《烧伤后的真菌感染》PPT课件

1 烧 伤 后 的 真 菌 感 染 2005年 5月 全 身 性 真 菌 感 染 的 疑 难 点 :l 全 身 症 状 不 典 型l 实 验 室 检 查 阳 性 率 低 醒 悟 得 晚 方 法 不 对l 治 疗 用 药 与 细 菌 感 染 相 反 3 烧 伤 合 并 真 菌 感 染 病 例 (1) l 二 军 大 于 60年 代 初 首 先 报 道 4例 死 于 白 色 念 珠菌 的 烧 伤 病 例l 三 军 大 1964年 报 道 血 行 播 散 性 念 珠 菌 感 染 的尸 检 阳 性 率 达 11.5%l Mac Millian (1972):427例 烧 伤 病 人 血 培 养 阳性 率 为 5.1%,而 65例 尸 检 中 阳 性 率 达 21.5% 4 烧 伤 病 人 合 并 真 菌 感 染 病 例 (2) l 患 者 XXX 生 前 27天 表 现 全 身 感 染 症 状进 行 过 28次 血 培 养 均 为 阴 性尸 检 时 发 现 心 脑 肺 肾 多 处 念 珠 菌 感 染 灶 5 烧 伤 病 人 合 并 真 菌 感 染 病 例 (3)l 七 十 年 代 :某 地 区 风 行 中 心 静 脉 插 管 +静 脉 高 价 营 养置 管 长 达 10-20天连 续 发 生 数 例 血 行 播 散 性 念 珠 菌 感 染其 中 一 例 尸 检 时 发 现 静 脉 导 管 尖 端 示 指 大血 栓 ,双 肺 布 满 圆 形 病 灶 ,组 织 切 片 发 现 大 量 念珠 菌 6 真 菌 感 染 逐 渐 增 多 的 原 因 :l 广 谱 抗 生 素 的 应 用l 宿 主 抵 抗 力 降 低 （ 烧 伤 、 高 龄 、 糖 尿 病 等 ）l 更 多 、 更 复 杂 的 医 疗 干 预 措 施 l 免 疫 抑 制 （ 抑 炎 /抗 炎 因 子 平 衡 失 调 ）l 烧 伤 创 面 广 泛 应 用 SD-Ag霜 后 ， 创 面 念 珠 菌 的发 生 率 增 高 10倍 以 上l 诊 断 技 术 提 高 Patients at high riskNon-Neutropenicl Acute renal failurel Parenteral nutritionl Anti-anaerobic agentsl Intralipid agentsl Prior surgery l Indwelling triple-lumen catheters Neutropenicl Cancerl Transplantationl Broad-spectrum abti-anaerobic antibiotic usel Prior vancomycin usel Immunocompromised statel Surgeryl Indwelling catheters 8 真 菌 存 在 的 方 式l 寄 生 （ 常 驻 菌 ） ： 如 白 色 念 珠 菌l 存 在 于 日 常 环 境 中 ： 如 曲 霉 菌 、 毛 霉 菌 9 真 菌 种 类l 念 珠 菌l 曲 霉 菌l 毛 霉 菌l 双 相 真 菌 （ 如 组 织 胞 浆 菌 ）l 新 型 隐 球 菌 10 寄 生 型 念 珠 菌 的 种 类l 白 色 念 珠 菌 约 90%l 非 白 色 念 珠 菌 近 平 滑 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 克 柔 念 珠 菌 光 滑 念 珠 菌反 复 感 染 的 患 者 有 向 非 白 色 念 珠 菌 转 变 的 趋 势 11 白 色 念 珠 菌形 态l 寄 生 菌 ： 酵 母 相l 致 病 菌 ： 菌 丝 相 ， 侵 袭 体生 长 依 赖 许 多 条 件 对 酸 度 要 求 不 高 ， pH1pH10的 体 外 条 件 均 能 生 长 12 寄 生 型 念 珠 菌l 常 存 在 于 肠 道 内 容 物 中 ， 无 临 床 症 状l 能 检 测 出 ， 但 少 数 克 隆 仅 能 在 培 养 中 观 察到 ， 直 接 制 备 的 标 本 中 看 不 到 13 侵 袭 性 (系 统 性 )念 珠 菌 病l 口 腔 、 食 道 、 创 面 念 珠 菌 病 约 90%为 白 色念 珠 菌l 侵 袭 性 念 珠 菌 病 （ 念 珠 菌 血 症 ） 50%为 白色 念 珠 菌l 念 珠 菌 脓 毒 血 栓 性 静 脉 炎 14 系 统 性 念 珠 菌 病 的 发 病 诱 因l 免 疫 抑 制 ： IgM正 常 或 升 高 ， 白 细 胞 系 统 、网 状 内 皮 系 统 、 补 体 系 统 功 能 抑 制l 长 期 或 大 剂 量 应 用 广 谱 抗 生 素 或 联 合 使 用 抗生 素l 静 脉 高 营 养 治 疗 15微 生 态 失 衡 对 侵 袭 性 念 珠 菌 病 的 作 用l 实 验 研 究 ： - 160只 大 鼠 ， 注 射 苯 唑 西 林 、 庆 大 霉 素 - 肠 道 管 饲 标 记 的 白 色 念 珠 菌- 结 果 ： 1小 时 内 脏 （ 肠 淋 巴 结 、 肝 、 脾 、 肾 ） 标 记菌 总 检 出 率 达 30%， 6小 时 达 70%， 提 示 肠 道 内 念 珠 菌过 度 生 长 很 容 易 播 散 全 身 ；- 尿 液 直 接 镜 检 的 检 出 率 为 40%， 尿 培 养 检 出 率 21.8%，血 培 养 检 出 率 8%。 16 烧 伤 后 常 见 的 念 珠 菌 病 灶 和 入 侵 门 户l 口 腔 黏 膜l 肠 道l 呼 吸 道l 尿 路 -尿 中 念 珠 菌 培 养 阳 性 是 全 身 血 源 感 染 的征 象 之 一l 创 面 -创 面 出 现 大 量 念 珠 菌 往 往 是 烧 伤 病 人 终末 期 的 征 象 之 一l 静 脉 -化 脓 性 栓 塞 性 静 脉 炎 、 心 内 膜 炎 17 侵 袭 性 念 珠 菌 病 的 症 状l 高 热 和 寒 战l 心 率 快 ， 高 于 体 温 的 曲 线l 吞 咽 困 难l 创 面 出 血 点 、 虫 咬 状 、 色 暗 淡 、 皮 片 不 长l 尿 液 沉 淀 见 菌 丝l 类 白 血 病 反 应 （ 白 高 、 幼 粒 、 红 低 、 P正 常 、 IgM升 ） l 视 网 膜 和 脉 络 膜 上 有 白 色 、 闪 光 的 圆 堤 状 病 灶l 口 腔 黏 膜 灰 白 色 白 膜 18 侵 袭 性 念 珠 菌 病 治 疗l 首 次 阳 性 血 培 养 时 开 始 治 疗 拔 除 插 管 ！ ！ 不 治 疗 ， 死 亡 率 为 40-60% 10-15%可 发 生 转 移 ： 骨 髓 炎 、 眼 内 炎l 持 续 血 培 养 阳 性 如 有 深 静 脉 插 管 ， 应 警 惕 脓 毒 血 栓 性 静 脉 炎 19 侵 袭 性 念 珠 菌 病 治 疗l 停 抗 生 素 、 激 素l 混 合 感 染 时 选 敏 感 的 窄 谱 抗 生 素l 选 择 有 效 抗 真 菌 药 物l 创 面 暴 露 、 干 燥 、 碘 酊 涂 病 灶l 尽 早 手 术 切 痂 20 曲 霉 菌 感 染l 孢 子 很 小 ， 能 吸 入 到 肺 、 额 窦 和 上 颌 窦l 在 粒 细 胞 减 少 时l 侵 袭 性 曲 霉 菌 病l 慢 性 坏 死 性 曲 霉 菌 病l 副 鼻 窦 感 染 ： 可 能 侵 袭 脑 部 21 史 济 湘 等 1982年 报 道 ：l 4例 播 散 性 曲 霉 菌 感 染 侵 入 肺 、 肠 道 、脑 、 心 、 肾 、 肝 等 ， 亦 可 侵 入 血 管 壁 ，入 血 管 而 致 播 散 22 曲 霉 菌l 生 存 方 式 在 环 境 中 广 泛 存 在 主 要 与 泥 土 、 腐 烂 蔬 菜 、 家 庭 垃 圾 等 因 素 有 关l 种 类 烟 曲 菌 主 要 在 肺 部 黑 曲 菌 主 要 在 副 鼻 窦 （ 也 见 于 耳 道 ） 黄 曲 菌 土 曲 菌 23 侵 袭 性 曲 霉 菌 病 的 诊 断标 本 阳 性 率 （ ）痰 8-34BALF 45-62经 皮 针 吸 肺 活 检 50-67 24 常 用 于 肺 曲 霉 菌 感 染 的 诊 断 方 法l 影 像 学 （ X-ray， CT）l ELISA 抗 原 、 抗 体 检 测l PCR mRNA检 测l 微 生 物 学 痰 /BALF涂 片 及 培 养l 病 理 学 25 检 查 方 法项 目 指 标 方 法 标 本抗 原 甘 露 聚 糖 （ GM） ELISA 血 清 、 BALF抗 体 IgG， IgM ELISA 血 清mRNA mRNA片 断 实 时 PCR 血 清 、 BALF微 生 物 菌 丝 或 生 长 涂 片 、 培 养 血 清 、 痰 、 BALF病 理 曲 霉 菌 菌 丝 病 理 活 检 标 本 26 曲 霉 菌 感 染 的 实 验 室 诊 断l 血 清 抗 体 检 测l 由 于 患 者 存 在 免 疫 受 损 ， 抗 原 递 呈 功 能 和 淋 巴细 胞 功 能 受 损 ， 不 能 产 生 足 够 的 抗 体 。l 诊 断 价 值 较 低 27 抗 原 检 测l 半 乳 糖 甘 露 聚 糖 是 真 菌 细 胞 壁 上 的 多 聚 抗 原l 1-3-D-葡 聚 糖 是 另 一 种 真 菌 抗 原 成 分l 检 测 方 法 有 乳 胶 颗 粒 凝 集 试 验 或 ELISA法 ， 特异 性 和 敏 感 性 均 较 高 ， 可 用 于 早 期 诊 断 28 曲 霉 菌 抗 原 测 定 的 诊 断 率l 第 一 人 民 医 院 62例 器 官 移 植 术 后 患 者（ 肝 36例 、 肾 19例 、 HCT7例 ）l 敏 感 度 85.7%l 特 异 度 95.7% 29 其 他 肺 曲 霉 菌 感 染 的 诊 断 方 法l PCR mRNA检 测 通 过 扩 增 曲 霉 菌 特 异 基 因 片 断 ， 达 到 快 速 诊 断 的 目的 ， 但 容 易 污 染l 活 组 织 检 查 包 括 培 养 和 组 织 学 检 查 ， 对 本 病 有 确 诊 作 用 30 曲 霉 菌 PCR测 定 的 诊 断 率敏 感 度 （ ） 特 异 度 （ ） 文 献100 65 JID,2000,181:171391.7 81.3 CID,2001,33:42879 92 CID,2001,33:1504 31 毛 霉 菌 （ 又 称 藻 菌 ） l 致 病 作 用 主 要 延 动 脉 血 管 侵 犯 ， 破 坏 动 脉 内膜 ， 使 血 管 栓 塞 和 组 织 坏 死l 可 沿 神 经 和 筋 膜 在 皮 下 组 织 处 广 泛 侵 犯l 脂 肪 组 织 感 染 时 呈 圆 球 形 皂 化 坏 死l 死 亡 率 极 高 32 毛 霉 菌 感 染 的 症 状 l 烧 伤 创 面 出 现 黑 色 或 暗 褐 色 坏 死 斑 ,迅 速 向 周围 扩 散l 脑 侵 犯 时 ： 眼 皮 下 垂 、 昏 迷 、 休 克l 焦 痂 下 干 性 肌 肉 坏 死l 正 常 皮 肤 出 现 坏 死 样 疱 疹 33 毛 霉 菌 感 染 的 症 状 l 类 似 革 兰 氏 阳 性 菌 败 血 症 ： 高 体 温 、 呼 吸 快 、心 率 快 、 终 末 期 有 急 性 呼 吸 衰 竭 及 肠 麻 痹l 眼 睑 下 垂 和 眼 球 突 出 34 毛 霉 菌 感 染 的 诊 断 ： l 肉 眼l 及 时 活 检l 创 面 分 泌 物 经 氢 氧 化 钾 处 理 后 光 镜 下 可 见 粗而 宽 的 菌 体 和 不 见 隔 膜 的 菌 丝l 分 泌 物 和 标 本 培 养 35 毛 霉 菌 感 染 的 治 疗 ： l 早 期 诊 断 和 治 疗 可 降 低 死 亡 率l 手 术 彻 底 清 除 所 有 受 侵 犯 的 组 织l 高 位 截 肢 或 关 节 离 断 术l 全 身 使 用 有 效 的 抗 真 菌 药 物 侵 袭 性 肺 部 真 菌 感 染 37 分 类l 原 发 性 外 源 性 孢 子 吸 入 肺 部 ， 例 如 曲 霉 菌 、 奴 卡 菌 、 隐 球菌 、 荚 膜 组 织 胞 浆 菌 。l 继 发 性 寄 生 菌 当 机 体 免 疫 力 下 降 引 起 肺 部 感 染 ， 例 如 念 珠菌 、 放 线 菌 体 内 其 他 部 位 真 菌 感 染 还 可 经 淋 巴 或 血 液 循 环 到 肺部 ， 例 如 颈 部 、 隔 下 病 灶 中 的 放 线 菌 38 肺 曲 霉 菌 感 染 典 型 的 X线 和 CT特 征l 胸 膜 下 密 度 增 高 影 ， 结 节 状 、 楔 形 或 空 腔性 损 害 、 晕 轮 征 等 39 侵 袭 性 肺 曲 霉 菌 感 染 诊 断 定 义宿 主 因 素 临 床 特 征 真 菌 学 组 织 学确 诊 definite 可 能 probable 可 疑 possible / / 治 疗 41 抗 真 菌 药 （ 1）类 别 通 用 名 给 药 途 径 批 准 年 份 商 品 名多 烯 类 两 性 霉 素 B 静 脉 、 口 服 1958 Fungizone多 烯 类 两 性 霉 素 B含脂 复 合 体 静 脉 1995 Abelcet多 烯 类 两 性 霉 素 B硫酸 胆 甾 醇 酯 静 脉 1996 Amphotec多 烯 类 两 性 霉 素 B脂质 体 静 脉 1997 AmBisome 42抗 深 部 真 菌 药 （ 2）类 别 通 用 名 给 药 途 径 批 准 年 份 商 品 名嘧 啶 类 氟 胞 嘧 啶 口 服 、 静 脉 1972吡 咯 类咪 唑 类 咪 康 唑酮 康 唑 口 服 1981 Nizoral三 唑 类 氟 康 唑伊 曲 康 唑伏 立 康 唑 口 服 、 静 脉口 服 、 静 脉口 服 、 静 脉 199019922001 DiflucaSporanoxVfand棘 白 菌 素 类 卡 泊 芬 净 静 脉 2000 Cancidas 43 作 用 机 制 ： 两 性 霉 素 Bl 与 真 菌 细 胞 膜 的 麦 角 固 醇 结 合 ， 改 变 细 胞 膜 通透 性 ， 使 细 胞 内 容 物 漏 出l 哺 乳 动 物 细 胞 也 含 有 固 醇l 据 推 测 ： 两 性 霉 素 B对 人 类 细 胞 和 真 菌 细 胞 的损 伤 机 制 是 相 同 的 44 作 用 机 制 ： 氮 唑 类l 抑 制 真 菌 细 胞 色 素 P-4503A依 赖 的 C14-去 甲基 酶 ， 导 致 ：l 消 耗 麦 角 固 醇l 毒 性 固 醇 物 质 聚 集l 细 胞 质 膜 损 伤 45 作 用 机 制 ： 卡 泊 芬 净l 曲 霉 菌 和 念 珠 菌 属 的 细 胞 壁 的 完 整 性 依 赖 -（ 1,3） -D-葡 聚 糖l 卡 泊 芬 净 特 异 性 的 抑 制 -（ 1,3） -D-葡 聚 糖 的合 成 ， 破 坏 真 菌 细 胞 的 完 整 性l 真 菌 细 胞 壁 通 透 性 改 变 ， 渗 透 压 消 失 ， 细 胞 溶解l 人 类 细 胞 中 无 -（ 1,3） -D-葡 聚 糖 46 多 烯 类 两 性 霉 素 Bl 优 点 ： 抗 真 菌 谱 广 ， 疗 效 确 切 耐 药 真 菌 少 ， 半 衰 期 长 （ 24h） 可 一 日 一 次 用 药l 缺 点 ： 蛋 白 结 合 率 高 大 于 90%， 不 进 入 脑 积 液 毒 性 大 ， 不 良 反 应 多 （ 即 刻 反 应 、 肝 肾 毒 性 、 血 液 、 低 钾 等 ） 给 药 需 从 小 剂 量 递 增 对 某 些 真 菌 疗 效 差 或 无 作 用 （ 曲 霉 菌 、 毛 霉 菌 、 皮 炎 芽 生 菌 等 ） 静 脉 滴 注 时 间 长 47 含 脂 两 性 霉 素 Bl 抗 真 菌 作 用 于 两 性 霉 素 B相 同l 在 体 内 迅 速 为 R-E系 统 摄 取 ， 主 要 分 布 在 肝 、 肾 、 脾 、肺 等 组 织l 肾 毒 性 减 低l 某 些 含 脂 制 剂 的 即 刻 反 应 减 轻l 适 应 证 ： 深 部 真 菌 感 染 伴 显 著 肾 功 能 减 退 及 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B常 规 制 剂 者 经 两 性 霉 素 B常 规 制 剂 治 疗 无 效 者 48 氟 胞 嘧 啶l 优 点 ： 对 隐 球 菌 、 念 珠 菌 、 光 滑 念 珠 菌 等 作 用 好 对 着 色 真 菌 、 少 数 曲 菌 有 一 定 作 用 与 两 性 霉 素 B有 联 合 协 同 作 用 口 服 吸 收 迅 速 完 全 ， 有 口 服 和 静 脉 制 剂 蛋 白 结 合 率 低 ， 可 进 入 脑 积 液 ， 炎 症 时 可 达 血 浓 度 的 50-90%l 缺 点 ： 抗 真 菌 谱 狭 窄 不 良 反 应 多 （ 肝 、 血 液 、 神 经 等 ） 单 用 极 易 引 起 耐 药 性 49 吡 咯 类 药 物l 主 要 抑 制 真 菌 细 胞 膜 中 固 醇 类 生 物 的 合 成l 咪 唑 类 ： 酮 康 唑 、 克 霉 唑 、 咪 康 唑 、 益 康 唑 后 三 者 口 服 吸 收 差 ， 均 作 为 局 部 用 药l 三 唑 类 ： 氟 康 唑 、 伊 曲 康 唑 、 伏 立 康 唑 50 三 种 吡 咯 类 的 特 点 比 较酮 康 唑 氟 康 唑 伊 曲 康 唑抗 真 菌 作 用 浅 部 以 及 深 部 真菌 ， 非 白 念 ， 曲霉 菌 耐 药 主 要 深 部 真 菌 如白 念 ， 曲 菌 耐 药 浅 部 、 深 部 真 菌 ，对 曲 菌 效 果 好给 药 途 径 可 口 服 口 服 、 静 脉 口 服 、 静 脉生 物 利 用 度 大 于 80% 36%（ 胶 囊 ）55%（ 溶 液 ）半 衰 期 （ h） 2-8 22-35 15-20蛋 白 结 合 率 99% 11% 99.8%CSF， 穿 透 性 小 于 10% 60-80% 小 于 1%适 应 证 深 部 真 菌 ， 癣 病 白 念 ， 隐 脑 深 部 真 菌 、 曲 菌 、非 白 念39-70%甲 癣不 良 反 应 肝 毒 、 胃 肠 道 、生 殖 系 肝 、 胃 肠 道 胃 肠 道 、 肝 51 确 诊 侵 袭 性 真 菌 感 染l 宿 主 因 素l 临 床 表 现l 组 织 学 检 查l 真 菌 学 检 查l 上 述 四 者 充 分 结 合 52 经 验 治 疗 的 指 征l 无 间 歇 的 发 热 4天 以 上l 持 续 高 水 平 或 不 断 升 高 的 C反 应 蛋 白l 组 织 培 养 阴 性l 对 广 谱 抗 生 素 治 疗 无 反 应 53 治 疗 原 则l 预 防 治 疗l 经 验 治 疗l 先 期 积 极 治 疗l 一 线 治 疗l 二 线 治 疗l 序 贯 治 疗