牙髓病的治疗

牙髓病的治疗一、微生物感染感染是牙髓病最常见的病因。炎症牙髓中的细菌并无特异性，大多是混合感染，与牙髓的感 染途径和髓腔开放与否有关，在病变牙髓中分离到的细菌有需氧菌和厌氧菌。需氧菌最多见 的是链球菌和葡萄球菌；厌氧菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧菌，如产黑色素普氏菌。此外 也能分离出许多其他的微生物，如霉菌、放线菌和病毒等。微生物及其毒素侵入牙髓有以下 三条途径：由牙本质毁损处侵入大多数牙体硬组织病因不及时治疗而任其发展，均能继发于牙髓病。其中最多见是龈病，此 外如外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓、楔状缺损露髓，严重的磨损，畸形中央尖折断 或被磨损露髓、畸形舌侧窝或畸形舌侧沟，牙隐裂深达髓腔等，微生物及其毒素可以通过牙 本质毁损处的牙本质小管而进入牙髓，如已穿髓，则更可直接侵入牙髓，导致牙髓病变。由牙周袋侵入细菌通过牙周感染牙髓的途径远不如经牙体感染多见。侧支根管、根尖孔和副根尖孔等把牙 髓组织和牙周组织联系起来，同时也提供了一个细菌从牙周进入牙髓的通道。重度牙周病变 患者的深牙周袋可以使根周和根尖周组织与口腔相通，口腔内、牙周袋内的细菌及其毒素便 于通过根尖孔、副根尖孔和侧支根管孔等侵入牙髓引起感染，这种由牙周感染牙髓，常由根 髓开始，故称为上升性或逆行性牙髓病。由血流侵入细菌通过血源和引菌作用到达牙髓的感染途径及为少见。这种情况多发生在牙髓组织先因其 他原因有营养代谢紊乱或损伤的情况下，由于暂时的菌血症，循环血中的细菌被吸引到牙髓 定植下来而致害。过去曾有学者报告在某些急性传染病而产生菌血症时，微生物及其毒素随 血流侵入牙髓，引起牙髓炎症，称为血源性牙髓炎。二、化学因素导致牙髓病变的化学刺激主要来自窝洞的消毒药物、垫底材料和充填材料。窝洞的消毒药物 和牙本质脱敏药物如酚、硝酸银和福尔马林等对细胞均有一定毒性。因此，将它们用于消毒 窝洞或脱敏都会刺激牙髓。深洞直接用磷酸锌粘固剂扩底时，其凝固前的游离酸可以刺激牙 髓；粘固剂、单一或复合树脂充填较深的窝洞时，未加基底或基底过薄，其中所含的有毒物 质能通过牙本质小管，刺激牙髓，引起牙髓坏死。三、物理因素（一） 温度刺激牙髓对温度刺激有一定的耐受度，口腔粘膜能耐受的温度，一般不会引起牙髓的严重反应， 但若超过耐受温度，尤其时间较长时，牙髓就将受到损害。在制洞或预备基牙时，所使用的 钻磨器械，高速或持续地在坚硬的牙齿上钻磨，可产生很高的温度；即使用低速牙钻机持续 钻磨也会产生高热。所以使用低速或高速牙钻机钻磨牙齿，都必须间断磨除和喷水不断降温 否则可使牙髓充血、出血、成牙本质细胞核移位，甚至引起严重炎症。此外，金属充填物如 在接近牙髓而无基底物隔离时，易传导温度至牙髓，严重者可损害牙髓。（二）创伤牙齿受创伤的情况，大致可分为三类 外伤：因交通事故，运动竞技、暴力斗殴等使牙齿受到猛烈撞击或进食中突然咀嚼硬物均可 致急性牙外伤，使牙周膜受伤或根尖血循环受阻，甚至血管断裂；有的使牙体硬组织折裂或 牙髓暴露；有的使牙齿脱位、内陷或完全脱出。以上均能引起牙髓病变。咬合创伤：牙齿重度磨损可致牙髓退变，夜磨牙对牙齿的创伤剧烈而持久，最后也可导致牙 髓死亡。创伤性咬合，充填窝洞的充填物、嵌体或冠等修复物过高都可引起慢性咬合创伤， 先引起根尖血管的挫伤，再引起血液循环障碍，使牙髓受损甚至发生牙髓坏死。医源性损伤：口腔治疗中的意外，如进行牙齿正畸治疗时加力过猛，移动牙齿过快，可使根 尖血管受伤或断裂；制洞或预备基牙时，将牙体组织切割过多或使用固位钉时接近髓腔均可 引起牙髓病变；拔牙时误伤邻牙根周、刮治深牙周袋时损伤根尖部时的血管等，使牙髓的血 供受阻，引起牙髓退变、发炎或坏死。（三） 电流刺激应用牙髓活力测试仪、牙本质脱敏仪时，如电流过强，对牙髓可产生不良刺激；口腔内如有 两种不同金属的修复物接触，在唾液介导下，可产生电位差，对牙髓也有一定刺激可造成牙 髓退变但通常还不至于引起牙髓病变。（四） 放射性损伤牙齿受到电离辐射，可致牙髓出血或坏死。头面部肿瘤患者经放射治疗后能继发猛性龋、牙 髓病，现已被重视。（五） 气压变化的影响在高空飞行或深水潜泳时，可使原有牙髓病变急性发作。这是由于特殊环境下气压急剧改变 时，使组织和体液中的氮气析出成为气泡，形成气栓所致。登山运动员在攀登高山时，有时 也可出现与高空飞行相同的牙髓病变。诊断与治疗一、牙髓充血（可复性牙髓炎）（一） 诊断指标1. 有深龋或深窝洞未采取护髓措施，其他牙体硬组织损害近髓者，创伤和深牙周袋治疗后等2. 温度刺激（尤其冷刺激）极敏感，温度测验反应迅速，局限，刺激除去后疼痛短暂持续。3. 经间接盖髓（ 安抚） 治疗后症状消失。（二） 治疗原则1. 牙体疾患间接盖髓（ 安抚治疗） 。2. 牙合 创伤引起者调牙合 。3. 牙周治疗后对冷热敏感者，可用丁香油棉捻置入牙周袋内。二、急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）（一） 诊断指标1. 自发性、阵发性疼痛剧烈。2. 夜间较白天剧烈。3. 放射性疼痛不能定位。4. 放射性疼痛加剧，刺激去除后疼痛持续一段时间，个别化脓性牙髓炎或部分牙髓坏死的患 牙遇冷水疼痛可缓解。5. 患牙，可查到深龋洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患等疾病。慢性牙髓炎急性发作者， 可有轻叩痛。（二） 治疗原则1. 麻醉下开髓或扩大露髓孔，后牙可封失活剂，前牙拔髓。再按具体情况选择根管治疗或牙 髓塑化治疗。2. 自发痛剧烈或开髓后出血多者或叩痛较重的患牙，麻醉下开髓开放，并给止痛药，应急处 理后再按第一条原则处理。3. 患早期或局部牙髓炎的后牙，失活后也可做干髓治疗。三、慢性牙髓炎（临床症状不典型）（一） 诊断指标1. 既往可有自发痛史或长期遇冷热刺激痛或进食痛，或有定时的阵发痛史。少数病例无明显 自觉症状。2. 疼痛性质多为钝痛或胀痛，多数可以定位。3. 检查可有深龋洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患。4. 深龋洞内检查感觉较迟钝，可有敏感的露髓孔（溃疡性 ）或无露髓孔（闭锁性） 。或在露髓孔处 有突出的牙髓息肉（增生性）。5. 温度测度反应不一。多见对热敏感或呈迟缓性反应痛，也可冷试敏感或迟钝。6. 叩痛（+）或叩痛不适。（二） 治疗原则1. 前牙和年轻恒牙做根管治疗。2. 成年人后牙做根管治疗或塑化治疗（ 炎症早期出可做干髓治疗）。3. 增生性牙髓炎可酌情做根管治疗或塑化治疗。四、牙髓坏死（一） 诊断指标1. 现无自觉症状，既往有自发痛史，外伤史和正畸史等，无肿胀史。2. 可查到引起牙髓炎的感染途径，也可查到患牙上有充填物，或只是牙冠变色而无其他异常 所见。3. 温度或牙髓电活力测试无反应。4. 叩诊轻度不适或无不适。5. X 片根尖周无明显异常或根尖牙周膜增宽。（二） 治疗原则1. 前牙和年轻恒牙做根管治疗。2. 成年人后牙酌情选择牙髓根管治疗或塑化治疗。3. 外伤引起的牙髓坏死已多年，临床无症状，长期未出现根尖病变可暂不处置。五、残髓炎（一） 诊断指标1. 患牙曾做过牙髓治疗。2. 有自发痛等牙髓炎症状，多为钝痛或定时痛；温度测试有活力，较强的热刺激可诱发疼痛3. 叩痛（+）或叩诊不适。4. 除去原充填物后可发现根管内有探痛的残髓。（二） 治疗原则重做根管治疗或塑化治疗。六、牙髓钙化（一） 诊断指标1. 无症状或出现与体位有关的自发痛，或与温度有关的激发痛。个别患者疼痛沿三叉神经分 枝分布区放散并疼痛剧烈。2. 牙髓活力测试迟钝或敏感。3. X 线片显示有髓石或髓腔呈弥漫性钙变，可多个牙受累。（二） 治疗原则1. 无症状可不处理。2. 根管治疗或塑化治疗。3. 根管不通或有根尖周病变，可考虑倒充填术。七、牙内吸收（一） 诊断指标1. 自觉症状或有牙髓炎的症状。2. 发生在髓室时可见牙冠表面有粉红色透明区，严重者可出现牙冠穿孔或折断。3. X 线检查可见到髓室或根管有局限性膨大，在透射区呈圆形或卵圆形，边界不规则，但较 清楚。4. 患牙可有外伤史或活髓保存治疗史。（二） 治疗原则1. 根管治疗。2治疗前和治疗中判断吸收区是否与牙周穿通，若已穿通可先用氢氧化钙制剂治疗，待X线 检查有钙化组织形成后，再做根管治疗；若与牙周穿通的部位在唇 （颊）侧，可在根管治疗后 做穿孔修补术。3单根患牙如有根尖部折断，临床无松动可做根尖手术，去除折断部分并做倒充填。如有明 显松动则应拔除患牙。4根管壁吸收过多，管壁过薄时，应拔除。