教学课件第二十四章抗心绞痛药

第二十四章第二十四章 抗心绞痛药抗心绞痛药一、概述一、概述1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠冠A A供血不足供血不足，引起，引起血血氧供需失衡氧供需失衡心肌急剧的、暂时的缺血心肌急剧的、暂时的缺血缺氧缺氧代谢产物蓄积代谢产物蓄积发作性胸痛发作性胸痛。2.2.典型心绞痛特点：典型心绞痛特点：（1）突然发作的胸痛，可放射至左）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（肩；（2）疼痛）疼痛性质性质为缩窄性，窒息为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（）常有一定的诱因；（4）历时）历时1-5min；（；（5）休息或含用硝酸甘油）休息或含用硝酸甘油片后，片后，1-3min缓解。缓解。3.3.分型：分型：可分为可分为3 3种。种。(1)(1)稳定型心绞痛（劳累性心绞痛）稳定型心绞痛（劳累性心绞痛）：多：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。激烈运动、情绪激动）。（2）不稳定型心绞痛：）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。或猝死。发病与冠发病与冠A粥样硬化斑块改变，粥样硬化斑块改变，冠冠A张力增加和血栓形成有关。张力增加和血栓形成有关。可逐渐可逐渐恢复为稳定型。恢复为稳定型。(3)(3)变异型心绞痛变异型心绞痛：由冠状动脉痉挛所：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。属于自发性心绞痛。或休息时发作。属于自发性心绞痛。4.4.影响心肌耗氧的因素：影响心肌耗氧的因素：(1)(1)心心率率和和收收缩缩力力：心心率率，心心力力 ，耗耗氧增加。氧增加。(2)(2)心心室室壁壁肌肌张张力力：影影响响最最大大。与与心心室室容容积积和和室室腔腔内内压压力力成成正正比比，张张力力越越高高耗耗氧氧越越大。大。(3)(3)射射血血时时间间：是是每每搏搏射射血血时时间间与与心心率率的的乘乘积积，射射血血时时室室壁壁张张力力最最高高，射射血血时时间间越久，耗氧越多。越久，耗氧越多。血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗是心绞痛治疗的药理基础。的药理基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)(1)舒张冠舒张冠A A或促进侧枝循环形成而增加供血。或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)(2)舒舒张张动动静静脉脉，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，降降低低室室壁壁张力。张力。(3)(3)减慢心率和减弱收缩力。减慢心率和减弱收缩力。(4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。5.5.药物分类：药物分类：（1 1）硝酸酯类：硝酸甘油）硝酸酯类：硝酸甘油（2）受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平）钙拮抗药：硝苯地平二、常见抗心绞痛的药物二、常见抗心绞痛的药物（一）（一）硝酸酯类硝酸酯类药物：药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，快慢和维持时间不同，其中以其中以硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。最为常用。体内过程体内过程 口服首关消除大。舌下含服口服首关消除大。舌下含服易经口腔易经口腔粘膜迅速吸收，维持粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。酸结合，从尿排出。1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积心室容积 心室壁心室壁张力张力；扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷 心心脏射血充分，心室残留血量脏射血充分，心室残留血量 左室内压下降左室内压下降 心室壁张力心室壁张力；扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷心脏做功和心室射血时间心脏做功和心室射血时间。【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要与硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关其舒张血管作用有关 。2.2.增加缺血区心肌的供血增加缺血区心肌的供血 增加心内膜下层的血液供应。一方面选增加心内膜下层的血液供应。一方面选择性扩张心外膜较大的输送血管；另一方面通择性扩张心外膜较大的输送血管；另一方面通过过降低左心室舒张末期压力，减轻了室内压对降低左心室舒张末期压力，减轻了室内压对心内膜下层血管的压迫，利于血液从心外膜流心内膜下层血管的压迫，利于血液从心外膜流向心内膜下层缺血区向心内膜下层缺血区。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。的血液供应。3保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释硝酸酯类释放放NO，促进内源性，促进内源性PGI2、降钙素基因、降钙素基因相关肽（相关肽（CGRP）等物质释放，这些物）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。质对心肌细胞具有保护作用。4.4.抗抗血血栓栓形形成成:NONO还还能能抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和黏黏附附，具具有有抗抗血血栓栓形形成成的的作作用用，有利于有利于ASAS引起的心绞痛的治疗。引起的心绞痛的治疗。1.防治各型心绞痛防治各型心绞痛预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，首选硝酸控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，首选硝酸甘油。甘油。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。为口服给药。【临床应用临床应用】2.急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期应用可缩小心早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。室容积，缩小梗塞面积。3.3.急、慢性心功能不全：急、慢性心功能不全：急性左心衰急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。硝酸异山需与强心苷合用。硝酸异山梨酯的缓释剂可用于心肌梗死后心衰梨酯的缓释剂可用于心肌梗死后心衰的长期治疗。的长期治疗。不良反应不良反应1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作加重心绞痛发作（剂量大反射性（剂量大反射性心率心率）3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4.连续用药连续用药23周可周可产生耐受性，产生耐受性，与生成与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（过程中巯基耗竭有关。（与与-SH结合生成亚硝结合生成亚硝基硫醇后生成基硫醇后生成NO）。停药。停药12周后可消失。周后可消失。优点：优点：缩小心室容积缩小心室容积心室壁肌张力心室壁肌张力缺缺点：点：反射性心率反射性心率，合用普萘洛尔可避免。，合用普萘洛尔可避免。注意事项注意事项1、不宜口服、不宜口服2、青光眼及颅内压升高者禁用。、青光眼及颅内压升高者禁用。3、不宜长期连续应用，应采用小剂量、不宜长期连续应用，应采用小剂量、间歇给药法。间歇给药法。无论采用何种给药途径，无论采用何种给药途径，每天的停药时间必须在每天的停药时间必须在8小时以上。小时以上。4、应逐渐减量停药。、应逐渐减量停药。药物：药物：普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）、美托洛美托洛尔尔、阿替洛尔等、阿替洛尔等（二）（二）受体阻断药受体阻断药【药理作用药理作用】心心绞绞痛痛时时，交交感感神神经经活活性性增增强强，心心力力，心率，心率，耗氧量，耗氧量，心肌缺血缺氧。，心肌缺血缺氧。1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断心肌阻断心肌1R 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量；2.2.改善心肌代谢：改善心肌代谢：减少心肌对游离减少心肌对游离脂肪酸（脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量）摄取，使心肌耗氧量降低。降低。3.改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：因用药后使心因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动；阻滞血管流动；阻滞1 1R R，使心率减慢，舒，使心率减慢，舒张期延长，冠脉灌注时间延长，有利于张期延长，冠脉灌注时间延长，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。血液从心外膜流向心内膜缺血区。4.促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。优点：优点：减慢心率减慢心率 缺点：缺点：心室容积增大心室容积增大硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普普萘萘洛洛尔尔可可纠纠正正硝硝酸酸甘甘油油反反射射性性引引起起的心率加快；的心率加快；硝硝酸酸甘甘油油可可纠纠正正普普萘萘洛洛尔尔引引起起的的心心室室容积增大；容积增大；临床应用临床应用 1.稳稳定定型型和和不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛，对对伴伴高高血血压压及及心心律律失失常常者者更更适适用用。对对心心梗梗能能缩缩小梗死范围，小梗死范围，但抑制心力，应慎用。但抑制心力，应慎用。2.不不适适用用于于变变异异型型心心绞绞痛痛，因因冠冠A-R阻断，易致冠阻断，易致冠A收缩。收缩。不良反应及注意事项不良反应及注意事项 注注意意对对心心血血管管方方面面的的抑抑制制作作用用。本本药药个个体体差差异异大大，宜宜从从小小剂剂量量开开始始，不不宜宜突突然然停停药药。心心动动过过缓缓、严严重重心心功功能能不不全全、低低血血压压、血血脂脂异异常常、房房室室传传导导阻阻滞滞和和支支气管哮喘者禁用。气管哮喘者禁用。（三）钙通道阻滞药（三）钙通道阻滞药药物：药物：维拉帕米、硝苯地平、维拉帕米、硝苯地平、地地尔尔硫卓硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 心肌心肌CaCa2+2+心收缩力心收缩力；血管平滑肌血管平滑肌CaCa2+2+血管扩张血管扩张心负荷心负荷。2.增加缺血区心肌的血液供应增加缺血区心肌的血液供应 冠脉冠脉CaCa2+2+冠脉扩张冠脉扩张冠脉流量冠脉流量缺血区供血缺血区供血、供氧、供氧。3.3.保护缺血的心肌细胞：保护缺血的心肌细胞：阻滞阻滞Ca2+内内流而减轻流而减轻“钙超载钙超载”.”.4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 临床用途临床用途 用于各型心绞痛，硝苯地平对变用于各型心绞痛，硝苯地平对变异型心绞痛最有效（首选）、维拉异型心绞痛最有效（首选）、维拉帕米对稳定型心绞痛有效，地尔硫帕米对稳定型心绞痛有效，地尔硫卓对各型心绞痛都有效。卓对各型心绞痛都有效。临床上钙拮抗药与临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。者最为适宜。原因是：原因是：1.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。