《病例讨论》课件

2017病 例 讨 论 浏 阳 市 中 医 医 院呼 吸 与 危 重 症 学 科 缘 何 我 的 肺 炎 ， 总 是 迁 延 不 愈 ？ 是 药 物 无 效 ？是 体 质 太 差 ？ 还 是 诊 断 有 出 入 ？ 满 是 疑 惑 ， 就 诊 我 科 。姓 名 ： 李 XX， 性 别 ： 女 ， 年 龄 ： 52岁 ， 职 业 ： 农 民 主 诉反 复 咳 嗽 、 咳 痰 、 气 促 、 胸 痛 半 年 余 患 者 自 诉 于 半 年 前 开 始 出 现 咳 嗽 ， 咳 白 色 粘 痰 ， 日 常 活 动 即 感 气 促 明 显 ，经 休 息 可 缓 解 ， 咳 嗽 时 伴 有 胸 痛 ， 夜 间 入 睡 时 心 悸 、 心 慌 ， 持 续 时 间 6-8分 钟 ，间 有 夜 间 端 坐 呼 吸 ， 曾 在 当 地 治 疗 ， 经 抗 感 染 症 状 未 见 缓 解 ， 具 体 用 药 不 详 。后 至 浏 阳 市 内 某 综 合 医 院 及 省 级 某 综 合 医 院 门 诊 就 诊 ， 完 善 相 关 检 查 ， 考 虑双 肺 感 染 ， 经 抗 感 染 治 疗 症 状 未 见 好 转 ， 具 体 用 药 不 详 。 1月 前 开 始 出 现 全 身散 在 皮 疹 ， 有 瘙 痒 感 ， 可 见 抓 痕 ， 无 渗 出 ， 部 分 已 结 痂 ， 伴 色 素 沉 着 ； 遂 到我 院 就 诊 ， 门 诊 以 “ 双 肺 弥 漫 性 病 变 查 因 ” 收 住 我 科 。 入 院 症 见 ： 咳 嗽 、 咳 黄 白 色 粘 痰 、 痰 量 不 多 ， 不易 咳 出 ， 稍 活 动 即 感 气 促 明 显 ， 休 息 后 可 逐 渐 缓解 ， 呼 吸 、 咳 嗽 时 感 胸 痛 ， 咽 痛 ， 夜 间 入 睡 心 悸 、心 慌 ， 持 续 时 间 6-8分 钟 ， 间 有 盗 汗 ， 感 乏 力 ， 食欲 差 ， 无 发 热 ， 无 咯 血 ； 二 便 正 常 ， 夜 寐 差 。 既 往 史 既 往 体 健 。 否 认 肝 炎 、 结 核 、 疟 疾 病 史 ，否 认 高 血 压 、 心 脏 病 史 ， 否 认 糖 尿 病 、 脑 血 管 疾病 、 精 神 疾 病 史 ,否 认 手 术 、 外 伤 、 输 血 史 ,否 认食 物 过 敏 史 。 体 温 :36.8 ,脉 搏 :119次 /分 ,呼 吸 :22次 /分 .血压 :105/65mmHg。神 志 清 楚 ,精 神 欠 佳 ,自 动 体 位 ,查 体 合 作 ,问 答 切 题 ,全 身 散 在皮 疹 ， 有 瘙 痒 感 ， 有 抓 痕 ， 无 渗 出 ， 大 部 分 已 结 痂 ， 伴 色 素沉 着 ； 胸 廓 无 畸 形 ,双 侧 呼 吸 动 度 对 称 ,语 颤 无 增 强 ,双 肺 叩 诊清 音 ,双 肺 呼 吸 音 粗 ,双 侧 中 下 肺 可 闻 及 粗 湿 罗 音 。 心 界 无 扩大 ,心 率 119次 分 ,律 齐 ,心 音 无 明 显 增 强 和 减 弱 ,各 瓣 膜 听 诊区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 。 腹 部 平 软 ,全 腹 无 压 痛 及 腹 肌 紧 张 ， 肠鸣 音 正 常 。 脊 柱 无 畸 形 ,活 动 自 如 ,关 节 无 红 肿 ,无 杵 状 指（ 趾 ） ,双 下 肢 无 浮 肿 。 胸 部 X线 片 示 ： 双 肺 渗 出 性 病变 ， 双 肺 胸 腔 积 液 ， 考 虑 感 染 ，请 结 合 临 床 及 进 一 步 CT检 查 。胸 部 CT示 :双 肺 渗 出 及 实 质 病变 ， 考 虑 感 染 可 能 性 大 ， 请 结合 临 床 及 治 疗 后 增 强 复 查 。1 胸 部 CT示 ： 双 肺 间 质 病 变 ，考 虑 合 并 感 染 ， 请 结 合 临 床 ，建 议 治 疗 后 复 查2 过 敏 原 结 果 示 :粉 尘 瞒 阴 性 ；口 呼 气 一 氧 化 氮 测 定 示 ： 17PPb；肺 功 能 结 果 示 ： 限 制 性 通 气 功 能 障碍 ， 肺 弥 漫 功 能 中 度 损 害 ， 支 气 管 舒 张 实 验 阴 性 3 既 往 诊 疗 (肺 部 CT) 2016年 3月 28日 血 气 分 析 （ 未 吸 氧 ） ： PH:7.44， PCO2:39mmhg， PO2:58mmhg， HCT:36%,SO2:90.8%， HCO3-：25.9mmol/L。血 常 规 ： 白 细 胞 4.92*109/L， 红 细 胞 4.21*1012/L， 血 红 蛋 白 122g/L， 血 小 板 283*109/L，单 核 细 胞 比 率 12%,嗜 酸 性 粒 细 胞 比 11.81%， 余 正 常 。C-反 应 蛋 白 ： 12.3 mg/L。 血 沉 ： 17mm/h。肝 功 能 ： 白 蛋 白 31.60 g/L ， 余 正 常 。血 脂 ： 甘 油 三 脂 2.07 mmol/L， 余 正 常 。免 疫 球 蛋 白 IgG 1798.00 mg/dL,血 液 四 项 、 心 电 图 、 结 核 抗 体 、 大 便 常 规 +潜 血 试 验 、 凝 血 常 规 、 血 沉 、 抗 O、 类 风 湿 因 子 、 补 体 C3、 补 体 C4、 电 解 质 、 肾 功 能 均 无 异 常 。 抗 CCP、 抗 ds-DNA、 抗 核 抗 体 谱 八 项 、ANCA自 身 免 疫 性 血 管 炎 谱 、 总 IgE结果 示 阴 性 01 夹 层 杯 找 抗 酸 杆 菌 （ 三次 ） ： 阴 性 ；PPD试 验 阴 性 。02支 气 管 镜 检 查 示 ： 双 侧 支气 管 炎 性 改 变 。 03 支 气 管 镜 下 灌 洗 液 真 菌 培养 及 细 菌 培 养 均 无 菌 生 长 。04肺 功 能 示 限 制 性 通 气 功 能障 碍 ， 药 物 舒 张 试 验 示 阴性 。 05 真 菌 G实 验 、 真 菌 GM实 验结 果 阴 性 。 06 血 气 分 析 治 疗 前 治 疗 1周 后PH 7.44 7.49PCO2 39 36.4PO2 58 76SO2 90.8 96.3HCT 36 36HCO3- 25.9 27 血 常 规 治 疗 前 治 疗 1周 后白 细 胞 4.92 13.98红 细 胞 4.21 4.41血 红 蛋 白 122 128血 小 板 283 415中 性 细 胞 比 率 54.9 74.14中 性 细 胞 数 2.7 10.37淋 巴 细 胞 比 率 21.1 14.74淋 巴 细 胞 数 1.04 2.05 嗜 酸 性 粒 细 胞 比 率 11.81 0.54嗜 酸 性 粒 细 胞 数 0.58 0.07 心 脏 超 声心 功 能 ： EF82% FS50% 左 心 舒 张 功 能 减 退 。二 尖 瓣 、 三 尖 瓣 、 主 动 脉 瓣 轻 度 返流 。主 动 脉 弹 性 减 退 。 诊 断治 疗 治 疗 方 案避 免 接 触 禽 类 粪 便 和 羽 毛 等 ；1 注 意 生 活 环 境 防 尘 通 风 ；2 泼 尼 松 60mg/d， 口 服 4周 后 ， 逐 渐 减 量 ， 直 至 停 用 。3 外 源 性 过 敏 性 肺 泡 炎反 复 吸 入 某 些 具 有 抗 原 性 的 有 机 粉 尘 所 引 起 的 过敏 性 肺 泡 炎 ， 常 同 时 累 及 终 末 细 支 气 管 。 症 状（ 一 ） 急 性 型 短 期 内 吸 入 高 浓 度 抗 原 所 致 。 起 病 急 骤 ， 常 在 吸 入 抗 原4 12小 时 后 起 病 。 先 有 干 咳 、 胸 闷 ， 继 而 发 热 ， 寒 战 和 出 现 气 急 、 紫绀 。 常 伴 有 窦 性 心 动 过 速 ， 两 肺 听 到 细 湿 罗 音 。 约 10 20 患 者 可 有哮 喘 样 喘 鸣 。 白 细 胞 总 数 增 多 ， 以 中 性 粒 细 胞 为 主 。 一 般 在 脱 离 接 触后 数 日 至 一 周 症 状 消 失 。 （ 二 ） 慢 性 型 因 反 复 少 量 或 持 续 吸 入 抗 原 引 起 。 起 病 隐 匿 ， 但 呼 吸 困难 呈 进 行 性 加 重 ， 严 重 者 静 息 时 有 呼 吸 困 难 。 晚 期 因 有 弥 漫 性 肺 间 质纤 维 化 的 不 可 逆 组 织 学 改 变 ， 患 者 出 现 劳 力 性 呼 吸 困 难 ， 体 重 减 轻 。两 肺 闻 及 弥 漫 性 细 湿 罗 音 。 伴 有 呼 吸 衰 竭 或 肺 原 性 心 脏 病 。 病 因外 源 性 过 敏 性 肺 泡 炎 病 因 甚 多 ， 常 见 的 有 含 放 线 菌 和 真 菌孢 子 、 动 植 物 蛋 白 质 、 细 菌 及 其 产 物 、 昆 虫 抗 原 和 某 些 化学 物 质 等 有 机 尘 埃 。 有 些 尘 埃 的 抗 原 性 质 至 今 尚 未 明 确 。 一 般 认 为 ， 农 民 肺 的 病 因 主 要 是 普 通 高 温 放 线 菌 。 近 年 来 ， 国 内 学 者 相 继 报道 了 另 一 株 与 农 民 肺 有 关 的 高 温 放 线 菌 一 热 吸 水 链 霉 菌 。 在 潮 湿 、 温 热 、 霉烂 的 有 机 物 中 孳 生 ， 堆 肥 、 泥 土 、 食 物 和 污 染 的 水 中 含 大 量 该 菌 。 农 民 吸 入发 霉 的 干 草 、 谷 物 和 蔗 末 等 常 易 发 病 。禽 类 饲 养 者 肺 （ 如 饲 鸽 工 肺 、 饲 鹦 鹉 工 肺 等 ） 是 由 于 鸟 血 清 、 鸟 粪 排 泄 物 、鸟 羽 粉 霜 和 鸟 卵 等 所 引 起 。 诊 断外 源 性 过 敏 性 肺 泡 炎 的 肺 部 症 状 无 特 异 性 ， 本 病 的 诊 断 应 根 据 接 触 史 ， 典 型 的 临 床 症状 ， 肺 部 体 征 ， 胸 部 线 表 现 ， 血 清 沉 淀 抗 体 测 定 ， 支 气 管 肺 泡 灌 洗 ， 肺 功 能 检 查 等进 行 综 合 分 析 ， 作 出 正 确 诊 断 。（ 一 ） X线 按 病 期 和 疾 病 程 度 而 异 。 典 型 病 例 急 性 期 在 中 、 下 肺 野 见 弥 漫 性 肺 纹 理 增 粗 ，或 细 小 、 边 缘 模 糊 的 散 在 小 结 节 影 。 病 变 可 逆 转 ， 脱 离 接 触 后 数 周 阴 影 吸 收 。 慢 性 晚期 ， 肺 部 呈 广 泛 分 布 的 网 织 结 节 状 阴 影 ， 伴 肺 体 积 缩 小 。 常 有 多 发 性 小 囊 性 透 明 区 ，呈 蜂 窝 肺 。 （ 二 ） 肺 功 能 典 型 改 变 为 限 制 性 通 气 障 碍 ， 用 力 肺 活 量 和 肺 总 量 减 低 ， 1秒 率 增 高 。 一 氧 化 碳 弥 散 量 和 肺 顺 应 性 均 减 低 。 重 症 和 晚 期 患 者 动 脉 血 氧 饱 和 度 降 低 。 慢 性 期 患 者肺 功 能 损 害 多 为 不 可 逆 的 。 诊 断（ 三 ） 血 清 学 检 查 沉 淀 抗 体 阳 性 反 应 提 示 人 体 曾 接 触 相 应 的 抗 原 。 如 果 有 相应 接 触 史 、 症 状 和 体 征 、 X线 表 现 ， 阳 性 反 应 对 诊 断 极 有 帮 助 。 （ 四 ） 支 气 管 肺 泡 灌 洗 外 源 性 变 应 性 肺 泡 炎 的 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 中 ， 淋 巴 细胞 比 例 增 高 ， IgG和 IgM的 比 例 也 增 高 。 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 对 外 源 性 变 应 性 肺泡 炎 的 诊 断 价 值 很 大 ， 可 以 免 作 肺 活 检 ， 有 助 于 早 期 治 疗 。 （ 五 ） 激 发 试 验 如 临 床 疑 诊 此 病 ， 而 血 清 学 检 查 阴 性 患 者 ， 可 作 激 发 试 验 。由 于 外 源 性 变 应 性 肺 泡 炎 激 发 试 验 未 标 准 化 ， 对 于 已 经 肯 定 能 引 起 肺 部 症 状 的 抗 原 ， 不 宜 作 此 试 验 ， 尤 其 是 肺 功 能 损 害 较 为 严 重 者 。 治 疗完 全 避 免 接 触 致 病 有 机 粉 尘 是 最 根 本 的 防 治 措 施 。 改 善 生 产 环 境 ， 注 意 防 尘 ，通 风 ， 严 格 遵 守 操 作 规 程 如 收 割 的 干 草 和 谷 物 应 晒 干 后 入 仓 ； 饲 养 禽 类 的 场所 经 常 清 洁 ， 妥 善 处 理 鸟 粪 ； 湿 化 器 和 空 调 系 统 中 的 水 保 持 清 洁 ， 避 免 污 染 ；对 在 有 机 粉 尘 污 染 环 境 中 的 作 业 者 ， 宜 定 期 作 医 学 监 护 。 有 明 显 的 慢 性 呼 吸系 统 疾 病 如 慢 性 喘 息 型 支 气 管 炎 、 支 气 管 哮 喘 、 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 和 有 过 敏性 体 质 者 ， 不 宜 从 事 密 切 接 触 有 机 粉 尘 工 种 。 一 旦 患 病 ， 应 立 即 脱 离 接 触 环 境 ， 卧 床 休 息 ， 呼 吸 困 难 和 紫 绀 显 著 者 应 给 予氧 疗 。 急 性 期 患 者 采 用 对 症 治 疗 和 短 期 大 剂 量 激 素 治 疗 ， 泼 尼 松 60mg/d， 口服 4周 后 ， 逐 渐 减 量 ， 直 至 停 用 ， 有 良 好 效 果 。 另 外 应 避 免 再 度 接 触 已 知 的 致病 抗 原 。 慢 性 期 激 素 亦 可 试 用 ， 但 疗 效 多 不 理 想 。