《抗生素合理使用》PPT课件

抗 菌 药 物 的 合 理 使 用 合 理 用 药 基 本 原 则q及 早 确 立 致 病 原q熟 悉 药 物 特 性 (抗 菌 特 性 、 药 动 学 特 性 、 不良 反 应 等 )q病 员 状 况 (生 理 特 点 、 肝 肾 功 能 、 免 疫 状 况 )q避 免 滥 用 (预 防 用 药 、 局 部 用 药 、 病 毒 感 染 、联 合 用 药 )q正 确 的 给 药 方 案 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 的 基 本 原 则 细 菌 性 感 染 者 方 有 应 用 指 征 根 据 病 原 学 检 查 依 据 及 细 菌 药 物 敏 感 试 验选 用 抗 菌 药 物 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 特 点 及 体 内 过 程 特 点选 择 用 药 综 合 患 者 病 情 、 病 原 菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特点 制 订 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 (品 种 、 剂 量 、 给药 途 径 、 给 药 次 数 、 疗 程 、 联 合 用 药 ) 病 原 微 生 物 的 分 类细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、衣原与立克次体螺旋体原虫 细 菌 分 类 方 法 与医学相关的细菌往往根据革兰氏染色特点、显微镜下形态以及对氧的耐受性而分类革兰氏染色：阴性与阳性形态：杆菌、球菌、和螺旋菌对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌 革 兰 氏 染 色 反 应 呈 紫 色 （ 复 染 颜 色 ） 的 细 菌称 为 革 兰 氏 阳 性 细 菌 ， 用 G 表 示 。革 兰 氏 阳 性 菌 ： 主 要 成 分 为 肽 聚 糖 ， 许 多 抗生 素 主 要 抑 制 细 胞 壁 上 的 肽 聚 糖 的 合 成 而 起抗 菌 作 用 。 革 兰 氏 染 色 反 应 呈 红 色 （ 复 染 颜 色 ） 的 细菌 称 为 革 兰 氏 阴 性 细 菌 ， 用 G-表 示 。革 兰 氏 阴 性 细 菌 的 细 胞 壁 中 肽 聚 糖 含 量 低 ，而 脂 类 物 质 含 量 高 。 革兰阳性球菌微球菌科 常见：葡萄球菌属链球菌科 链球菌属 常见： 肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链 （VRE）金葡菌 （MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌 化脓链球菌B群链球菌 无乳链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌、D群链球菌 革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌群 弧菌科其他埃 希 菌 属 ： 大 肠 埃 希 氏 菌克 雷 伯 菌 属 ： 肺 炎 克 雷 伯 、 产 酸 克 雷 伯志 贺 菌 属 ： 痢 疾 、 福 氏 、 宋 氏沙 门 菌 属 ： 伤 寒 、 副 伤 寒 、 鼠 伤 寒枸 橼 酸 菌 属 ： 弗 劳 地 枸 橼 酸 杆 菌肠 杆 菌 属 ： 阴 沟 、 产 气 、 聚 团 、 杰 高 沙 雷 菌 属 ： 粘 质 、 液 化 、 芳 香假 单 胞 菌 属 ： 铜 绿 假 单 胞 菌 、 荧 光 假 单 胞 菌 伯 克 菌 属 ： 洋 葱 、 鼻 疽 、 假 鼻 疽 、 皮 氏不 动 杆 菌 属 ： 鲍 曼 、 醋 酸 钙 、 溶 血 、 洛 菲 产 碱 杆 菌 属 ： 粪 产 碱 窄 食 单 胞 菌 属 ： 嗜 麦 芽黄 色 杆 菌 属 ： 脑 膜 炎 败 血 、 短 黄 、 芳 香 引起院内感染 免疫缺陷病人感染 耐药性特别强 多重耐药 临床疗效差 可选择的有效抗生素少 厌氧菌 G+球 菌 ： 消 化 球 /链 球 菌 属 G- 球 菌 ： 韦 荣 球 菌 属 G+杆 菌 ： 梭 菌 属 、 丙 酸 杆 菌 属 、 乳 杆 菌 属 G- 杆 菌 ： 拟 杆 菌 属 、 梭 杆 菌 属 多 系 与 需 氧 或 兼 性 菌 共 同 存 在 的 混 合 感 染青 霉 素 G、 甲 硝 唑 、 克 林 霉 素 和 氯 霉 素 首 选利 福 平 、 头 霉 素 、 碳 青 霉 烯 类 也 可 采 用 分枝杆菌 结 核 杆 菌 ： 人 型 、 牛 型 麻 风 杆 菌 ： 非 结 核 分 枝 杆 菌 （ NTM） 深部真菌 念 珠 菌 类 念 珠 菌 属 ： 白 色 、 热 带 、 克 柔 、 平 滑 隐 球 菌 属 ： 新 型 曲 菌 类 曲 霉 菌 属 双 相 型 真 菌 组 织 胞 浆 属 毛 霉 目 毛 霉 菌 属 提 示 真 菌 感 染 的 线 索 ： 有 真 菌 生 长 习 性 形 成 的 临 床 表 现 通 常 存 在 广 谱 抗 生 素 应 用 、 免 疫 功能 低 下 等 诱 因 正 规 抗 炎 治 疗 无 效 突 然 发 生 原 因 不 明 的 消 化 道 出 血 或失 明 其他微生物 衣 原 体 衣 原 体 属 ： 沙 眼 、 结 膜 炎 、 鹦 鹉 热 、 肺 炎 支 原 体 支 原 体 属 ： 肺 炎 、 人 脲 原 体 属 ： 解 脲 立 克 次 体 螺 旋 体 大 环 内 酯 类新 一 代 氟 喹 诺 酮 类多 西 环 素 MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 （ MRSA、 MRSE） 的 含 义 ：1. 对 所 有 b-内 酰 胺 类 (青 霉 素 类 ， 头 孢 菌 素 类 ， 碳 青 霉 烯 类 )抗 生 素 耐 药 2. 对 绝 大 多 数 的 大 环 内 酯 类 、 氨 基 糖 苷 类 、 氟 喹 诺 酮 类 、 四 环 素 类 也 耐 药3. 万 古 霉 素 和 替 考 拉 宁 极 少 耐 药Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌 ESBLs的基本概念 Extended Spectrum Beta-Lactamasee（ ESBLs） ，即 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 该 酶 由 质 粒 介 导 ， 可 水 解 三 代 头 孢 菌 素 ， 如 头 孢 他啶 、 头 孢 噻 肟 和 头 孢 曲 松 和 氨 曲 南 等 新 型 广 谱 头 孢菌 素 ； 其 活 性 可 被 酶 抑 制 剂 抑 制 代 表 菌 株 为 肺 炎 克 雷 白 杆 菌 和 大 肠 杆 菌 ESBL质 粒 上 常 携 带 其 它 耐 药 基 因 ， 可 呈 多 重 耐 药 性14%16%肺 克 耐 药 对 头 霉 素 多 敏 感 ， 对 碳 青 霉 烯 类 敏 感 什么是AmpC酶？ 革 兰 阴 性 杆 菌 染 色 体 介 导 的 、 由 AmpC基 因 编 码 所产 生 的 头 孢 菌 素 酶 ， 是 Bush-I型 酶 的 代 表 酶 类 型 诱 导 型 、 结 构 型 、 质 粒 型 常 见 菌 ： 肠 杆 菌 属 (阴 沟 、 产 气 )、 枸 橼 酸 菌 属 、沙 雷 菌 属 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 吲 哚 阳 性 的 变 形 杆 菌 、摩 根 变 形 菌 、 普 罗 威 登 斯 菌 SSBL ESBL AmpC 抗菌药物分类 抗 菌 药 物 分 类 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 -内 酰 胺 类 其 他 内 酰 胺 类 氨 基 糖 甙 类 大 环 内 酯 类 喹 诺 酮 类 林 可 霉 素 类 和 克 林 霉 素 糖 肽 类 四 环 素 氯 霉 素 利 福 霉 素 类 其 他 抗 菌 药 物 （ 硝 基 呋 喃 类 、 磺 胺 药 及 甲 氧 苄 啶 ） 内 酰 胺 类 抗 生 素头 孢 菌 素 类非 典 型 类青 霉 素 类 天 然 青 霉 素抗 葡 萄 球 菌 青 霉 素氨 基 青 霉 素抗 铜 绿 假 单 胞 菌 青 霉 素第 一 四 代 头 孢 菌 素口 服 头 孢 菌 素单 环 类碳 青 霉 烯 类 内 酰 胺 类 +酶 抑 制 剂 青霉素类 天 然 青 霉 素 ： 包 括 青 霉 素 G、 青 霉 素 V； 主 要 作 用 于 革兰 氏 阳 性 菌 、 革 兰 氏 阴 性 球 菌 、 和 某 些 革 兰 氏 阴 性 杆菌 如 嗜 血 杆 菌 属 。 氨 基 青 霉 素 类 ： 包 括 氨 苄 西 林 、 阿 莫 西 林 、 巴 氨 西 林 、匹 氨 西 林 等 ； 主 要 用 于 对 青 霉 素 敏 感 的 革 兰 氏 阳 性 菌以 及 部 分 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 如 大 肠 杆 菌 、 奇 异 变 形 杆 菌 、沙 门 菌 属 、 志 贺 菌 属 和 流 感 杆 菌 等 。 抗 葡 萄 球 菌 青 霉 素 类 ： 包 括 双 氯 西 林 、 苯 唑 西 林 、 甲氧 西 林 等 ； 对 产 内 酰 胺 酶 葡 萄 球 菌 属 亦 有 良 好 作 用 。 抗 假 单 胞 菌 青 霉 素 类 ： 包 括 羧 苄 西 林 、 美 洛 西 林 、 哌拉 西 林 、 替 卡 西 林 等 ； 对 G+菌 的 作 用 较 天 然 青 霉 素 或氨 基 青 霉 素 为 差 ， 但 对 某 些 革 兰 阴 性 杆 菌 包 括 铜 绿 假单 胞 菌 有 抗 菌 活 性 。 氨 基 青 霉 素氨 苄 阿 莫金 葡 、 链 球 、 大 肠 相 似 相 似流 感 杆 菌 、 厌 氧 菌 稍 强肠 球 、 沙 门 强 2倍杀 菌 作 用 稍 强 、 快峰 浓 度 (0.5) 5 10生 物 利 用 度 高皮 疹 等 (%) 1020 5 一 代 ： 对 青 霉 素 酶 稳 定 ， 但 被 内 酰 胺 酶水 解 ， 主 要 用 于 敏 感 G+/G-菌 （ 金 葡 、 大 肠 、肺 克 ） 二 代 ： 对 内 酰 胺 酶 稳 定 ， 绿 脓 耐 药 三 代 ： 对 内 酰 胺 酶 稳 定 ， 组 织 分 布 好 ，MRSA、 肠 球 菌 耐 药 ， 对 肠 杆 菌 科 抗 菌 活 性加 强 ， 但 不 动 杆 菌 常 耐 药 四 代 ： 对 内 酰 胺 酶 ， 尤 其 是 AmpC酶 稳 定 ，对 细 菌 细 胞 膜 穿 透 力 增 强头 孢 菌 素 分 类 主 要 作 用 于 MRSA和 除 肠 球 菌 外 的 需 氧 革 兰 阳性 球 菌 (包 括 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 以 及 各 组链 球 菌 )。 对 部 分 大 肠 埃 希 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 菌 、痢 疾 杆 菌 和 奇 异 变 形 杆 菌 等 亦 有 较 强 抗 菌 作用 ； 对 口 腔 厌 氧 菌 具 抗 菌 活 性 。 对 青 霉 素 酶 稳 定 ， 但 仍 可 为 许 多 革 兰 阴 性 菌产 生 的 内 酰 胺 酶 所 水 解 ； 血 清 半 衰 期 多 较 短 ， 大 多 为 0.5 1.5小 时 ；不 易 透 过 血 脑 屏 障 某 些 注 射 用 品 种 对 肾 脏 有 一 定 毒 性 。第 一 代 头 孢 菌 素 G G 耐 酶 血 浓 度 蛋 白 肾 毒 性 其 他结 合 率头 孢、 噻 吩 + + 中 中 中 单 低 体 内 代 谢头 孢、 噻 啶 + + 不 耐 高 低 明 显 入 CSF头 孢、 氨 苄 + + 耐 低 低 低头 孢、 唑 啉 + + 耐 高 高 单 低头 孢、 拉 定 + + 耐 高 低 低 无 钠 、 口 服 + 注 射第 一 代 头 孢 菌 素 头孢呋辛Cefuroxime头孢克洛Cefaclor 头孢孟多Cefamandole头孢美唑头孢西丁头孢替安Cefotian头孢尼西 对 革 兰 阳 性 菌 的 作 用 与 第 一代 头 孢 菌 素 相 仿 或 略 差 ; 对 革 兰 阴 性 菌 的 作 用 则 强 于第 一 代 者 ， 但 较 第 三 代 差 ，对 某 些 肠 杆 菌 科 细 菌 和 铜 绿假 单 胞 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 的抗 菌 活 性 仍 弱 。 除 头 孢 孟 多 外 第 二 代 头 孢 菌素 对 多 数 内 酰 胺 酶 稳 定 ; 肾 毒 性 较 小第 二 代 头 孢 菌 素 第 三 代 头 孢 菌 素头 孢 噻 肟 头 孢 他 啶 头 孢 克 肟头 孢 唑 肟 头 孢 匹 胺 头 孢 特 仑头 孢 地 嗪 拉 氧 头 孢 头 孢 布 烯头 孢 甲 肟 头 孢 泊 肟 头 孢 地 尼头 孢 哌 酮 头 孢 他 美 对 革 兰 阴 性 杆 菌 具 强 大 抗 菌 活 性 对 多 数 内 酰 胺 酶 稳 定 ， 血 清 半 衰 期明 显 延 长 ， 基 本 无 肾 毒 性 肠 杆 菌 科 绿 脓 耐 酶 排 泄 其 他噻 肟 + + 耐 肾 肝 内 代 谢哌 酮 + + 不 耐 肝 胆 出 血 倾 向曲 松 + + + 耐 肝 胆 半 衰 期 长 ，入 CSF多他 定 + + 耐 肾 免 疫 缺 陷者 感 染第 三 代 头 孢 菌 素 q 广 谱 ， 四 代 ， 对 绿 脓 有 效q 对 广 谱 b-内 酰 胺 酶 稳 定 ， 亲 和 力 ， 膜 穿 透 q 对 金 葡 ， 肠 杆 菌 与 枸 橼 酸 杆 菌 ( I 型 酶 )作 用 q T1/2b 2h， 蛋 白 结 合 率 5%q 每 日 24g， 分 2次q 主 要 用 于 耐 三 代 头 孢 的 菌 株 (G-为 主 )所 致 感 染第 四 代 头 孢 菌 素 头 孢 吡 肟 cefepime 头 孢 匹 罗 Cefpirome 头 孢 克 定 Cefclidin Cefozopran Cefquinome Cefluprenam BO-1236 Cefoselis FK-518 YM-40220 第 四 代 头 孢 菌 素 对 革 兰 阴 性 杆 菌 具 有 强 大 抗 菌作 用 ， 包 括 对 铜 绿 假 单 胞 菌 具良 好 抗 菌 作 用 ； 对 第 三 代 头 孢菌 素 呈 现 耐 药 的 肠 杆 菌 属 细 菌可 呈 现 敏 感 。 对 革 兰 阳 性 球 菌作 用 强 于 第 三 代 头 孢 菌 素 对 Bush I组 染 色 体 介 导 的 内酰 胺 酶 稳 定 性 高 于 第 三 代 头 孢菌 素 ， 对 细 菌 外 膜 通 透 性 增 加 血 半 衰 期 2h， 主 要 自 肾 排 出 革 兰 阳 性 球 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 厌 氧 菌第 一 代 +3 +1 -第 二 代 +2 +2 第 三 代 +1 +3 第 四 代 +2 +4 +1 G+：四代一代二代三代G-： 一代二代三代四代 第 三 、 四 代 头 孢 菌 素 抗 菌 活 性头 孢 菌 素 药 物 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 链 球 菌第 三 代 头 孢 曲 松 - +头 孢 噻 肟 - +头 孢 哌 酮 + -头 孢 他 啶 + -第 四 代 头 孢 吡 肟 + +头 孢 匹 罗 + + 内 酰 胺 酶 抑 制 剂抑 酶 谱 抑 酶 强 度 入 CSF 稳 定 性 诱 导 酶 的 产 生他 唑 巴 坦 + + + +克 拉 维 酸 + + +舒 巴 坦 + + + + 其 他 -内 酰 胺 类 头 霉 素 ： 二 代 头 孢 +厌 氧 菌 ， 对 产 ESBLs菌 有 效 氧 头 孢 烯 类 ： 三 代 头 孢 +厌 氧 菌 单 环 -内 酰 胺 类 ： 氨 曲 南 ， 窄 谱 ， 对 G-菌 强 大 的活 性 -内 酰 胺 类 +酶 抑 制 剂 氨 苄 西 林 -舒 巴 坦 ： 优 立 新 、 舒 氨 新 阿 莫 西 林 -克 拉 维 酸 ： 安 美 汀 替 卡 西 林 -克 拉 维 酸 ： 特 美 汀 头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 ： 舒 普 深 哌 拉 西 林 -他 唑 巴 坦 ： 特 治 星 碳 青 霉 烯 类 ： 强 大 的 抗 菌 活 性 、 嗜 麦 芽 窄 食 菌 天然 耐 药 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌 （不动杆菌对舒巴坦敏感） 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 +中枢感染 + +目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦+碳青霉稀类药物联合 氨 苄 西 林 阿 莫 西 林 替 卡 西 林 头 孢 哌 酮 哌 拉 西 林舒 巴 坦 克 拉 维 酸 克 拉 维 酸 舒 巴 坦 三 唑 巴 坦 q 特 广 谱 G 、 G 、 需 氧 与 厌 氧 菌q 多 重 耐 药 菌 与 产 酶 菌 所 致 严 重 的 G 菌 感 染 、混 合 感 染 、 院 内 感 染 、 免 疫 缺 陷 者 感 染q 中 枢 毒 性 反 应剂 量 不 超 过 4g/d， 200ml， 1-2h慢 滴老 年 人 、 肾 功 能 不 全 者 、 中 枢 疾 患 者 、 癫 痫 史 者碳青霉烯类 碳 青 霉 烯 类已 在 国 内 上 市 者 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 Imipenem/cilastatin, 商 品 名 ： 泰 能 Tienam 帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 Panipenem/betamipron, 商 品 名 ： 克 倍 宁 Carbenin 美 罗 培 南 Meropenem, 商 品 名 ： 美 平 Mepem 美 罗 培 南 (Meropenem， 美 平 )q 对 人 的 去 氢 肽 酶 稳 定 ， 不 必 合 用 酶 抑 制 剂q 无 明 显 的 中 枢 毒 性 反 应帕 尼 培 南 (Panopenem/Betamipron， 克 倍 宁 )q 倍 他 米 隆 减 少 帕 尼 培 南 的 肾 毒 性q 无 明 显 中 枢 毒 性 可 以 静 推 ！碳青霉烯类 抗 葡 萄 球 菌 、 肠 球 菌 等 活 性 ： 帕 尼 培 南 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 抗 肠 科 杆 菌 活 性 美 罗 培 南 帕 尼 培 南 亚 胺 培 南 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 活 性 美 罗 培 南 亚 胺 培 南 =帕 尼 培 南 氨 基 糖 甙 类 水 溶 性 好 、 在 碱 性 环 境 中 抗 菌 活 性 增 强 口 服 不 吸 收 ， 血 清 半 衰 期 2-3小 时 不 良 反 应 ： 耳 /肾 毒 性 、 神 经 肌 肉 阻 滞 属 浓 度 依 赖 性 抗 生 素 ， 对 革 兰 氏 阴 性 菌 、结 核 和 分 枝 杆 菌 有 效 对 杆 菌 阿 米 卡 星 最 佳 ， 对 球 菌 奈 替 米 星 最强 体 外 活 性 要 客 观 评 价 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素主 要 适 应 证q 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染l 严 重 病 例 联 合 用 药q 革 兰 阳 性 杆 菌 严 重 感 染l 肠 球 菌 属 、 草 绿 色 链 球 菌 感 染l 金 葡 菌 、 表 葡 菌 感 染q 结 核 、 非 典 型 分 支 杆 菌 感 染 q 大 观 霉 素 淋 病q 巴 龙 霉 素 肠 阿 米 巴 、 隐 孢 子 虫 感 染 不 适 用 于 治 疗 社 区 肺 炎 组 织 浓 度 不 高 ， 分 泌 物 穿 透 性 差 活 性 受 酸 性 和 厌 氧 环 境 影 响 对 肺 炎 链 球 菌 活 性 差 ， 不 良 反 应 多主 要 与 其 它 药 物 联 合 治 疗 医 院 肺 炎 抗 菌 活 性 以 阿 米 卡 星 、 异 帕 米 星 为 佳 奈 替 米 星 价 格 昂 贵 ， 仅 对 G+活 性 略 强可 一 天 一 次 给 药 大 环 内 酯 类 不 同 品 种 之 间 具 交 叉 耐 药 性 对 需 氧 G+、 厌 氧 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 、 军 团 菌 组 织 浓 度 高 于 血 浓 度 不 透 过 血 脑 屏 障 毒 性 低 、 变 态 反 应 少14环 ： 红 霉 素 、 克 拉 霉 素 、 罗 红 霉 素15环 ： 阿 齐 霉 素16环 ： 麦 迪 霉 素 、 交 沙 霉 素 、 螺 旋 霉 素 大 环 内 酯 类 抗 生 素红 霉 素 交 沙 霉 素 麦 迪 霉 素螺 旋 霉 素 乙 酰 螺 旋 霉 素阿 齐 霉 素 克 拉 霉 素 罗 红 霉 素乙 酰 麦 迪 霉 素 地 红 霉 素罗 他 霉 素 氟 红 霉 素 大 环 内 酯 类 抗 生 素 阿 齐 霉 素由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌。下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。 大 环 内 酯 类 抗 生 素 阿 齐 霉 素社区获得性肺炎：成人一次0.5g，一日1次，至少连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g，710日为一个疗程。盆腔炎：成人一次0.5g，一日1次，用药1日或2日后，改用阿奇霉素口服制剂一日0.25g，7日为一个疗程。每次滴注时间不得少于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。 由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。 氟 喹 诺 酮 类q 广 谱 ： G 为 主 ， 耐 药 菌 ， 衣 原 体 ， 支 原 体 等q 杀 菌 剂 ， 抗 生 素 后 续 作 用 (PAE)q 口 服 生 物 利 用 度 较 高 ， 分 布 广q 胞 内 穿 透 力 强q 作 用 于 DNA旋 转 酶 ， 小 儿 ， 孕 妇 不 宜 应 用q 细 菌 耐 药 快 ， 交 叉 耐 药 新 氟 喹 诺 酮 类 药 物品 种 ： 左 氧 氟 沙 星 、 司 帕 沙 星 、 加 替 沙 星 、 莫 昔 沙 星 、 吉 米 沙 星优 点 突 出 ： 抗 菌 谱 覆 盖 G-、 G+、 厌 氧 菌 及 不 典 型 病 原 体 吸 收 好 、 口 服 利 用 度 高 、 肺 组 织 浓 度 高 、 抗 生 素后 效 应 一 些 品 种 可 一 天 一 次 给 药国 外 列 为 社 区 肺 炎 一 线 药 物 林 可 霉 素 类u 对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性 包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外)、肺炎链球菌、微球菌属等；u 对厌氧菌有良好的抗菌作用 包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。u 与大环内酯类有部分交叉耐药u 可引起伪膜性肠炎 ，肝功能损害，血栓性静脉炎 林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,且毒性较低 林 可 霉 素 类 克 林 霉 素 适 用 范 围 ：(1)扁 桃 体 炎 、 化 脓 性 中 耳 炎 、 鼻 窦 炎 等 。(2)支 气 管 炎 、 肺 炎 、 肺 脓 肿 、 脓 胸 、 支 气 管 扩 张 合 并 感 染 等 。(3)皮 肤 和 软 组 织 感 染 ： 疖 、 痈 、 脓 肿 、 蜂 窝 组 织 炎 、 创 伤 、 烧 伤和 手 术 后 感 染 等 。(4)泌 尿 系 统 感 染 ： 急 性 尿 道 炎 、 急 性 肾 盂 肾 炎 、 前 列 腺 炎 等 。（ 5） 腹 内 感 染 ： 腹 膜 炎 、 腹 腔 内 脓 肿 。（ 6） 女 性 盆 腔 及 生 殖 器 感 染 。 （ 7） 其 它 ： 骨 髓 炎 、 败 血 症 和 口 腔 感 染 等 。用 法 用 量 ： 静 脉 滴 注 ： 浓 度 小 于 6mg/ml， 每 分 钟 不 超 过 20mg 轻 中 度 感 染 ： 成 人 一 日 0.6 1.2g， 分 2 4次 给 药 重 度 感 染 ： 成 人 一 日 1.2 2.7g， 分 2 4次 给 药 糖 肽 类 抗 生 素q 对 革 兰 氏 阳 性 菌 包 括 MRSA， MRSE和 肠 球 菌 的 作 用 最 优q 繁 殖 期 杀 菌 剂 ， 适 应 于 严 重 感 染q 对 难 辨 梭 菌 作 用 突 出q 组 织 分 布 好 ， 能 透 入 房 水 、 脑 膜 炎 和 胎 盘 ， 达 有 效 浓 度q 不 良 反 应 需 引 起 重 视 (耳 、 肾 毒 性 、 红 人 综 合 征 等 )肾 功 能 不 全 者 应 作 血 药 浓 度 监 测 q 对 敏 感 菌 所 致 严 重 感 染 疗 效 确 切q 细 菌 耐 药 性 产 生 慢 ， 国 内 临 床 尚 未 见 明 显 耐 药 菌 万 古 霉 素 (Vanoomycin):主 要 用 于 葡 萄 球 菌 （ 包括 耐 青 霉 素 和 耐 新 青 霉 素 株 ） 、 难 辨 梭 状 芽 胞 杆 菌等 所 致 的 系 统 感 染 和 肠 道 感 染 ， 如 心 内 膜 炎 、 败 血症 、 伪 膜 性 肠 炎 等 。 去 甲 万 古 霉 素 (Norvancomycin)： 对 多 数 革 兰 阳性 菌 均 有 良 好 抗 菌 作 用 ， 为 目 前 治 疗 耐 甲 西 林 金 葡菌 的 首 选 药 物 。 替 考 拉 宁 (Teicoplanin )： 耐 青 霉 素 、 头 孢 菌 素菌 及 青 霉 素 过 敏 的 革 兰 阳 性 菌 感 染 。 甲 硝 唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌 o 化 学 合 成 类 药 物l 对 耐 药 菌 有 效l 与 其 他 抗 生 素 协 同 作 用l 组 织 分 布 好 ： 蛋 白 结 合 率 低 ， 入 CSFq 谱 广 ， 对 常 见 致 病 菌 具 良 好 作 用o 毒 性 低o 肝 肾 功 能 不 全 者 安 全 使 用o 价 廉 磷 霉 素 抗 菌 药 物 特 点药 物 组 织 浓 度 半 衰 期 药 代 /药 效 模 式内 酰 胺 类 低 ， 可 大 剂 量 短 时 间 依 赖氨 基 糖 苷 类 低 2-3h 浓 度 依 赖大 环 类 酯 类 高 新 品 长 时 间 依 赖氟 喹 诺 酮 类 高 3-7h 浓 度 依 赖林 可 酰 胺 类 高 4-5h 浓 度 依 赖 组 织 分 布 浓 度骨 克 林 、 林 可 、 磷 、 氧 氟 、 依 诺 、 环 丙前 列 腺 氟 喹 诺 酮 、 红 、 SMZ、 TMP、 四胆 汁 大 环 内 酯 、 林 可 、 利 福 、 哌 酮 、 曲 松 ；庆 大 等 、 氨 苄 、 哌 拉浆 膜 腔 大 多 药 物 可 入 ， 除 包 裹 积 液 或 脓 稠 二 性 霉 素 B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 氟胞嘧啶卡泊芬净 抗 真 菌 药 物 抗 真 菌 药 物 二 性 霉 素 B多烯类抗真菌剂抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准用法与用量：静脉给药,0.51 mg/kg。开始先以15 mg(或0.020.10 mg/kg)给药,视耐受情况每日或隔日增加5 mg。避光、缓慢静滴（46h以上）严重的肾脏毒性 注意输液中的反应,可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素 三唑类抗真菌剂抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌,对光滑念珠菌的活性逐步降低,对克柔念珠菌几乎无活性)和隐球菌属,对曲霉感染无效。用法与用量:侵袭性念珠菌病:200400 mg/d（氟康唑治疗5d后,患者仍不能退热,或出现其他症状,则应换用伊曲康唑等其他药物）。念珠菌病的预防:50400 mg/d,疗程不宜超过3周。注意事项:胃肠道反应,长期治疗者需监测肝功能。抗 真 菌 药 物 氟 康 唑 首 选 可 选不 产 酶 青 G 红 、 林 可 、 青 V产 酶 耐 酶 青 红 、 一 代 头 孢 、 万 古耐 甲 氧 西 林 万 古 阿 米 卡 星 、 奈 替 米 星(MRSA, MRSE) SMZ-TMP、 磷利 福 平 (合 用 )氟 喹 诺 酮 溶 血 链 青 G 红 、 林 可 、 SMZ TMP草 绿 链 青 G 庆 万 古肺 球 青 G 氨 青 、 红 、 一 代 头 孢肠 球 菌 氨 青 (+庆 ) 万 古 、 红 、 哌 拉 、 氟 喹 诺 酮 首 选 可 选 G 球 菌 感 染淋 球 菌 青 G 曲 松 、 大 观 、 氟 喹 诺 酮脑 膜 炎 球 菌 青 G 氨 苄 、 氯 、 SD 首 选 可 选 脑 膜 炎 患 者 静 滴 2g后 平 均 药 物 浓 度 (mg/L)药 物 CSF CSF/血 清呋 辛 3.06 15.59他 定 4.08 17.23噻 肟 2.21 24.05曲 松 5.36 3.73 G 杆 菌 感 染李 斯 德 菌 氨 苄 红 、 SMZ TMP炭 疽 杆 菌 青 红破 伤 风 杆 菌产 气 荚 膜 杆 菌白 喉 杆 菌 首 选 可 选 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林+氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染） 诺氟沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、 其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、 氟喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、 氟喹诺酮类革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、 哌拉西林、头孢哌酮、 氨曲南、亚胺配能、 其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素 脆 弱 类 杆 菌 甲 硝 唑 氯 、 克 林 、 头 霉 素厌 氧 球 菌 青 G 氨 青 、 克 林 、 红 、 甲 硝 唑念 珠 菌 、 隐 球 菌 5FC+两 性 B 酮 康 唑 、 咪 康 唑 、 氟 康 唑深 部 真 菌 两 性 B 同 上 首 选 可 选 谢 谢 ！