牙周病与牙列不齐

牙周病并发牙列不齐一、概述牙周病与错颌畸形（牙列不齐）常互为因果。某些错颌畸形可以 引发牙周病，牙周病发展到一定的程度也可继发错颌畸形。这些变化 是一个发展的过程，一般地说单纯的错颌畸形的发生比较早，而牙周 病继发的错颌畸形，常在牙周病发展到一定的阶段时，才会发生。牙周病继发的错颌畸形的治疗，也是与传统的，或者说常规的正 畸治疗不同的。这是因为正畸治疗必须在牙周组织能够支撑的范围内 进行。在对牙周病继发错颌畸形进行治疗前，必须对此有清醒的认识。二、病因错颌畸形是导致牙周病的一个重要原因。牙的移位或倾斜引起 牙列拥挤，使口腔卫生不易保持，不易清洁、牙菌斑增多，食物嵌塞 加重，牙龈炎症，骨组织吸收。深复合、深复盖这两种咬合关系常造 成下前牙咬伤上前牙腭侧的牙龈，致上前牙腭侧牙龈炎症、骨吸收。 上前牙内倾型错颌、后牙锁合畸形则可能引起创伤性牙周炎。牙周病并发错颌畸形的病因，是因为牙周病发展到一定程度时， 牙周的支持组织不能支撑牙齿所承受的咬合压力，或者异常的咬合力 而发生牙齿的移位。1、牙周组织支持能力下降 牙周病发展到一定的程度，牙周的 软组织炎症，牙周袋形成，牙槽骨吸收，使牙齿承受压力的能力下降， 当牙齿受到侧向力时就会发生移位，而使牙齿的排列发生变化，导致 错颌畸形。2、牙齿冠根比例的变化 在牙周病的牙槽骨水平吸收时，牙齿 的冠根比例也发生着变化；在牙槽骨以外的部分变长，在牙槽骨里的 部分变短，使牙齿承受压力的能力下降，牙齿的位置发生变化，影响 牙齿的排列。3、锲形咬合间隙在我们的口腔里，正常情况下，锲形咬合间隙使我们的牙齿保持了生理性的近中向移动，但是当牙周支持能力 下降，上下前牙的唇向倾斜会变得更加明显，尤其是如果患者原来有 双颌前突错颌畸形，上前牙会唇向漂移呈扇形散开，牙间间隙加大， 开唇露齿，影响美观。4、牙尖斜面诱导上下牙列间的咬合，由于尖凹相对，牙尖斜面的诱导，维持了稳定的咬合关系。而当牙齿不能承受这种牙尖斜 面诱导时，就会近中移位。发生在上颌，会使上前牙唇向漂移；发生 在下颌时，因下前牙有上前牙的阻挡，不能唇向移动，故会发生下前 牙拥挤。三、临床表现各类错颌畸形的临床症状在牙周病患者都可以有所表现，这是因 为各类错颌畸形常先牙周病的发生而存在。而牙周病继发错颌畸形最 常见的临床表现是渐进性的下前牙牙列拥挤和上前牙的唇向飘移。（一）错颌畸形的临床表现1、个别牙错位包括牙齿的唇向错位、颊向错位、舌向错位、腭向错位、近中错 位、远中错位、高位、低微、转位、易位、斜轴等。2、牙弓形态和牙齿排列异常（1）牙弓狭窄、腭盖高拱。（2）牙列拥挤。（3）牙列稀疏。3、牙弓、颌骨、颅面关系的异常（1）前牙反合。后牙锁合。（2）前牙反合，近中错合，下颌前突。（3）前牙深复盖，远中错合，上颌前突。（4）上下牙弓前突，双颌前突。（5）偏颌，一侧反合，颜面不对称。（6）前牙深复合，面下1/3 高度不足。（7）前牙开合，面下1/3 高度增大。（二）牙周病错颌畸形的临床表现 牙周病包括牙周炎、咬合创伤、牙周变性、牙周萎缩。牙 周炎以慢性炎症为主，常随年龄的增长而患病率增加，并且疾 病的严重程度也加重。咬合创伤常以牙周组织受创伤而致个别 牙或成组牙松动。牙周萎缩具有增龄性变化，且常是各类牙周 疾患的临床表现。牙周变性虽然少见，但是一旦发生，常较严 重。1、牙周病的常见临床表现（1）牙周炎症 牙龈红肿出血（2）牙周袋形成（3）牙周袋溢脓（4）牙齿松动、牙齿移位（5）牙槽骨吸收、牙龈退缩2 牙周病继发错颌畸形的临床表现由于牙周病继发的错颌畸形，是在牙周组织受到损害后，才 会逐渐表现出来，所以在发生时机上是比较滞后，在牙颌发育已 经稳定之后，再发生且表现为渐进性。（1）上前牙唇向飘移 一般在牙周病发展到一定的阶 段，即牙周支持能力下降后，如果原有深复合，深复盖的错颌畸 形存在，则上前牙会表现出特征性的唇向扇形散开，牙列之间的 间隙增大，开唇露齿。（2）下前牙渐进性拥挤 由于下前牙受到上前牙的阻挡 当后牙发生前移时，下前牙就会发生拥挤，而且呈渐进性，这在 病史询问中应该给与充分注意。（3）创伤性合的存在四、辅助检查（一）一般检查1、询问病史 常规项目记录、主诉、医学病史、牙科病史 牙周病史和正畸病史2、检查（1） 牙、合、颌、面的检查牙齿、合、颌的发育、牙和牙周的性状、错颌畸形的状况，牙列的拥挤程度，复合复盖的关系、磨牙的近远中关系、口腔卫生状况。（2）全身情况检查身高、体重，有无全身系统性疾病（二）模型检查 牙颌模型是患者牙、牙合形态、咬合关系的精确复制，是诊 断和治疗的依据，是正畸治疗前，治疗中及治疗后患者牙颌情况 的记录。牙颌模型的制作要求准确、清晰，充分反映患者口腔情况， 咬合关系。在牙颌模型上进行牙齿大小和协调性的测量，牙弓长 短和拥挤程度的分析。牙齿长轴、牙弓形态、对称性的观测（三）X 线片检查分析1、牙片、咬合片、颞颌关节片、全景片 观测牙和牙周的情 况。有无多生牙、埋伏牙，邻牙间关系，牙根病变，牙槽 骨的吸收情况，颞颌关节的健康状况。2、头颅定位片 判断患者的错颌情况，制定正畸治疗计划 对正畸治疗前后的评价五、早期发现的线索对于严重的牙列拥挤，重度的深复合、深复盖，明显的咬合 创伤，应该加以密切的注意。因为这些错颌畸形，如果口腔卫生 比较差的，多半会引起牙周病。如果牙周病患者同时伴有牙列拥挤、深复合、深复盖、咬合 创伤，常提示我们有可能加重这些错颌畸形。其中应该特别关注 双颌前突的患者，到牙周病的后期，前倾的上下前牙不能抵抗咬 合压力，发生更加严重的前倾，而前倾的前牙就更不能承受咬合 压力。六、早期诊断标准、临床特点、或诊断依据 正确的诊断是对病例资料综合分析而取得的。治疗计划是根据 诊断而提出和拟定，然后有步骤地进行治疗。所以：（一）错颌畸形诊断1、 收集全部病史资料和检查所得，分析形成错颌畸形的因素 和机制，以及牙周病发展的阶段。2、根据牙周状况和错颌畸形的因素机制定出错颌畸形的类 型。3、拟定出牙周病控制和正畸治疗设计和预后推断。（二）牙周病诊断1、 牙龈炎症表现，水肿充血，渗血，糜烂，溃疡，牙周袋溢 脓，牙结石。2、 叩诊扪诊时，可以发现牙齿松动3、X 线检查 牙槽骨吸收，牙周膜变厚，牙骨质吸收，牙槽 骨破坏的区域和类型，骨致密度的变化。七、早期鉴别诊断（一） 牙周病继发错颌畸形与单纯性错颌畸形的鉴别诊 断：单纯性错颌畸形的发病年龄比较早，因为单纯性错颌畸形是 发育性疾病，是随着牙、颌、颅骨的发生发育，以及咬合的建立 而逐渐形成的。而继发性错颌畸形则在牙周组织受到损害后才会 发生。所以通过病史的询问，从发病年龄方面可以进行鉴别。（二） 牙周病继发错颌畸形与错颌畸形导致的牙周病的鉴 别诊断：错颌畸形导致的牙周病，因为有比较明确的病因，所以 牙周的损害常比较局限。如严重的牙列拥挤、重度的深复合深复 盖、咬合创伤，牙周损害主要发生在严重的牙列拥挤区、上前牙 的腭侧以及创伤合的周围。而继发性错颌畸形的牙周损害范围就 比较广泛。八、早期治疗方案由于一般继发性错颌畸形多在成年人发生，所以它的治疗具有一 般成年人正畸治疗的特征和牙周治疗、牙周维护的特征。成年人的牙 颌发育已经完成，颌骨牙槽骨已经定型，已经没有生长潜力可资利用。 所以正畸治疗也有别于一般青少年的治疗。（一）适应证 牙周病患病率和严重程度随年龄到增长而增 加。进行正畸治疗的前提是，必须在牙周病静止期，牙周炎症得到控 制的条件下才能进行。故对中重度牙周病患者，一般应观察到牙周治 疗 46 个月后，再酌情进行正畸治疗。（二）正畸禁忌证 具有牙周严重损害表现的高危因素患者应属 正畸禁忌。如牙周治疗后病损不能得到有效控制；牙周破坏累及根尖 1/3或根分叉；过度松动的牙；其他进行性疾病未能得以有效控制。（三）正畸治疗对牙周病的作用 牙颌畸形矫治对牙周病病程 进展的影响具有正反两方面的影响。即有有利的一面，也有不利的一面。1、治疗作用：a、将拥挤错乱的牙齿排列整齐后，有利于生理 自洁，有利于菌斑的控制，并增强了食物对牙龈的按摩作用；b、牙 列矫正、牙弓协调后，改善了牙齿受力环境，使牙齿受的力能正常传 递到牙周，避免了不平衡的合力，促进了咬合的稳定，有利于牙周健 康的维护；c、深复合、反合、锁合等矫正后，去除了咬合创伤和合 干扰，同时恢复了正常咀嚼的功能刺激，可促进受到创伤的牙周组织 恢复改建； d 、随着上前牙前突和扇形移位的矫正和间隙的关闭，不 仅美观得以改善，而且可能消除吐舌、吮唇、添齿等异常功能习惯， 防止对牙周的进一步损伤；e、倾斜牙的竖直，有可能消除倾斜侧的 深袋。2、不良作用：a、矫正器戴入后，矫正器的托槽、钢丝、橡胶 圈等不利于口腔清洁，不利于菌斑的清除，以及这些矫正附件对牙龈 组织的刺激，可能加重牙周组织炎症。B、违悖生理的移动，在矫正 过程中，对过长牙齿的压入移动、扭转牙的过度矫正、切牙过度的唇 舌向倾斜，后牙区的过度扩弓，对牙周组织的受力不是生理性的，有 可能造成牙周组织的破坏和损伤，加重牙周病的程度。C、不正确的 正畸用力和用力方向，对牙周组织的损害是最危险的，可造成附着龈 丧失、牙槽骨裂、牙根吸收等。所以正确控制正畸力的大小、正畸力 的方向，是牙周病正畸治疗的关键。（四）牙周病正畸治疗的特点1、正畸治疗目标：由于牙周病错合畸形患者所涉年龄广泛，口 腔表现复杂，主观诉求不同；已不能与青少年恒牙初期一样追求理想 的治疗效果，更应强调适合各个不同个体的个性化的生理功能及合的 稳定。因此正畸目标应根据各个不同个体而各有侧重。a、以生理合 功能合为目标，建立个性化的最佳合关系。b、最大程度地改善前牙 区的美观和协调。c、保障牙周的健康，去除畸形所致的合创伤、改 善冠根比例，恢复正常的咬合功能刺激和自洁。d、促进牙列稳定， 关闭牙列间隙，集中间隙修复，保障咬合关系的正常稳定。2、矫正器的选择：应选择体积小，易于清洁的固定装置，简单 的矫治方案，有利菌斑清除。也可选择易于清洁的活动矫正器，解除 创伤合，调整合位，加强支抗。减少对牙周组织的刺激，尽量不用或 少用带环，粘结的托槽尽量离开牙龈。3、拔牙问题：不应强调拔牙的对称性。首先考虑拔除牙体牙周 损害严重的病牙，尽量少拔牙，尽量多保留有功能的牙。4、正畸力的控制：对于牙周支持组织减少的患牙，正畸加力的 性质、大小、和方向都应特别地给于注意。对牙周组织施加轻柔而大 小适宜的牵张力，可促进和诱导牙周组织的增生。过大的压力，过度 的扩展，往复移动牙齿等可造成牙根牙槽的吸收。5、联合治疗：多学科配合治疗，对矫治前、中、后的牙周情况 应予以精心关注和维护；对缺失牙的间隙，在矫治后予以修复。九、早期预防方案（一）合的控制：大多牙周病错合患者多有前牙唇倾，扇形间隙， 深复合（下切牙过长、咬伤腭粘膜），后牙近中向漂移，并存在不同程 度的合创伤。所以在控制炎症治疗的同时，应进行合的控制。常用前 牙平面合板使上下牙脱离咬合接触，以便于牙齿在不受咬合力影响下 进行排齐，、解除合创伤、建立正常咬合关系。可以先在平面合板配合 下，排齐牙列，调整后牙咬合；再平整排齐内收前牙。（二）关闭前牙间隙：关闭前牙扇形间隙有利于改善牙周受力环境和切导重建。在关闭间隙前必须通过X线片确诊被移动牙有无严重的根尖吸收和牙槽骨吸收，能否承受矫治力。上切牙的内收移动 宜采用轻力滑动法；下切牙间隙的关闭应注意勿使过度舌倾，尽量 在牙槽松质骨中移动。（三）片段弓技术：在牙周病人的正畸牙移动中较常应用，是因为在牙周病人的正畸过程中，前后牙的承受力因牙周损害的不同而不一样，矫治的目标和过程的差异而采用分段矫治。如果不需要改变后牙咬合，仅需排齐前牙、解除前牙咬合创伤，则可采用前牙片段弓，用于前牙拥挤、反合、咬合创伤等的解除；如果仅需竖直、排齐后牙，可用后牙片段弓，以减少对前牙美观的影响；有时也可用前后牙分段片段弓，分别矫治前后牙段，再以辅弓打开咬合。以 避免矫治过程中的不利影响，（四）弓丝的调整和应用：对应用整体弓丝矫治的牙周病患者， 弓丝的应用必须灵活应用。对不需加力的牙齿，不要使之受力。对 支抗牙的设计，尽量使用成组的牙。（五）减小冠根比例：对于牙槽骨吸收、临床牙冠增长，因牙周支持组织减少，阻力中心向根尖方向移动，相对轻微的力就 会产生较大的牙移动，且多半伴有咬合创伤，所以有时应磨减牙冠 高度，减少冠根比例，使矫治力更靠近阻力中心。（六）牙周病正畸治疗后的保持：与一般正畸治疗的病人不同的 是，牙周病正畸治疗后多需长期保持，并且在保持时不允许再有不适 当的牙齿移动。一般在保持阶段不再作精细调整移动。正畸治疗后的 保持装置多采用个体化的夹板式保持器、舌侧弓固定保持器。如果下 前牙多个病损，临床牙冠变长，则需通过磨减改变冠根比例，并且将 下前牙连续结扎、复合树脂粘结固定使之形成整体，以共同分担咬合 压力。正畸治疗后的修复体也是一种长期保持器，所以在设计时应一 并考虑。十、 最新治疗进展近年来口腔分支各科的迅速发展；对牙周病的发生发展转归的进 一步认识；以及正畸材料和器械研发的突飞猛进，现多主张对牙周病 进行多学科联合治疗。临床上根据牙周病的不同阶段，大致可把治疗 分成三类：综合性正畸治疗；辅助性正畸治疗；外科正畸治疗。合适 的矫治措施，可使牙周病人的功能、美观都得到加强，并给牙周病人 的远期疗效和维护带来保证。（一） 综合性正畸治疗：主要针对牙周病损比较轻，能够承受 一般的正畸矫治力，错合畸形明显的病例。通过常规的正畸治疗，消 除可能引发牙周病的错合隐患。并对牙周进行精细的维护。（二） 辅助性正畸治疗：对中、重度牙周病损的牙周病患者， 病损的牙周支持组织不能承受一般的正畸矫治力，此时的治疗应以牙 周治疗为主。正畸治疗主要是消除牙周病因，恢复正常的咬合关系 关闭扇形间隙，竖直倾斜的牙齿，辅助牙周治疗以取得更好的疗效 所以此时的正畸治疗是辅助性的。（三）正颌正畸联合治疗：对骨性错合畸形的成年患者，单纯 依靠正畸治疗，不能改善外貌美观，不能建立稳定的咬合关系；或者 单纯正畸治疗需要非常长的疗程，会对牙周组织产生不利的影响，而 结合外科手术治疗可大大缩短疗程，提高疗效，建立稳定咬合，最大 程度地减少对牙周组织的不利影响。正畸治疗的内容主要是配合颌面 外科进行术前、术中、术后的正畸治疗和术后的保持。十一、 病例介绍十二、 院士、名医点评十三、 参考文献（近 3年、1030篇）