评价4种评分的预测价值，随访1年 结果显示4种评分均具有有效的预测价值,并优先推荐简单易算的Essen评分 Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3)487-93. 14Essen3分的高危患者年卒中复发率显著高于Essen6的 卒 中 极 高 危 患 者 比 例 较 低 (仅 96位 患 者 ， 占 1.4%)， 未 纳 入卒 中 高 危 ： 动 脉 粥 样 硬 化 性 卒 中 以 及 既 往 有 脑 梗 死 病 史 、 冠 心 病 、 糖 尿 病 或 周 围 血 管 病 易 损 斑 块 或 动 脉 -动 脉 栓 塞 121086420 0 1 2 3 4 5 6 ESSEN波 立 维 75mg阿 司 匹 林 325mg卒中事件率 /年(%) 二级预防的药物使用 降压 抗血小板 他汀：明显使用不足 房颤的抗凝 Goldstein et al. Neurology. 2007 SPARCL卒中亚型分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险所 有 卒 中/TIA患 者 大 血 管 组 TIA组 小 血 管 组 不 明 原 因16 30 29 25 23 出 血 性 组HR:0.70(0.49,1.02) HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) HR: 3.24(1.01-10.4) n 各亚型（非心源性）缺血性卒中患者的再发卒中风险的变化 基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群2006卒中二级预防指南 2008年更新指南 伴高胆固醇的卒中/TIA者，如共病CHD或为动脉粥样硬化病因者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II) 强化降脂立即启动 标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危 LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危 2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40% 卒中患者停止他汀治疗的原因分析 Stroke.2010;41:967-974. 未坚持处方患者拒绝用药无适应症/未诊断为血脂异常 二级预防的药物使用 降压 抗血小板 他汀 房颤的抗凝：使用非常不足 房 颤 显 著 增 加 卒 中 复 发 的 危 险 卒 中 事 件 后 的 第 1 年 内 , AF患 者的 卒 中 复 发 率 为 6 .9 % ， 而 非 房颤 者 为 4 .7 % 两 组 间 卒 中 累 积 复 发 率 在 初 次 卒 中 事 件 2 个 月 后 即 出 现 区 别 ，且 逐 渐 拉 大-AF与 非 房 颤 患 者 卒 中 复 发 率 比 较1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003意 大 利 的 基 于 人 群 的 研 究 1aAF患 者 未 接 受 抗 凝 治 疗 伴 房 颤无 房 颤卒 中 后 （ 月 ）累计再发概率（%） P 0.001 房 颤 患 者 的 卒 中 风 险 分 级 Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008 CHADS2计 分 指 导 抗 凝Congestive heart failure (1 point)Hypertension (1 point)Age 75 yrs (1 point)Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point) 计 分 药 物 选 择 （ 记 分 ） （ 建 议 ） 0 阿 司 匹 林 （ I/A） 1 阿 司 匹 林 或 华 法 林 （ IIa/B） 2 华 法 林 （ I/A）v 适 应 于 任 何 房 颤 类 型 （ 阵 发 性 / 持 续 性 / 持 久 性 ）v 抗 凝 药 物 个 体 化 ， 评 估 其 发 生 脑 卒 中 和 出 血 的 风 险 和 风 险 效 益 比v 除 非 有 禁 忌 症 ， 计 分 2分 及 其 以 上 者 ， 应 长 期 口 服 华 法 林 抗 凝 药 物 （ INR2-3） v 年 龄 超 过 75岁 、 出 血 危 险 增 加 但 又 没 有 明 显 禁 忌 症 者 ， 可 CHADS2 评 分 系 统 房 颤 患 者 卒 中 预 防 策 略CHADS2评 分 风 险 分 层 预 防 策 略2 高 危 口 服 抗 凝 药 物1 中 危 阿 司 匹 林 （ 75100mg,qd) 或 口服 抗 凝 药 物0 低 危 无 需 治 疗在 常 规 监 测 INR的 情 况 下 ， 中 高 危 房 颤 患 者 长 期 使 用 华 法 林 的 疗 效 已 经经 过 多 个 临 床 试 验 证 实 ， 要 优 于 安 慰 剂 ， 阿 司 匹 林 ， 阿 司 匹 林 +氯 吡 格 雷 。 临 床 上 华 法 林 使 用 严 重 不 足 ！ 因 急 性 缺 血 性 卒 中 入 院 的 房 颤 患 者入 院 前 抗 栓 药 物 治 疗 情 况（ 高 风 险 患 者 ， n=597) 因 急 性 缺 血 性 卒 中 入 院 且 有 卒 中 史 的房 颤 患 者 入 院 前 抗 栓 药 物 治 疗 情 况(极 高 风 险 患 者 ， n=323)华 法 林 使 用 率 低 ， INR达 标 率 低Stroke 2009; 40:235-240. Hylek EM, et al. Ann Intern Med. 1994;120:897-902.Hylek EM, et al. N Engl J Med. 1996;335:540-546. INROddsRatio 0 5 6 81 2 3 4 75 15101 Ischemic StrokeICHTherapeuticWindowWarfarin Has a Narrow Therapeutic WindowRelationship Between Clinical Events and INR Intensity in Patients with Atrial Fibrillation 华 法 林 的 使 用 局 限 性与 多 种 食 物 、 药 物 存 在 相 互 作 用个 体 差 异 大 ， 药 理 作 用 不 可 预 测需 定 期 监 测 INR以 及 时 调 整 用 药 剂 量 Hu et al, 2008 中 国 数 据 ： 住 院 华 法 林 使 用 患 者 INR监 测-仅 18 的 患 者 INR在 治 疗 范 围 内 (中 国 数 据 )华 法 林 在 治 疗 范 围 内 的 患 者 仅 18% 引 自 2011年 8月 欧 洲 心 脏 病 大 会 房 颤 领 域 REGISTRY的 结 果 发 布 CHADS2 2者 给 予 口 服 抗 凝 药既 往 有 房 颤 病 史 的 患 者 ， CHADS2 2者 给 予 OAC*P 0.005 vs. 北 美 * * * 对 新 型 口 服 抗 凝 药 物 的 期 许新 的 抗 凝 药 应 该 具 有 以 下 特 点 :抗 凝 治 疗 效 果 应 不 劣 于 华 法 林出 血 并 发 症 不 多 于 或 少 于 华 法 林具 有 良 好 的 安 全 性服 用 方 法 简 单较 少 的 药 物 与 药 物 、 药 物 与 食 物 之 间 的 相 互 作 用不 需 频 繁 监 测 新 型 口 服 抗 凝 药 研 究 名 称直 接 凝 血 酶 抑 制 剂达 比 加 群 RE-LY1-3直 接 Xa因 子 抑 制 剂利 伐 沙 班 ROCKET-AF4阿 哌 沙 班 ARISTOTLE5依 度 沙 班 ENGAGE AF TIMI 48 61. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT0 0 7 8 1 3 9 1 新 型 口 服 抗 凝 药 物 VS. 华 法林（ 房 颤 卒 中 预 防 领 域 ）RELY、 ROCKET AF 和 ARISTOTLE研 究 均 已 完 成 房 颤 是 卒 中 的 独 立 危 险 因 素 房 颤 导 致 的 卒 中 致 死 性 、 致 残 性 更 高 口 服 抗 凝 药 物 是 房 颤 卒 中 预 防 最 有 效 的 手 段 由 于 VKA局 限 性 使 得 中 国 房 颤 抗 凝 严 重 不 足 ， 华 法 林 使 用率 10 新 型 口 服 抗 凝 药 物 的 出 现 将 给 房 颤 卒 中 预 防 带 来 新 的 希 望 但 由 于 价 格 原 因 ， 发 展 中 国 家 多 数 患 者 能 长 期 使 用 的 仍 将是 华 法 林 筛 选 出 栓 塞 高 风 险 且 出 血 低 风 险 的 患 者 对 于 有 效 和 安 全 使用 抗 凝 剂 尤 为 重 要 二级预防药物使用的问题与对策 降压： 达标率低 抗血小板：长期依从性问题 他汀： 使用非常不足 房颤抗凝：使用非常不足对策：各级重视、加强教育 遵循指南，长期坚持 THANKS