血气分析的临床应用进修实习.PPTx

血 气 分 析 的 临 床 应 用东南大学附属中大医院呼吸科朱晓莉 测 量 指 标pH、 PaO2、 PaCO2_ 直 接 测 定SaO2、 A-aDO2 、 T-CO2SB、 AB、 BB、 BE 间 接 测 定v填 写 申 请 单 (注 明 各 种 治 疗 参 数 ) T（ ） 、 Hb、 FiO2、 吸 氧 方 法 、 呼 吸 机 工 作 参 数 酸 、 碱 使 用 情 况v立 即 送 检 、 否 则 低 温 保 存 (血 标 本 在 室 温 下 由 于 细 胞 代 谢 ， PH PO2 PCO2 PaO2 正 常 的 PaO2 是 指 吸 室 内 空 气 (FiO2 = 21%)时氧 分 压 为 90-100mmHg， 并 随 着 年 龄 的 增 加而 降 低 。 高 原 大 气 压 PaO2 PaO2 随 着 吸 氧 浓 度 （ FiO2） 而 增 加 血 氧 分 压 是 否 低 于 正 常 值 ? 计 算 A-aDO2值 ， 判 断 PO2降 低 的 原 因 : 肺 泡 PO2降 低 肺 部 病 变 引 起 的 氧 弥 散 障 碍 A-aDO2参 考 值 ： 由 于 气 血 屏 障 ,吸 入 空 气 时 （ FiO=21%) : 15mmHg 随 年 龄 增 长 而 上 升 , 一 般 30mmHg 意 义 : 1) 判 断 肺 换 气 功 能 的 指 标 (动 静 脉 分 流 、 V/Q、 呼 吸 膜 弥 散 ） 2） 判 断 低 氧 血 症 的 原 因 ： a） 显 著 增 大 ， 且 PaO2 明 显 降 低 （ 60mmHg） ， 吸 纯 氧 时 不 能 纠 正 ， 考 虑 肺 内 短 路 ， 如 肺 不 张 和 ARDS b） 轻 中 度 增 大 ， 吸 纯 氧 可 纠 正 ， 如 慢 阻 肺 c） 正 常 ， 但 PaCO 2增 高 ， 考 虑 CNS或 N、 M病 变 所 致 通 气 不 足 d） 正 常 ， 且 PaCO2正 常 ， 考 虑 吸 入 氧 浓 度 低 ， 如 高 原 性 低 氧 SaO2SaO2是 血 红 蛋 白 与 氧 结 合 的 程 度 即 氧 合 血 红 蛋 白 占 总 血 红 蛋 白 的 百 分 比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb) 100正 常 值 为 95 98 低 氧 血 症 低 氧 血 症 分 为 轻 、 中 、 重 三 度 轻 度 ： 6080 mmHg 中 度 ： 6040 mmHg 重 度 ： 40 mmHg PO2除 个 别 情 况 外 不 会 20 mmHg PaO2 60mmHg （ 吸 室 内 空 气 ） =呼 吸 衰 竭 氧 合 指 数 ( OI ):PaO2/FiO2 参 考 值 ： 400-500mmHg 意 义 ：1) 在 一 定 程 度 上 ， 排 除 了 FiO对 PaO2的 影 响 ， 故 在 氧 疗 时 ， 也 能 较 准 确 地 反 映 肺 组 织 的 实 际 换 气 功 能 。2) 在 急 性 肺 损 伤 （ ALI)和 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ ARDS)： 用 于 诊 断 ： 其 他 条 件 符 合 下 OI300mmHg为 ALI， OI200mmHg为 ARDS PaCO2 是 通 气 功 能 的 指 标 CO2弥 散 能 力 强 ， PVCO2=PACO2=PaCO2 正 常 值 ： 35-45mmHg， 平 均 40mmHg PaCO2 45mmHg提 示 通 气 不 足 PaCO2 35mmHg提 示 通 气 过 度 酸 碱 平 衡 体 内 主 要 的 缓 冲 系 统 碳 酸 氢 盐 缓 冲 系 缓 冲 能 力 大 ， 占 全 血 缓 冲 总 量 的 50%以 上 磷 酸 盐 缓 冲 系 血 浆 蛋 白 缓 冲 系 （ 主 要 为 白 蛋 白 ） 血 红 蛋 白 缓 冲 系 PHpH值 是 血 液 酸 碱 度 的 指 标是 否 有 酸 血 症 或 碱 血 症 ?正 常 pH = 7.35 7.45酸 血 症 7.45 正 常 值 7.38 7.42(7.40)HCO3-/H2CO3 =20： 1， PH保 持 正 常 ，但 不 排 除 无 酸 碱 失 衡 HCO3AB 在 实 际 PCO2及 血 氧 饱 和 度 情 况下 ， 血 浆 所 含 的 HCO3 含 量受 、 的 双 重 影 响正 常 值 22 27mmol/L平 均 24mmol/L 酸 碱 紊 乱 的 临 床 类 型一 、 单 纯 性 酸 碱 紊 乱 代 酸 、 代 碱 、 呼 酸 、 呼 碱二 、 混 合 性 酸 碱 紊 乱 呼 酸 代 酸 、 呼 酸 代 碱 呼 碱 代 酸 、 呼 碱 代 碱三 、 三 重 酸 碱 紊 乱 代 酸 代 碱 呼 酸 代 酸 代 碱 呼 碱 酸 碱 紊 乱 的 诊 断 步 骤 同 时 测 定 血 气 和 电 解 质 计 算 AG 判 断 有 无 酸 碱 紊 乱 ?呼 吸 性 ?代 谢 性 ?看 PH、 PaCO2、 HCO3-病 史 ； 如 为 呼 吸 性 酸 碱 紊 乱 ， 急 性 ？ 慢 性 ？ 计 算 酸 碱 紊 乱 代 偿 预 计 值 ； 单 纯 性 或 混 合 性酸 碱 紊 乱 ？ 比 较 血 浆 Na +与 Cl-浓 度 、 AG与 HCO3-浓 度 等 。 如 果 PH异 常是 呼 吸 性 还 是 代 谢 性 酸 碱 紊 乱 ? 原 发 失 衡 的 变 化 决 定 PH 偏 向看 PaCO2正 常 PaCO2 = 40mmHg酸 碱 平 衡 看 HCO3-正 常 HCO3- =24 mmol/l（ 均 值 ）酸 碱 平 衡如 果 PH异 常 原 发 失 衡 的 变 化 决 定 PH 偏 向是 呼 吸 性 还 是 代 谢 性 酸 碱 紊 乱 ? PH PaCO2 HCO3- 酸 碱 紊 乱 类 型酸 血 症 增 高( 45mmHg) 正 常 /增 高( 24 mmol/l) 呼 吸 性 酸 中 毒酸 血 症 减 低( 34mmHg) 减 低( 23 mmol/l) 代 谢 性 酸 中 毒碱 血 症 减 低( 45mmHg) 增 高( 24 mmol/l) 代 谢 性 碱 中 毒 除 呼 碱 外 ， 代 偿 后 的 PH值 不 会 正 常 ， 否 则 为 混 合 性 酸 碱 紊 乱 。 酸 碱 紊 乱 代 偿 预 计 值 原 发 继 发 代 偿 公 式 代 酸 HCO3 PCO2 PCO2 11.3 HCO3 代 碱 HCO3 PCO2 PCO2 0.66 HCO3 急 呼 酸 PCO2 HCO3 HCO3 0.07 PCO2慢 呼 酸 PCO 2 HCO3 HCO3 0.35 PCO2急 呼 碱 PCO2 HCO3 HCO3 0.2 PCO2慢 呼 碱 PCO2 HCO3 HCO3 0.5 PCO2 H CO3-（ 代 偿 ） PaCO2（ 原 发 ）急 性 呼 吸 性 酸 中毒 1mmol(极 限 30mmol/L) 每 升 高10mmHg急 性 呼 吸 性 碱 中毒 2mmol(极 限 18mmol/L) 每 降 低10mmHg慢 性 呼 吸 性 酸 中毒 3-4mmol(极 限 45mmol/L) 每 升 高10mmHg慢 性 呼 吸 性 碱 中毒 5mmol(极 限 12-15mmol/L) 每 降 低10mmHg呼 吸 性 酸 碱 紊 乱 （ 代 偿 预 计 公 式 ）因 PaCO2所 致 H CO3-的 变 化 （ H CO3-的 代 偿 性 变 化 ） 呼 吸 性 酸 中 毒 常 见 病 因n 中 枢 神 经 系 统 受 抑 制u 镇 静 剂 ,中 枢 神 经 系 统 疾 病 , 过 度 肥 胖 引 起 的 低 通 气 综合 征n 胸 膜 疾 病u 气 胸 n 肺 部 疾 病 u COPD, 重 症 肺 炎 ,ARDS晚 期n 肌 肉 骨 骼 疾 患u 脊 柱 后 凸 畸 形 ,格 林 -巴 利 综 合 征 , 重 症 肌 无 力 呼 吸 性 碱 中 毒 常 见 病 因n 脑 出 血n 水 杨 酸 中 毒n 妊 娠n 肺 顺 应 性 减 低n 肺 间 质 性 疾 病n 肝 硬 化 n 精 神 过 度 紧 张 、 焦 虑 代 谢 性 酸 中 毒什 么 是 阴 离 子 间 隙 （ AG） ?什 么 是 碱 剩 余 ？酸 中 毒 的 常 见 原 因 ? 阳 离 子 阴 离 子Na+ HCO3-K+ Cl-Ca2+ Protein (albumin)Mg2+ Organic acidsPhosphatesSulphates阴 离 子 间 隙 (AG) 阴 离 子 间 隙 （ AG）l 定 义 ： 根 据 体 液 电 中 性 原 理 ： 体 内 阳 离 子 数 阴 离 子 数 ， Na+为 主 要 阳 离 子 ， HCO3-、 CL-为 主 要 阴 离 子 ， Na+ +未 测 定 阳 离 子 （ UC） HCO3- + CL- +血 浆 中 未 测 定 阴 离 子 （ UA） AG UA UC Na+ -（ HCO3- + CL-） 参 考 值 ： 12 2mmol/L。 建 议 AG高 限 定 为 “ 16”， 代 酸 合 并 代 碱 时 AG高 限 以 “ 18”为 宜 。 意 义 ： 1） 16mmol， 反 映 HCO3 -+CL-以 外 的 其 它 阴 离 子 如 乳 酸 、 丙 酮 酸 堆 积 ， 即 高 AG酸 中 毒 。 2） AG增 高 还 见 于 与 代 酸 无 关 ： 脱 水 、 使 用 大 量 含 钠 盐 药 物 、 骨 髓 瘤 病 人 释 出 过 多 本 周 氏 蛋 白 3） AG降 低 ， 仅 见 于 UA减 少 或 UC增 多 ， 如 低 蛋 白 血 症 碱 剩 余 （ BE）n 是 在 标 准 条 件 下 (体 温 37oC, PaCO2 = 5.3 kPa,1个大 气 压 )， 将 1升 血 液 标 本 滴 定 至 正 常 （ PH7.40） 时所 消 耗 酸 或 碱 的 量 。n 是 代 谢 性 酸 碱 紊 乱 的 指 标n 正 常 值 : -2 +2 mmol/ln BE增 高 （ 为 正 值 ） 提 示 代 碱 n BE减 少 （ 为 负 值 ） 提 示 代 酸 AG性 酸 中 毒 常 见 原 因n 尿 毒 症 n 酮 症 酸 中 毒 u 糖 尿 病n 酒 精 中 毒 或 药 物 过 量u 甲 醇 、 乙 醇 、 水 杨 酸 过 量 等n 乳 酸 积 聚 u 心 衰 、 休 克 非 AG性 酸 中 毒 常 见 原 因n 消 化 道 丢 失 HCO3- (腹 泻 ) n 肾 脏 丢 失 HCO3 - - 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂- 肾 小 管 性 酸 中 毒n 其 他 原 因 : HCl 或 NH4Cl输 入 过 多 ,氯 气 吸 入 , 静 脉 输 入 营 养 液 Wi nters 公 式 （ 代 酸 代 偿 预 计 公 式 ） : PaCO2预 计 值 = 1.5 HCO3- + (8 2) Wi nters 公 式 的 应 用 : n 如 果 实 际 PaCO2 is 低 于 21mmH g， 提 示 有 呼 吸 性碱 中 毒 同 时 存 在一 个 患 有 代 谢 性 酸 中 毒 的 患 者 其 HCO3- 为 10 mmol/l. 通 过 Winter s 公 式 计 算 出 PaCO2预 计 值 为 21-25mmHgPaCO2预 计 值 = (1.5 x 10) + (8 2) 如 果 实 测 值 超 出 预 计 值 的 范 围 ， 提 示 混 合 存 在 呼 吸 性 酸 碱 紊 乱n 如 果 实 际 PaCO2 is 高 于 25mmH g ， 提 示 有 呼 吸 性酸 中 毒 同 时 存 在 代 谢 性 碱 中 毒n 对 代 谢 性 碱 中 毒 （ 特 别 是 严 重 的 代 碱 ） 呼 吸 代 偿 不 完 全 。n 通 常 PaCO2 不 超 过 53mmHg。n 代 偿 预 计 公 式 :P aCO2预 计 值 = HCO3- 每 增 加 10 mmol/l， 则 PaCO2增 加 6mmHg 代 谢 性 碱 中 毒 常 见 原 因n 氯 敏 感 代 碱n 细 胞 外 液 有 效 容 量 下 降 (呕 吐 ,利 尿 过 多 ,腹 水 ) n 碱 摄 取 过 多 (HCO3- )n 氯 不 敏 感 代 碱n 低 钾 血 症n 糖 皮 质 激 素 或 盐 皮 质 激 素 过 多 n 其 他n 甲 旁 腺 功 能 比 较 血 浆 Na+与 Cl-浓 度 对 酸 碱 紊 乱 的 判 定 有 一 定 意 义 Cl-的 变 化 与 PH、 水 的 代 谢 有 关 ， 而Na+的 变 化 仅 与 水 有 关 。 所 以 ， Na+:Cl-失 调 即 提 示 有 酸 碱 紊 乱 。 正 常 Na+与 Cl-之 比 为 1.4:1。 Cl- Na+ ， 提 示 代 碱 Cl - HCO3 - 提 示 ： 除 代 酸 外 ， 有 代 碱 混 合 存 在 个 案 分 析 1男 性 ， 65岁 ， COPD患 者 ， 咳 喘 一 周PH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG (mmHg) （ mmol/L）7.36 55 58 32 3.2 135 92 11根 据 PaCO2每 升 高 10 mmHg， HCO3-增 加 3-4 mmol/L； 则 PaCO2升 高 18 mmHg， HCO3-应 增 加 5.4-7.2 mmol/L; HCO3-预 计值 应 为 29.4-31.2 mmol/L 结 果 :1、型 呼 衰 ； 2、 慢 性 呼 酸 个 案 分 析 2男 性 ， 47岁 ， 骨 折 后 休 克PH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG mmHg mmol/L7.46 65 27 19 3.7 120 65 36AG=36-12=24HCO3 -=24-19=5AG HCO3-提 示 代 酸 +代 碱Cl- Na+ 提 示 代 碱 PaCO2预 计 值 =1.5 HCO3-+(8 2)=34.5 38.5PaCO2预 计 值 PaCO2实 测 值提 示 代 酸 +呼 碱结 果 :1、 低 氧 血 症 ； 2、 呼 碱 +高 AG 代 酸 +氯 敏 感 代 碱 PH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 血 糖 酮 体 渗 透 压 (mmHg) mmol/L 7.14 95 30 10 5.1 135 100 6.4 阴 性 353 个 案 分 析 3男 性 ， 40岁 ， 昏 迷 （ ？ 小 时 ） ， 血 压 140/90mmHg， 脉搏 90次 /分 ， 体 检 无 特 殊 。 眼 底 充 血 明 显 ， 尿 常 规 正 常 ，肾 功 正 常 。PaCO2预 计 值 =1.5 HCO3-+(8 2)=21 25提 示 代 酸 +呼 酸AG=135 100 10=25 mmol/L 提 示 AG性 代 酸诊 断 ： 甲 醇 中 毒 个 案 分 析 4男 性 ， 35岁 ， 糖 尿 病 ， 因 烦 渴 、 多 尿 、 呕 吐 4天 入 院 。 PH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 酮 体 (mmHg) (mmol/L) 7.37 100 37 24 2.8 123 73 +Cl- AG=123 73 24=26 mmol/L提 示 ： 代 酸 （ 高 AG） 代 碱 （ 氯 敏 感 性 ） 个 案 分 析 5女 性 ， 77岁 ， 慢 性 咳 嗽 10余 年 ， 急 性 发 作 10天 ， 昏 睡 、神 志 不 清 15小 时 入 院 。 肾 功 正 常 。 PH PaO2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 血 糖 渗 透 压 (mmHg) mmol/L 7.50 79 50 36 4.2 125 76 5.3 266 1、 根 据 HCO3- 每 升 高 10 mmol/L ，PaCO2增 加 6 mmHg ；则 PaCO2预 计 值 为 46 mmHg 提 示 ： 代 碱 呼 酸2、 根 据 PaCO2每 升 高 10 mmHg，HCO3 -增 加 3-4 mmol/L； 则 HCO3-应 增 加 3-4 mmol/L; 提 示 ： 呼 酸 代 碱提 示 氯 敏 感 代 碱