黑色素瘤整理版课件

恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤周琦周琦 主要内容主要内容1黑色素瘤病因、临床表现黑色素瘤病因、临床表现234治疗与随访治疗与随访诊治流程诊治流程分期分期黑色素瘤（黑色素瘤（melanomamelanoma）黑色素瘤黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于30岁以上成年人，发生于皮肤、粘膜和内脏器官。黑色素瘤的预后多数较差。期、期、期、期的5年生存率分别为94，44，38，4.6。黑色素瘤近年来已成为所有恶黑色素瘤近年来已成为所有恶性肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤，性肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤，年增长率约为年增长率约为3 35 5。病因：病因：目前唯一有证据的就是与过度接受紫外线照射相关，目前唯一有证据的就是与过度接受紫外线照射相关，UVBUVB诱导基诱导基因突变，因突变，UVAUVA抑制免疫系统加速进展。但亚洲和非洲地区病灶多位于足跟、抑制免疫系统加速进展。但亚洲和非洲地区病灶多位于足跟、手掌、指趾、甲下等接触紫外线少的地方，病因仍不明确。手掌、指趾、甲下等接触紫外线少的地方，病因仍不明确。病理分型病理分型浅表扩散型浅表扩散型 结节型结节型 恶性雀斑样恶性雀斑样快速增长的色素结节，可以出血或快速增长的色素结节，可以出血或形成溃疡，日光照射有关，多来源形成溃疡，日光照射有关，多来源于痣，于痣，60岁老年人及男性多见，岁老年人及男性多见，恶性度高。恶性度高。肢端雀斑样肢端雀斑样占占10通常见于中老年人面部，可被误认为老通常见于中老年人面部，可被误认为老年斑或灼伤斑。年斑或灼伤斑。预后较好，受日晒处皮肤，通常由痣或皮肤色素斑预后较好，受日晒处皮肤，通常由痣或皮肤色素斑发展而来，好发于背部与女性下肢。白种人以此型发展而来，好发于背部与女性下肢。白种人以此型最多见。最多见。黄种人和黑种人此型最多见。好发于手掌、足跟、黄种人和黑种人此型最多见。好发于手掌、足跟、指趾、甲床和黏膜（鼻咽、口腔、女性生殖道等）指趾、甲床和黏膜（鼻咽、口腔、女性生殖道等），发病隐匿，易被忽视。，发病隐匿，易被忽视。病理分型病理分型（1）表浅）表浅扩散型散型（2）结节型）结节型为四型中恶性度最高的一型病理分型病理分型（4）肢端雀斑）肢端雀斑样主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展（3）恶性性雀斑样雀斑样占10%15%，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于6070岁，女性多见。少见类型：上皮型、促纤维增生型、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大黑色素痣恶性黑色素瘤等。因生物学特征、临床组织学特征及基因突变不同，对病因、预后、治疗的影响不同，近年来国际上提出新分法：肢端型、粘膜型、慢性日光损伤型、非慢性日光损伤型（包括原发灶不明型）。临床表现临床表现 1.不对称性不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。2.边缘边缘(border)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。3.颜色颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。4.直径直径(diameter)：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫米。5.隆起（隆起（Elevation）或发展（）或发展（Evolving）：）：早期稍隆起，几周或几月内显著变化趋势。良恶性黑色素瘤良恶性黑色素瘤影像学检查影像学检查1、区域淋巴结B超（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）2、胸部CT3、腹部CT/MRI4、视症状行全身骨扫描5、头颅CT/MRI6、对于原发于腹部皮肤、下肢或会阴部的，要注意盆腔CT/MRI，了解髂血管旁淋巴结情况7、经济情况好可行PET-CT，尤其是原发灶不明者实验室检查实验室检查1.LDH提示预后，越高则预后越差，有报道LDH/=1/mm2的预后比有丝分裂为0/mm2者更差。卫星灶：指在原发病灶周围直径2cm,内发生的转移结节。名词解释名词解释名词解释名词解释Clark分级：分级：一种评估黑色素瘤预后的方法，该方法是病理学家Clark设计的，按照解剖层次测量黑色素瘤侵润皮肤的深度。Clark分级按照侵润的程度分为五级：级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层Clark分级提供了一个恶性黑色素瘤侵润皮肤程度的分级系统，可以评价外科手术后患者的5年生存率。然而今天更广泛应用的是另一个分级系统：Breslow厚度分级。但是NCCN采用的仍然是Clark分级。诊治流程注意事项诊治流程注意事项1.对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，切除活检一般建议完整切除，不主张穿刺活检或局部切除，如病灶面积过大或已有远处转移需要确诊的，可以行局部切除；2.病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度和是否溃疡，其余指标在有条件的单位尽量提供。3.危险因素包括：厚度0.75mm，有丝分裂率1/mm2，脉管浸润，Clark分级区域淋巴结：指原发病灶发生转移后累及的首站或二级淋巴结，一般认为下肢（包括足）的区域淋巴结为同侧腹股沟区域，上肢的区域淋巴结为同侧腋窝淋巴结。移行转移：指原发病灶（周围直径2cm以外）与区域淋巴结之间，通过淋巴管转移的皮肤、皮下或软组织转移结节。Cloquet淋巴结（克洛凯股管淋巴结）：指位于腹股沟深淋巴结区的最靠近心端的淋巴结，正好位于腹股沟韧带之下的股管内，下肢黑色素瘤的首站转移的淋巴结一般为股浅淋巴结，股深淋巴结是淋巴结转移的第2站。黑色素瘤可通过Cloquet淋巴结进一步转移至盆腔淋巴结，尤其是髂外淋巴结。名词解释名词解释病理分期病理分期根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况，一般将患根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况，一般将患者分为者分为4类：类：a期期低危低危，5年生存率年生存率95%左右；左右；b-a期期中危中危，5年生存率年生存率80%左右；左右；b-a期期高危高危，5年生存率年生存率50%左右；左右；b-期期极高危极高危，5年生存率年生存率10%左右。左右。对于低、中、高危辅助治疗已达成广泛共识，极高危者还存对于低、中、高危辅助治疗已达成广泛共识，极高危者还存在争议。在争议。名词解释名词解释干扰素干扰素中国干扰素剂量推荐：1.可沿用国外的-2b干扰素的标准剂量（2000wIU/m2d1-54w,1000wIU/m2TIW48w）治疗1年；对于BC期和转移淋巴结3个的极高危肢端黑色素瘤患者也可选择（1500 wiu/m2d1-54w,900wIU TIW48w）；对于BA期高危肢端患者也可使用1月方案（1500 wIU/m2d1-54w）不良反应：全身症状（乏力、发热、肌肉关节疼痛、食欲缺乏等），血象下降、肝功能损伤和精神神经症状（多数为抑郁，多为女性）。临床上因患者副反应明显，有学者提出“爬坡式”增量法，目前未达成共识放疗放疗一般认为黑色素瘤对放疗不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。包括骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发和头颈部黑色素瘤（特别是鼻腔）。晚期出现脑转移几率高，尸检中发现脑转移率超过50%，应首选立体定向放疗（刀）和手术，全脑放疗效果不佳，剂量通常为30Gy/10F/2w。刀治疗多用于1-3个病灶，一般不超过5个，5个以上使用全脑放疗联合立体定向放疗个体化靶向治疗个体化靶向治疗1.Ipilimumab：1类，2011年3月35日美国FDA批准了靶向免疫治疗药物Ipilimumab用于治疗晚期黑色素瘤，这是近30年来首个被证明能延长黑色素瘤患者生存的药物，也是近10余年来唯一一个获得FDA批准用于用于治疗晚期黑色素瘤的药物。Ipilimumab是一种抗CTLA4单克隆抗体，CTLA4是一种在T细胞表面表达的抑制性受体。Ipilimumab能阻断 CTLA4与B7的结合，使免疫抑制去除。推荐用量：3mg/kg，90分钟内滴注完毕，每3周重复，连续4个周期。但在中国还未上市个体化靶向治疗个体化靶向治疗2.VemurafenibVemurafenib：是BRAFV600抑制剂，欧美白种人中BRAFV600突变约占50，中国黑色素瘤中BRAFV600突变约占26，故也将Vemurafenib作为BRAFV600突变患者的1类推荐3.伊马替尼伊马替尼：是KIT抑制剂，作为KIT基因突变或扩增的晚期黑色素瘤患者类推荐化疗化疗 一线治疗推荐达卡巴嗪DTIC单药、替莫唑胺TMZ单药或DTIC/TMZ为主的联合治疗（如联合顺铂或福莫斯汀），二线治疗一般推荐紫杉醇联合卡铂方案。长期以来达卡巴嗪作为晚期黑色素瘤内科治疗的金标准，目前其他化疗药物总生存上均未超越DTIC。替莫唑胺和福莫斯汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防的作用，在NCCN推荐均可作为转移性黑色素瘤一线治疗用药。随访随访查体，根据临床每年1次，对于可疑色素痣可定期拍照对照查体，每312月一次，对于可疑色素痣可定期拍照对照第13年每36月1次，以后2年每612月1次，以后根据临床1年1次第1年每3月1次，第2年每6月1次，以后2年每612月1次，以后根据临床1年1次 随访中需要教会患者如何针对皮肤和淋巴结进行正确的自查。影响预后的因素：女性预后好于男性；四肢躯干头颈部预后逐渐变差；LDH等。未来研究方向及热点未来研究方向及热点晚期恶性黑色素瘤仍提倡参加临床试验，尤其是基因检测后靶向治疗等个体化治疗。黏膜恶性黑色素瘤在有色人种中发病占多数，预后往往较皮肤黑色素瘤差，目前无明确的分期方法、有效的辅助治疗方案。头颈部黑色素瘤的手术及放疗仍在摸索，且不同部位分期制定标准亦不明确。因不良反应的耐受程度不同，干扰素在中国人中使用的剂量仍在探索。谢谢谢谢！此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！