系统评价写作：国内系统评价的常见问题

系 统 评 价 写 作 ：国 内 系 统 评 价 的 常 见 问 题 吴 泰 相四 川 大 学 华 西 医 院 中 国 循 证 医 学 中 心Chinese Cochrane Centre国 际 临 床 流 行 病 学 网 (华 西 )地 区 研 究 与 培 训 中 心CHINACLEN华 西 CEU 课 程 注 意 事 项 ：n 本 节 课 程 不 用 记 笔 记 ， 请 明 天 准 备 U盘 ， 在CAI教 室 拷 贝 本 节 课 的 资 料 ；n 明 天 在 CAI教 室 上 资 料 提 取 课 ， 请 预 习 资 料中 所 附 的 两 篇 文 献 ；n 明 天 的 内 容 ： （ 1） 资 料 提 取 表 的 设 计 和 资料 提 取 练 习 ； （ 2） RevMan的 安 装 和 练 习n 请 准 备 U盘 ， 拷 贝 资 料 提 取 表 和 RevMan软 件 Chinese Cochrane Centre专 训 班n 120人 曾 在 此 班 受 训n 共 注 册 课 题 54个n 至 2005issue 3， 发 表 系 统 评 价 6个n 发 表 protocol 31个n 在 审 系 统 评 价 7个n 在 审 protocol10个 Meta分 析 与 系 统 评 价 的 区 别n 统 计 学 家 的 定 义 :n 是 用 以 合 成 多 个 研 究 结 果 的 定 量 分 析 方法 -L.V.H edges, 1985n Meta分 析 是 一 类 用 以 比 较 和 合 成 针 对 同一 科 学 问 题 研 究 结 果 的 统 计 学 方 法 ， 其结 论 是 否 有 意 义 ， 取 决 于 所 纳 入 的 研 究是 否 满 足 一 定 的 条 件 -Fleiss, 1991 Meta分 析 与 系 统 评 价 的 区 别n Cochrane系 统 评 价 方 法 学 家 , 统 计 学 家 对二 者 关 系 的 定 义 : -Deeks J及Cochrane Reviewers Handbook, and confirmed by D Moher 系统评价 Meta分 析 1.自 戴 “ 高 帽 ”n 现 象“ 本 系 统 评 价 的 目 的 ,为 临床 提 供 最 佳 证 据 ,为 政 府 决 策 提供 依 据 ” ;“ 系 统 评 价 是 一 级 证 据 ,本 系 统评 价 是 为 了 提 供 循 证 医 学 证 据 ” ; 2.异 质 性 分 析 的 常 见 错 误n 误 : 随 机 效 应 模 型 可 用 以 处 理 研 究间 的 变 异n 正 : 研 究 间 存 在 变 异 时 ， 如 果 条 件许 可 并 需 要 合 并 ， 可 采 用 随 机 效 应模 型 某 分 析 选 择 性 钙 通 道 拮 抗 剂 治 疗 肠易 激 综 合 征 疗 效 的 纳 入 研 究 中 ， 2周 疗程 的 研 究 2个 ， 4周 疗 程 的 研 究 3个 ， 15周 疗 程 的 研 究 1个 。错 :2.1例 ： 各 研 究 间 有 异 质 性 ,采 用 随机 效 应 模 型 合 并 将 采 用 不 同 疗 程 的 研 究 错 误 合 并 正 确 的 做 法 应 该 是 按 不 同 疗 程 做 亚 组 分析 ， 如 果 存 在 临 床 合 理 性 ， 则 可 将 各 亚组 进 行 合 并 分 析 ， 获 得 不 同 疗 程 疗 效 的总 效 应 量 错 :2.2各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 :合 并n 例 一 个 分 析 S-腺 苷 蛋 酸 改 善 妊 娠 肝 内 胆 汁 淤积 症 妊 娠 结 局 的 系 统 评 价 在 分 析 S-腺 苷 蛋酸 对 分 娩 方 式 的 影 响 时 ， 5个 研 究 分 别 采 用了 包 括 安 慰 剂 在 内 的 4种 不 同 对 照 药 物 ， 包括 苦 黄 注 射 液 、 熊 去 氧 胆 酸 、 强 力 宁 注 射液 、 复 方 肝 益 灵 等 。 作 者 进 行 的 异 质 性 分析 显 示 ， P=0.93， I2=0 ， 没 有 统 计 学 异 质性 ， 从 而 将 资 料 合 并 。 不 管 临 床 异 质 性 ， 只 要 有 统 计 学 同质 性 ， 就 合 并 正 确 做 法 错 误 原 因n 不 了 解 统 计 学 计 算 异 质 性 的 原 理n 不 了 解 临 床 异 质 性 与 统 计 学 异 质 性 的 关系n 不 了 解 亚 组 分 析 的 程 序 2.3统 计 学 异 质 性 的 计 算 原 理n 统 计 学 异 质 性 决 定 于 不 同 研 究 之 间效 应 量 可 信 区 间 重 合 程 度 的 大 小 2.4临 床 同 质 性 vs统 计 学 同 质 性n 一 般 情 况 下 ， 实 质 性 的 差 异 能 够 在数 据 上 表 现 出 相 应 的 差 异 n 具 有 临 床 同 质 性 的 研 究 一 般 具 有 统计 学 同 质 性 2.5临 床 同 质 性 vs统 计 学 异 质 性n 可 能 的 原 因 不 同 研 究 之 间 疗 效 效 应 量 大 小 不 一 ， 表现 为 图 形 在 等 效 线 同 侧 ， 但 效 应 量 及 其区 间 大 小 不 一 此 时 应 做 敏 感 性 分 析 不 同 研 究 的 疗 效 效 应 量 出 现 相 反 结 果 ，表 现 为 效 应 量 图 形 分 布 在 等 效 线 两 侧 2.6临 床 异 质 性 vs统 计 学 同 质 性n 不 同 研 究 之 间 虽 然 有 临 床 异 质 性 ， 但 疗 效 效 应 量相 似 ， 或 /和 可 信 区 间 重 合 程 度 大n 下 例 ： 各 种 不 同 中 药 方 剂 辅 助 治 疗 食 道 癌 对 生 活质 量 的 影 响 ， 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 不 进 行 合 并 2.7异 质 性 分 析 流 程n 第 一 步 ： 对 纳 入 资 料 进 行 临 床 和 方 法 学 同 质 性 分 析 ，将 具 有 临 床 同 质 性 的 资 料 归 入 一 个 亚 组 ；n 第 二 步 ： 统 计 学 异 质 性 分 析 ；n 第 三 步 ： 如 亚 组 内 有 统 计 学 异 质 性 ， 再 进 行 临 床 异 质性 分 析 ， 查 找 造 成 异 质 性 的 可 能 原 因 ， 如 果 异 质 性 确由 临 床 异 质 性 所 致 ， 则 应 再 行 亚 组 分 析 ； 如 果 没 有 明显 的 临 床 原 因 ， 则 用 随 机 效 应 模 型 合 并 分 析 ；n 第 四 步 ： 如 果 存 在 方 法 学 异 质 性 ， 无 论 是 否 出 现 统 计学 异 质 性 ， 都 需 进 行 亚 组 分 析 或 敏 感 性 分 析 。 n 必 须 注 意 ， 亚 组 应 该 建 立 在 临 床 同 质 性 的 基 础 上 ， 亚组 的 数 量 越 少 越 好 。 2.7.1异 质 性 分 析 步 骤 ： 亚 组 分 析文 章中 能看 到的 2.7.2异质性分析步骤 :敏感性分析 方 法 学 异质 性 研 究 2.7.3.亚 组 分 析 -敏 感 性 分 析 3.质 量 评 价 方 面 的 问 题n 3.1 随 机 对 照 试 验 鉴 定 方 面 的 问 题n 鉴 别 偏 倚 是 系 统 评 价 一 个 主 要 工 作 之 一n 要 求 作 者 具 有 临 床 流 行 病 学 知 识n 3.1.1 错 误 纳 入 非 随 机 研 究 “ 随 机 抽 样 分 成 两 组 ” “ 按 就 诊 先 后 随 机 分 成 两 组 ” ： 第 一 天的 患 者 进 治 疗 组 ， 第 二 天 的 患 者 进 对 照组 3.1.2 最 奇 怪 的 “ RCT”n 一 个 研 究 Parkin基 因 S/N167多 态 性 与 帕 金森 病 发 病 风 险 的 系 统 评 价 ， 其 纳 入 标 准 为“ 随 机 病 例 对 照 研 究 ” ， “ 最 终 纳 入 具 有可 用 结 局 信 息 并 能 进 行 Meta-分 析 的 RCTs为 9个 ” 。n 随 机 对 照 试 验 =随 机 病 例 -对 照 研 究 ？ 真 实 面 目n 所 有 9个 纳 入 研 究 均 为 病 例 -对 照 研 究n 例 ： “ We analysed Ser167Asn in 116 patients with sporadic PD and 124 controls, matched for age and gender” -其 中 一 个 纳 入 研 究错 误 原 因 ： 随 机 对 照 试 验 概 念 不 清 3.1.3 什 么 样 的 随 机 是 充 分 的 ?n 随 机 数 字 表n 计 算 机 随 机n 掷 骰 子n 抛 硬 币n 抽 签 3.2.根 据 研 究 目 的 分 析 设 计 类 型n 探 讨 某 一 致 病 因 素 与 疾 病 之 间 是 否 有 因果 关 系 的 研 究 属 于 病 因 学 研 究 ， 多 采 用病 例 -对 照 研 究 或 队 列 研 究 设 计n 诊 断 性 试 验 不 采 用 随 机 对 照 设 计n 分 析 采 用 不 同 诊 断 性 试 验 诊 断 疾 病 程 度 、位 置 等 对 预 后 或 治 疗 效 果 的 影 响 ， 采 用随 机 对 照 设 计 3.3.分 配 隐 藏n 隐 藏 什 么 ？ 随 机 数 字 序 列n 目 的 ： 避 免 选 择 性 偏 倚n 错 误 ： “ 在 进 行 双 盲 (患 者 和 临 床 研 究 医师 均 不 知 道 接 受 的 治 疗 方 案 是 治 疗 组 或者 对 照 组 )试 验 研 究 中 ， 不 存 在 随 机 化 隐藏 问 题 ”n 盲 法 是 避 免 实 施 偏 倚 和 测 量 偏 倚 分 配 隐 藏 是 重 要 的 质 量 标 准n 不 隐 藏 分 配 方 案 可 夸 大 效 应 高 达 42%以上n 系 统 评 价 正 确 地 鉴 定 了 原 始 研 究 的 分 配隐 藏 情 况 吗 ? 3.4. 质 量 标 准 存 在 的 问 题n 例 :实 验 设 计 是 否 科 学 ；研 究 对 象 的 纳 入 标 准 及 其 基 本 构 成 特 征是 否 明 确 ；处 理 因 素 及 其 方 法 是 否 准 确 ；统 计 方 法 是 否 恰 当 ；是 否 对 本 研 究 所 存 在 的 偏 倚 进 行 了 讨 论 3.5. 正 确 的 质 量 标 准n 3.5.1.计 分 法 : Jadad计 分 法n 随 机 非 随 机 或 不 清 楚 0分 随 机 1分 描 述 了 随 机 方 法 +随 机 序 列 的 产 生 2分 Jadad计 分 法n 双 盲 未 实 施 双 盲 /不 清 楚 0分 提 到 双 盲 1分 描 述 了 方 法 且 充 分 2分 Jadad计 分 法n 失 访 没 有 /不 充 分 地 描 述 0分 描 述 了 失 访 1分n 合 计 5分 3.5.2.简 易 法 (成 份 分 析 法 )n 随 机 分 配 的 质 量 分 三 个 等 级 ： 随 机 方 法 正 确 或 充 分 (adequate) 随 机 方 法 未 描 述 (unclear) 随 机 方 法 不 正 确 或 不 充 分 (inadequate)n 分 配 隐 藏 的 质 量 分 四 个 等 级 ： 隐 藏 方 法 正 确 或 充 分 (adequate) 隐 藏 方 法 未 描 述 (unclear) 隐 藏 方 法 不 正 确 或 不 充 分 (inadequate) 未 采 用 分 配 隐 藏 (not used)n 盲 法 ： 以 双 盲 或 三 盲 ， 甚 至 四 盲 为 佳n 减 员 偏 倚 ： 失 访 、 丢 失 、 退 出 简 易 法n 4条 标 准 全 部 为 正 确 或 充 分 者 ， A级 ， 发生 偏 倚 的 可 能 性 最 小n 4条 标 准 中 任 1条 为 不 清 楚 或 未 描 述 者 ， B级 ， 有 发 生 相 应 偏 倚 的 中 等 度 可 能 性n 4条 标 准 中 任 1条 为 不 正 确 或 不 充 分 或 未使 用 ， 为 C级 ， 有 发 生 相 应 偏 倚 的 高 度 可能 性 4.纳 入 标 准 和 排 除 标 准 “ 互 补 ” 4.1 最 常 见 的 错 误 纳 入 以 病 人 为 对 象 的 研 究 ， 排 除 动 物 实验 纳 入 标 准 为 采 用 选 择 性 钙 通 道 拮 抗 剂 为干 预 措 施 的 随 机 和 半 随 机 对 照 试 验 ， 排除 标 准 为 不 采 用 钙 通 道 拮 抗 剂 的 临 床 试验 。 纳 入 标 准 和 排 除 标 准 “ 互 补 ” 纳 入 标 准 ： （ 略 ） 原 始 文 献 内 容 为 涉及 Parkin基 因 S/N167多 态 的 基 因 频 率 和 /或 等 位 基 因 频 率 的 独 立 病 例 对 照 研 究 ；原 始 文 献 类 型 为 设 计 良 好 的 随 机 病 例对 照 研 究 ； 排 除 标 准 原 始 文 献 未 涉 及 Parkin基 因S/N167多 态 的 基 因 频 率 的 对 照 研 究 ； 原 始 文 献 实 验 设 计 不 严 谨 。 4.2.正 确 的 纳 入 标 准 与 排 除 标 准 的 关 系n 纳 入 标 准 是 确 定 研 究 主 体n 排 除 标 准 是 确 定 研 究 主 体 中 影 响 研 究 结果 的 个 体n 例 1： 纳 入 肠 易 激 综 合 征 患 者 ， 排 除 肠 易激 综 合 征 合 并 有 肠 息 肉 的 患 者n 例 2： 前 列 腺 肥 大 普 查 ， 纳 入 男 性 ， 排 除18岁 以 下 的 男 性 4.3.纳 入 标 准 包 括 的 内 容n 研 究 的 设 计 类 型n 研 究 对 象n 干 预 措 施n 测 量 指 标 5.对 (Cochrane)系 统 评 价 的 误解5.1 错 :“ 系 统 评 价 在 所 有 的 临 床 试 验 完 成 之 后 才 能 进 行 ” Cochrane系 统 评 价 是 对 当 前 的 相 关 临 床 试 验 按照 严 格 的 纳 入 标 准 纳 入 研 究 ， 对 纳 入 研 究 进 行去 伪 存 真 、 辨 粗 取 精 的 鉴 定 ， 采 用 meta分 析 或定 性 分 析 以 获 得 对 某 干 预 措 施 疗 效 和 安 全 性 结论 的 临 床 观 察 性 研 究 临 床 相 关 因 素 千 变 万 化 ， 临 床 研 究 几 无 完 结 ，Cochrane系 统 评 价 不 是 一 次 性 的 结 论 ， 而 是 定期 跟 踪 ， 可 了 解 当 前 某 领 域 内 的 研 究 现 状 ， 以保 持 证 据 的 正 确 性 对 Cochrane系 统 评 价 的 误 解5.2错 ： Cochrane系 统 评 价 =循 证 医 学 研 究n Cochrane系 统 评 价 与 所 有 临 床 研 究 一 样 ，是 制 造 证 据 的 临 床 观 察 性 研 究n 循 证 医 学 是 一 种 临 床 医 学 模 式 ， 其 要 点是 使 用 最 佳 证 据 ， 充 分 考 虑 患 者 的 具 体情 况 和 利 益 做 出 诊 治 决 策n 循 证 医 学 将 证 据 划 分 为 5个 等 级 ，Cochrane系 统 评 价 是 其 中 的 最 高 等 级