食源性疾病监测表疑似食源性异常病例报告卡

附件 1：附表附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打V） 病例编号：（自动生成）住院号： 监护人姓名： 联系方式*：. 外省港澳台外籍门诊号/患者ID号：姓 名*： 出生日期*： 年月日（年龄岁/天）病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市现住地址*： 省市 县（区） （填写详细）患者职业*：散居儿童托幼儿童 学生农民民工 商业服务餐饮食品业工人医务人员干部职员离退人员教师家务及待业牧民渔民其他 发病时间*：年 月. 日 时 就诊时间*：, 年月日 时死亡时间： 年 月 日时是否住院：是否是否复诊：是否性别* 男女 日（年龄不详肉毒中毒 亚硝酸盐中毒 农药中毒其他二、主要症状与体征* （在相应症状或体征的“”中打，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热C恶心腹泻：次/呼吸短促胸闷面色潮红呕吐：次/天天性状咯血胸痛面色苍白腹痛稀便呼吸困难心悸发绀便秘水样便其他：气短脱水里急后重米泔样便其他： 口渴其他:粘液便浮肿脓血便体重下降洗肉样变寒战鲜血样便乏力黑便贫血其他肿胀泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织失眠尿量减少头痛眩晕瘙痒畏光背部/肾区疼昏迷眼睑下垂烧灼感 口有糊味痛惊厥肢体麻木皮疹金属味肾结石谵妄末梢感觉障碍出血点肥皂/咸味尿中带血瘫痪瞳孔异常：黄疸唾液过多其他：言语困难扩大其他：足/腕下垂吞咽困难固定色素沉着感觉异常收缩脱皮精神失常针刺感指甲出现白带复视抽搐其他：视力模糊其他：三、初步诊断*： 急性胃肠炎 感染性腹泻 毒蘑菇中毒菜豆中毒 河鲀中毒四、就诊前是否使用抗生素：是否 （抗生素名称） 五、既往病史： 无 一般消化道炎症 克罗恩病 消化道溃疡 消化道肿瘤肠易激综合征脑膜炎、脑肿瘤等其他食源性疾病病例监测信息表填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。 门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。是否住院：在相应的选择前打丁住院号：填写病人的实际住院号姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性 别：在相应的性别前打V。监护人：14 岁以下的儿童、无行为能力者和80 岁以上老人要求填写患者家长姓名。 出生日期：填写病人出生日期。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打V。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在 地址。患者职业：在相应的职业名前打V。发病时间：本次发病日期，填写到小时。就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。主要症状与体征：在相应的症状与体征前打V,不能为空，至少填写一项。 初步诊断：不能为空，填写诊断结论。既往病史：如有，则输入。 暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。 食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。 生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。 购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。购买地点类型：填写购买地点类型序号。 进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食场所类型：填写进食场所对应的序号。进食时间：填写暴露食品进食的时间。 进食人数：填写共同就餐的人数。其它人是否发病：在相应的选择前打V。是否采样：在相应的选择前打V,指的是暴露食品是否采样。 标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。 标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。 标本类型：在相应的类别前打V。标本数量及单位：填写采样量及对应单位。 采样日期：填写标本采样日期 备 注：可填写其它必要信息。医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。接诊医生：接诊病例的医生。填表人：填写病例表格人员。填写时间：填写本表日期。注：前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。附表 1-2疑似食源性异常病例报告卡报告卡编号：姓名：性别：出生时间：年 月证件类型：证件号码：现住址：省市区/县固定电话：户口地址：省市区/县移动电话：患者发病时间： 年 月曰患者就诊时间：年 月日主要症状：全身症状：皮肤和皮下组织：心血管系统：消化系统： 神经系统：发热口瘙痒口胸闷口恶心口头痛口复视口寒战口烧灼感口胸痛口呕吐口眩晕口视力模糊口乏力口皮疹口心悸口腹痛口昏迷口眼睑下垂口脱水口出血点口气短口腹泻口抽搐口肢体麻木口浮肿口黄疸口其他便秘口惊厥口末梢感觉障碍口发绀口其他里急后重口谵妄口针刺感口面色潮红口泌尿系统：其他瘫痪口精神失常口面色苍白口呼吸系统：尿量减少口言语困难口 其他其他呼吸短促口背部/肾区疼痛口吞咽困难口咯血口尿中带血口感觉异常口呼吸困难口其他其他其他其他症状：主要体征：实验室检查结果：辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：主要诊断：可疑病因：（可多选）与食品有关口与饮用水有关 口与环境污染有关口职业辐射不详口其他如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释；存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。医疗机构名称：填报人：填报日期：填表说明1. 报告卡编号：哨点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告 卡编码的原则及方法如下：医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨 点医院，系统将自动提供一个编码；填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间；病例序号：为4 位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该哨 点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾经记录的病例序号重复。2. 姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为 “某某之女”或“某某之子”；3. 出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明；4.性别：必填内容；5. 证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号；6. 现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址；7. 固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码；8. 患者发病时间和就诊时间:必填内容；9. 主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认 为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与 患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症 状后面的方框内划“ ”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补 充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；10. 主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；11. 上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。