护理安全警示教育培训PPT

护理安全警示教育 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” 著名内科专家、医学教育家张孝骞 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 护 理 不 良 事 件 ： 因 护 士 责 任 心 不 强 、不 执 行 操 作 规 程 、 不 执 行 核 心 制 度 ，给 病 人 未 造 成 伤 害 、 造 成 轻 微 伤 害 、造 成 严 重 伤 害 ， 引 发 或 未 引 发 投 诉纠 纷 的 事 件 。 事 件 1：一 患 者 做 B超 检 查 显 示 有 尿 ， 但 患者 自 述 排 不 出 ， 于 早 晨 7点 行 导 尿术 。 晨 会 8点 护 士 交 班 说 ： 患 者 行导 尿 术 后 无 尿 液 排 出 。 交 班 后 到患 者 床 前 查 看 ， 发 现 尿 管 和 尿 袋内 无 尿 液 。 检 查 后 发 现 导 尿 管 的管 道 堵 头 未 拔 ， 拔 出 后 ， 尿 液 顺利 排 出 。 分 析 原 因 ：1、 护 士 未 按 操 作 规 程 进 行 操 作 。2、 操 作 结 束 后 ， 未 有 尿 液 排 出 ， 应查 找 原 因 。3、 患 者 1小 时 没 有 尿 液 排 出 ， 应 该报 告 医 生 ， 及 时 处 理 ， 应 考 虑 患 者病 情 异 常 。 事 件 2： 患 者 常 规 输 液 ， 液 体 未 滴 完 ， 护 士 拔了 针 （ 情 况 一 患 者 未 挂 输 液 卡 ， 情 况二 患 者 悬 挂 输 液 卡 ） ， 发 现 还 有 液 体后 给 患 者 解 释 ， 并 重 新 进 行 输 液 。 分 析 原 因 ：1、 护 士 未 做 好 三 查 七 对 。2、 护 士 未 执 行 操 作 流 程 。 输 液 流 程 ： 医 生 下 长 期 医 嘱 主 班 护 士转 抄 到 治 疗 本 上 并 与 治 疗 班 护 士 查 对 医嘱 护 士 抄 写 巡 视 卡 和 输 液 贴 治 疗班 护 士 查 对 姓 名 、 药 物 ， 配 制 药 液 责任 护 士 再 次 查 对 姓 名 、 床 号 ， 进 行 输 液操 作 ， 在 巡 视 卡 上 签 名 ， 注 明 时 间 护士 更 换 液 体 ， 每 瓶 要 签 名 注 明 时 间 液体 滴 完 ， 查 看 巡 视 卡 ， 拔 针 。 事 件 3：一 位 甲 状 腺 术 后 的 病 人 ， 感 觉 憋闷 ， 医 生 吩 咐 护 士 带 其 去 走 廊 活动 ， 次 日 清 晨 ， 病 人 窒 息 死 于 床上 。 护 士 承 担 所 有 的 责 任 。 分 析 原 因 :1、 护 士 首 先 执 行 了 口 头 的错 误 的 医 嘱 。2、 未 及 时 巡 视 病 房 。 事件4：一老年男性，职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。 事件5：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。 提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。 保护自己是最重要的。 事件6：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。 教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。 事件7：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。 防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！” 经验是：忙时，有劳家属代观察！ 事件8：非计划性拔管案例分析l 案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。 事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析 患 者 ， 女 性 ， 72岁 ， 因 慢 性 肾 功 能 不 全 入 院 治 疗 ， 在 住院 过 程 中 发 生 左 心 衰 ， 给 予 紧 急 抢 救 ， 抢 救 过 程 中 静 脉输 液 部 位 发 生 渗 漏 ， 由 于 患 者 皮 肤 干 燥 ， 弹 性 性 差 ， 拔针 揭 胶 布 时 将 皮 肤 撕 破 1厘 米 乘 2厘 米 伤 口 。l 专家意见及点评： 这 是 一 起 由 护 士 操 作 引 起 的 直 接 护 理 风 险 ， 在 护 理 过 程中 要 保 护 患 者 不 发 生 损 伤 ， 揭 取 胶 布 时 如 果 胶 布 与 皮 肤粘 贴 太 紧 ， 不 应 该 强 行 揭 取 ， 可 用 生 理 盐 水 浸 湿 胶 布 后轻 揭 ， 防 止 皮 肤 受 损 。 老 年 患 者 抵 抗 力 低 下 ， 皮 肤 受 伤后 难 以 愈 合 。 1、 2010年 6月 29日 上 午 ， 常 州 一 家 医 院 一 名 护 士 在 给病 人 挂 盐 水 时 ， 误 将 打 入 食 道 的 营 养 液 当 成 了 盐 水 输 入了 病 人 的 静 脉 ， 虽 经 医 院 积 极 救 治 ， 但 病 人 还 是 不 治 而亡 。 护 士 未 做 好 三 查 七 对 。2、 有 一 位 无 名 高 热 病 人 ， 极 度 衰 竭 ， “ 恶 液 质 ” 状 态 。一 日 ， 病 人 烦 躁 ， 进 修 医 生 医 嘱 ： 冬 眠 灵 一 支 肌 肉 注 射 。一 位 老 一 点 的 护 士 值 班 。 护 士 说 ： 医 生 ， 请 你 写 上 剂 量 。医 生 急 眼 了 ： 让 你 打 一 支 就 打 一 支 ， 你 是 医 生 还 是 我 是医 生 ！ ！ ！ 护 士 拿 了 一 支 50mg的 冬 眠 灵 给 病 人 肌 肉 注射 。 结 果 病 人 血 压 下 降 ， 再 也 没 升 上 来 。 3、 一 位 护 士 ， 把 止 血 带 扎 在 一 个 女 孩 右 手 腕 上 准 备 静点 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ， 再 也 没 回 来 。 女孩 的 妈 妈 顺 便 放 下 了 女 孩 的 袖 子 。 过 了 一 会 儿 ， 另 外 一位 护 士 发 现 女 孩 的 静 点 没 扎 上 ， 负 责 任 的 为 女 孩 扎 上 了静 点 。 输 液 结 束 ， 女 孩 和 妈 妈 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ， 一个 小 孩 跑 来 找 女 孩 的 妈 妈 ， 说 ： 为 什 么 女 孩 的 手 是 黑 紫的 呀 ？ 妈 妈 急 忙 一 看 ： 止 血 带 还 在 女 孩 的 手 腕 上 扎 着 呢 。从 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。4、 医 院 停 电 后 ， 护 士 把 婴 儿 放 在 暖 气 片 上 ， 后 来 电 后婴 儿 被 烤 死 。 原 因 是 护 士 交 班 内 容 不 全 不 细 。 5、 一 病 人 请 假 到 时 间 了 未 归 ， 护 士 没 有 及 时 催 返 ，病 人 意 外 死 亡 。 原 因 是 护 士 没 有 及 时 告 知 家 属 ， 没有 采 取 任 何 措 施 。l6、 M玉 和 N玉 二 位 患 者 同 名 不 同 姓 。 护 士 将 M玉 的电 脑 治 疗 单 误 打 成 N玉 ， 并 将 治 疗 单 贴 在 N玉 输 液 患者 的 输 液 瓶 上 ， 正 准 备 给 N玉 配 药 时 因 其 他 患 者 呼叫 拔 针 而 离 开 。 某 实 习 生 未 严 格 查 对 ， 按 照 错 误 的治 疗 单 加 药 后 ， 将 M玉 的 药 输 给 了 N玉 。 约 10分 钟 左右 患 者 发 现 药 物 不 对 ， 护 士 立 即 拔 针 ， 患 者 无 反 应 。 （ M玉 用 药 为 阿 奇 霉 素 ， N玉 用 药 为 林 可 霉 素 ， 患者 无 不 良 反 应 。 ） 7、 有 一 位 年 轻 帅 气 的 男 性 糖 尿 病 病 人 ， 饥 饿 难 忍 ， 很 难控 制 饮 食 ， 也 就 很 难 控 制 病 情 ， 本 人 很 痛 苦 。 一 天 他和 一 位 护 士 交 流 ： 医 生 ， 求 你 治 好 我 的 病 吧 。 护 士 说 ：糖 尿 病 在 世 界 上 都 治 不 了 ， 我 有 啥 法 。 病 人 说 ： 那 我就 得 饿 着 吗 ， 护 士 说 ， 那 可 不 ， 吃 多 了 就 不 行 ！ ！ ！那 时 是 80年 代 中 期 ， 还 没 有 整 体 护 理 和 健 康 教 育 的 说法 。 结 果 ， 病 人 自 杀 了 。8、 2009.05北 京 海 淀 区 一 20岁 青 年 从 移 植 舱 内 走 出 自 杀 。医 院 给 予 赔 偿 ， 理 由 是 护 士 未 及 时 发 现 心 理 变 化 ， 给予 指 导 ， 从 移 植 舱 内 出 走 未 及 时 发 现 。 9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。 引 发 护 理 不 良 事 件 的 四 个 基 本 要 素护 理 不 良 事 件 沟 通 不 到 位责 任 心 不 强 不 遵 守 规 章 制 度违 反 操 作 规 程技 术 水 平 低 从中应该吸取的经验和教训 护理安全管理制度1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2.严格执行查对制度。3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、听似、类似的药品，有警示标识。5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 护理安全管理制度6.消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7. 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。8. 工作场所及病区内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、 电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。9. 制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理 预案。10.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并上报护理部。 海 恩 法 则 ： 是 德 国 飞 机 涡 轮 机 的 发 明 者 德国 人 帕 布 斯 海 恩 提 出 一 个 在 航 空 界 关 于 飞行 安 全 的 法 则 。 海 恩 法 则 指 出 : 每 一 起 严重 事 故 的 背 后 ， 必 然 有 29次 轻 微 事 故 和300起 未 遂 先 兆 以 及 1000起 事 故 隐 患 。 海 恩 法 则 强 调 两 点 ： 一 是 事 故 的 发 生 是 量的 积 累 的 结 果 ； 二 是 再 好 的 技 术 ， 再 完 美的 规 章 ， 在 实 际 操 作 层 面 ， 也 无 法 取 代 人自 身 的 素 质 和 责 任 心 。 根 本 问 题 分 析 法 ：问 题 ： 发 生 了 什 么 事 ？原 因 ： 事 情 为 什 么 会 这 样 发 生 ？ 多 问 几 个 为 什 么 。措 施 ： 如 何 可 预 防 再 次 发 生 类 似 事 件 ?输 液 事 件 ： 液 体 未 滴 完 拔 了 针 ， 为 什 么 不 知 道 还有 液 体 ， 没 找 到 ， 为 什 么 按 照 操 作 规 程 该 有 巡 视卡 ， 如 果 没 有 为 什 么 ？ 如 果 有 ， 为 什 么 还 拔 错 ？ 是 护 士 不 想 写 还 是 不 知 道 要 写 ？ 我 们 有 流 程 吗 ？ 护士 都 会 吗 ？ 结 果 是 我 们 修 订 完 善 我 们 的 流 程 ， 并 且人 人 都 会 ， 都 按 规 范 的 去 做 。 护 理 工 作 环 环 相 扣 ！护 理 安 全 人 人 有 责 ！工 作 中 留 心 每 一 件 事 ，认 真 对 待 每 一 项 工 作 ；你 就 会 胜 任 护 理 工 作 ，避 免 不 良 事 件 的 发 生 。 小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！ 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 。 谢谢聆听