骨缺血坏死影像诊断.ppt

福 建 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 影 像 科李 秀 梅骨 缺 血 坏 死 的 影 像 诊 断 概 念发 生 于 骨 骺 或 软 骨 下 骨 的 坏 死 称 骨 缺 血 性 坏 死 。 好 发 于 股 骨 头 、 舟 状 骨 、 月 状骨 、 肱 骨 头 、 距 骨 。发 生 于 干 骺 端 或 骨 干 的 坏 死 则 称 为 骨 梗 死 。 多 数 作 者 认 为 骨 骼 局 部 血 供 缺 乏 是 导 致 骨 坏 死 的 直 接原 因 。 形 成 血 供 缺 乏 的 发 病 机 理 或 直 接 起 因 主 要 有 三 种 情 况 : 血 管 壁 的 完 整 性 受 损 (外 伤 、 脉 管 炎 等 ); 骨 内 血 管 壁 受 压 (由 于 骨 髓 的 容 积 或 /和 压 力 增 加 ); 骨 内 血 管 内 阻 闭 (血 栓 、 栓 子 、 巨 分 子 蛋 白 淤 滞 )。 以 上 三 种 情 况 最 后 均 使 骨 内 微 循 环 停 滞 ， 继 而 发 生 水 肿 ，后 者 致 骨 髓 压 力 (BM P)上 升 ， BMP上 升 更 增 加 了 血 流 的 阻 力 ，特 别 是 静 脉 回 流 障 碍 ， 致 缺 血 更 为 严 重 ， 形 成 “ 恶 性 循 环 ” 。 在 此 种 恶 性 循 环 影 响 下 ， 骨 骼 的 形 态 改 变 最 早 发 生 于负 重 部 位 的 软 骨 下 骨 ， 在 压 力 下 致 密 变 硬 ， 再 压 迫 其 下 方较 松 的 骨 ， 逐 步 依 次 坏 死 和 塌 陷 。 股 骨 头 血 供 ： a、 髂 外 侧 动 脉 b、 圆 韧 带 动 脉 c、 上 干 骺 动 脉 d、 下 干 骺 动 脉股 骨 头 供 血 血 管 特 点 1、 血 管 少 而 弱 ， 不 易 形 成 侧 枝 循 环 ， 易 发 生 损 伤 2、 血 管 长 而 远 ， 容 易 受 到 损 害 而 导 致 供 血 障 碍 3、 其 静 脉 系 统 也 相 对 薄 弱 而 狭 长 ， 血 流 容 易 瘀 滞 4、 旋 股 内 侧 动 脉 分 支 角 度 大 ， 易 受 血 流 冲 击 ， 引 起 血 管 内 膜 损 伤 正 常 的 股 骨 头 膨 大 呈 球 形 ， 表 面 光 滑 ， 股 骨 头 稍 下方 有 一 浅 凹 ， 即 股 骨 头 凹 ， 为 股 骨 头韧 带 的 附 着 部 ， 除 股 骨 头 凹 外 ， 均 覆盖 有 一 层 光 滑 的 关 节 软 骨 。 股 骨 头 骨小 梁 的 排 列 有 一 定 方 向 。 抗 压 力 骨 小梁 和 抗 张 力 骨 小 梁 交 叉 成 60度 。 病 因股 骨 头 缺 血 坏 死 病 因 很 多 ， 分 为 创 伤 性 和 非 创 伤 性 两 大 类 。创 伤 性 主 要 见 于 骨 颈 骨 折 和 髋 关 节 脱 位 ；非 创 伤 性 常 见 的 病 因 有 ： 激 素 、 酗 酒 、 自 身 免 疫 性 疾 病 、 凝血 病 、 放 疗 、 高 压 损 伤 、 怀 孕 、 HIV感 染 等 ， 而 长 期 服 用 激素 及 酗 酒 被 认 为 是 股 骨 头 缺 血 坏 死 的 主 要 原 因 。此 外 ， 有 相 当 部 分 患 者 找 不 到 明 确 原 因 ， 称 为 特 发 性 股 骨 头坏 死 患 者 。 病 理当 血 供 受 损 (包 括 动 脉 血 供 中 断 、 静 脉 窦 淤 滞 )， 骨 髓 生 血 细 胞 死 亡 ， 脂 肪 细 胞增 大 并 融 合 成 片 ， 引 起 骨 髓 内 水 肿 并 出 现 散 在 性 出 血 。 约 在 血 供 中 断 72小 时 ，修 复 和 坏 死 同 时 进 行 。早 期 的 修 复 为 炎 症 反 应 ， 骨 髓 充 血 、 出 血 灶 被 吞 噬 细 胞 慢 慢 清 除 ， 纤 维 肉 芽组 织 长 入 ， 方 向 是 从 股 骨 颈 向 股 骨 头 ， 血 管 逐 渐 长 入 。 此 时 骨 小 梁 内 骨 细 胞死 亡 ， 骨 陷 窝 空 虚 ， 由 于 负 重 等 原 因 ， 部 分 骨 小 梁 碎 裂 。 但 随 着 血 管 肉 芽 组织 长 入 ， 在 坏 死 骨 小 梁 周 围 的 成 骨 细 胞 活 化 ， 成 骨 开 始 ， 此 为 沉 积 性 修 复 ，使 骨 小 梁 增 粗 ， 影 像 上 表 现 为 点 状 或 片 状 硬 化 。根 据 研 究 ， 不 仅 是 股 骨 头 ， 包 括 全 身 诸 多 骨 如 肱 骨 头 、 月 骨 、舟 状 骨 等 处 骨 坏 死 时 ， 其 病 理 改 变 是 相 同 的 。 激 素 及 酒 精 性 骨 坏 死 血 管 长 入 能 力 有 限 ， Jones认 为 约 为 10-15mm， 而 此 时增 生 的 纤 维 组 织 生 长 速 度 超 过 血 管 ， 因 而 形 成 纤 维 组 织 硬 化 带 ， 此 又 进 一 步阻 碍 血 管 向 股 骨 头 近 端 特 别 是 软 骨 下 骨 长 入 ， 血 管 在 硬 化 带 下 扭 曲 成 团 ， 而遗 留 下 软 骨 下 骨 区 坏 死 骨 不 能 修 复 而 产 生 微 骨 折 ， 此 时 影 像 上 出 现 的 新 月 征 。 由 于 静 脉 淤 滞 ， 多 数 患 者 会 出 现 关 节 滑 膜 炎 和 关 节 积 液 。 此 为 关 节 早 期 疼 痛的 原 因 。 凡 是 关 节 疼 痛 较 重 者 ， 关 节 内 均 有 较 多 的 积 液 (3060mL)， 且 有 增生 肥 厚 的 滑 膜 。 由 于 修 复 能 力 、 坏 死 面 积 、 潜 在 疾 病 等 多 因 素 的 不 同 ， 其 病 理 结 局 也 不 同 。有 的 股 骨 头 很 快 出 现 严 重 塌 陷 且 软 骨 面 完 全 剥 离 ， 有 的 仅 部 分 塌 陷 ， 有 的 坏死 面 积 小 且 以 硬 化 为 主 (修 复 好 )的 可 不 出 现 塌 陷 。 临 床 症 状 股 骨 头 坏 死 患 者 疼 痛 主 要 发 生 在 股 骨 沟 或 大 腿 前 部 ，早 期 多 单 侧 发 病 ， 约 2年 内 双 侧 发 病 ， 早 期 是 运 动 后 疼 痛 ，进 一 步 发 展 休 息 时 患 者 也 有 疼 痛 ， 最 后 ， 需 要 镇 痛 药 来 缓解 。 临 床 表 现 为 下 肢 活 动 受 限 ， 髋 部 感 觉 不 适 或 髋 部 疼 痛 ，一 般 疼 痛 症 状 夜 间 比 较 明 显 ， 并 有 逐 渐 加 重 趋 势 ， 走 路 有不 同 程 度 的 跛 行 。 股 骨 头 缺 血 坏 死 是 股 骨 颈 骨 折 最 常 见 的并 发 症 。 IIIIII期Ficat分 期 分 期 与 病 理 对 照 X线 影 像 表 现0期 、 I期 显 示 正 常 ， 中 晚 期 平 片 示 骨 小 梁 结 构 稀 疏 或 正 常 ，斑 片 状 骨 质 硬 化 区 或 囊 状 透 亮 区 ， 股 骨 头 变 形 、 边 缘 塌 陷 、关 节 间 隙 变 窄 ， 髋 臼 骨 质 增 生 ， 髋 关 节 半 脱 位 。 女 性 ， 15岁 ， SLE1年 ，右 髋 痛 15天 男 性 ， 22岁 ， 再 障（ 右 侧 Ficat II期 ， 左 侧 Ficat III期 ） 女 性 ， 60岁 ， 双 髋 痛 27年（ 双 侧 Ficat IV期 ） 女 性 ， 23岁 ， 系 统 性 红 斑 狼 疮 20072013 期 骨 小 梁 星 芒 结 构 增 粗 、 扭 曲 变 形 及出 现 斑 片 状 高 密 度 硬 化 或 （ 和 ） 骨质 疏 松 。 CT病 变 影 像 分 期 期 股 骨 头 骨 小 梁 星 芒 状 结 构 消 失 ， 出现 斑 片 状 骨 硬 化 及 囊 状 透 亮 区 。 期 在 期 基 础 上 出 现 “ 新 月 征 ” 及 轻度 骨 碎 裂 和 关 节 面 微 陷 。 女 性 ， 36岁 ， 系 统 性 红 斑 狼 疮 ， 右 髋 痛 3个 月III期 ， 须 采 用 创伤 手 术 治 疗 ， 如关 节 置 换 术 和 关节 融 合 术 期 明 显 骨 碎 裂 及 关 节 面 塌 陷 致 股 骨 头失 去 完 整 性 。髋 臼 缘 增 生 及 关 节 间 隙 变 窄 。 MRI表 现 骨 缺 血 性 坏 死 发 生 于 骨 骺 或 软 骨 下 骨 ， 早 期 临 床 症 状 明显 而 平 片 多 为 阴 性 ， CT可 发 现 骨 小 梁 变 化 ， MRI的 STIR和脂 肪 抑 制 T2WI可 显 示 骨 髓 水 肿 即 表 现 为 高 信 号 改 变 ， 出 现 双线 征 （ 在 T2WI此 低 信 号 带 靠 近 坏 死 侧 有 一 对 应 高 信 号 带 ， 为病 灶 修 复 过 程 中 的 增 生 肉 芽 组 织 和 软 骨 化 生 组 织 ， 此 即 双 线征 ， 是 早 期 股 骨 头 缺 血 坏 死 的 特 征 性 MRl表 现 ） 、 病 变 进 展出 现 新 月 形 坏 死 区 、 股 骨 头 塌 陷 ， 关 节 间 隙 变 窄 ， 骨 性 关 节病 。 女 性 ， 15岁 ， SLE1年 ， 右 髋 痛 15天 男 性 ， 29岁 ， 双 侧 股 骨 头 坏 死 （ 右 侧 Ficat I期 ， 左 侧 Ficat II期 ） 左 股 骨 头 钻 孔 减 压 +病 灶 清 除 +自 体 带 血 管 蒂 腓 骨 瓣 移 植 术 （ 备 行 右 股 骨 头 钻孔 减 压 ） 早 期 患 者 （ I期 和 II期 ） 常 考 虑 实 施 髓 腔 内 中 心 减 压 等 保 守 治 疗 ，可 减 轻 症 状 并 延 缓 疾 病 发 展 女 性 ， 55岁 ， 左 腿 痛 Ficat II期 男 ， 41岁 ， 饮 酒 时 20年 ，右 侧 股 骨 头 坏 死 并 右 髋 骨 关 节 炎 (Ficat IV期 ）左 侧 股 骨 头 坏 死 (Ficat I期 ) 右 侧 Ficat II期 ，左 侧 Ficat III期 2010年 男 性 ，左 髋 痛 2 0 1 0 年 右 侧 Ficat O期 ， 左 侧 Ficat II期2 0 1 3 年 右 侧 Ficat I期 ， 左 侧 Ficat III期 男 性 ， 11岁 ， 左 髋 疼 痛 、 跛 行 1年 余 月 骨 缺 血 坏 死 月 骨 缺 血 坏 死 是 最 常 见 的 腕 骨 缺 血 坏 死 ， 病 因 可 能 与 尺骨 或 月 骨 覆 盖 不 全 造 成 月 骨 受 力 增 加 及 创 伤 性 骨 折 、 反 复 微创 伤 疲 劳 性 骨 折 造 成 的 月 骨 内 外 的 血 供 受 损 。 临 床 表 现 为 月骨 处 压 痛 点 、 腕 部 僵 硬 、 乏 力 。 手 舟 骨 缺 血 坏 死 手 舟 骨 缺 血 坏 死 常 见 原 因 是 骨 折 ， 手 舟 骨 血 供 来 自 桡 动脉 分 支 ， 骨 折 时 近 侧 部 分 的 血 供 明 显 减 少 ， 是 造 成 手 舟 骨 骨折 后 坏 死 的 主 要 原 因 。 距 骨 缺 血 性 坏 死 距 骨 体 缺 血 性 坏 死 多 见 于 距 骨 的 颈 部 骨 折 伴 距 下 关 节 撕裂 。 距 骨 主 要 的 血 供 来 自 跗 骨 管 动 脉 及 胫 后 动 脉 的 分 支 。 可用 STIR序 列 和 脂 肪 抑 制 T2WI扫 描 作 为 主 要 手 段 来 明 确 有 否关 节 下 破 坏 或 更 典 型 的 弥 漫 点 状 高 信 号 的 软 骨 下 水 肿 ， 相 应的 CT变 化 为 骨 质 疏 松 和 局 部 透 明 区 。 小 结1、 申 请 单 提 示 高 危 人 群 ， 高 危 骨 质 ， 要 警 惕 缺 血 性 坏 死 。2、 平 片 阴 性 ， 有 临 床 症 状 、 好 发 因 素 ， 建 议 MRI检 查 ， 检 出 早 期 病 变 ， 及时 治 疗 。3、 诊 断 缺 血 性 坏 死 时 ， 给 予 Ficat分 期 。 谢 谢 ！