肾功能不全病人麻醉【特选材料】

肾功能不全病人手术的麻醉肾功能不全病人手术的麻醉1例例哈励逊国际和平医院麻醉科 齐文辉1优选内容优选内容病 历 回 顾患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院。拟行：胆囊切除术+T管引流术。既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史10余年，定期行透析治疗，最高可达 “170/100mmHg”，胆囊结石病史5年。入院体检：听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音，腹部平坦，腹软，上腹压痛明显，“墨菲征”阳性。T36.7，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt 70Kg2优选内容优选内容术 前 检 查心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。血常规：Hgb：108g/L生化：Cre：631 Urea：11.01。出凝血：PT：11秒 APTT：41.6秒CT：1、胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张 2、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？临床诊断：胆囊炎并胆囊结石 慢性肾衰竭 高血压病3优选内容优选内容手 术 经 过麻醉诱导：Sev 5%顺式阿曲库铵 15mg 芬太尼 0.2mg麻醉维持：Sev 4%瑞芬太尼 300400ug/h 间断肌松 iv麻醉苏醒：停Sev 15min有自主呼吸，停20min拔管4优选内容优选内容术前准备麻醉方案 思 考5优选内容优选内容肾功能不全肾功能不全v急性肾功能不全各种原因引起肾功能急骤、进行性减退出现的临床综合征 v慢性肾功能不全指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征6优选内容优选内容肾功能减退分期肾功能减退分期v肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）Ccr 50%v氮质血症期（肾功能不全失代偿期）Ccr 25-50%sCr 221mol/Lv肾功能衰竭期 尿毒症早期Ccr 10-25%sCr 221-442 mol/Lv终末期肾病 尿毒症晚期Ccr 442 mol/L7优选内容优选内容病因学病因学vDiabetic nephropathy most common cause,40%vHypertensive nephrosclerosis bidirectional relationship between BP and renal diseasevGlomerular disease nephrotic nephritic vInterstitial diseases of the kidney vVascular diseases of the kidney vInherited kidney diseases 8优选内容优选内容SystemicManifestationsofRenalDisease9优选内容优选内容麻醉前评估麻醉前评估系统回顾系统回顾vSystemic disease processes affecting multiple organ systems基本代谢受影响麻醉药物的异常作用，多器官功能不全，替代治疗以及移植相关的特殊问题等等 A challenge toanesthesiologists10优选内容优选内容系统回顾系统回顾水和酸碱平衡紊乱水和酸碱平衡紊乱v无尿患者只有不感失水(500ml/day)钠摄入过量 edema,hypertension水摄入过量 hyponatremiav多尿患者尿浓缩功能障碍急性失水 hypovolemiav代谢性酸中毒代偿性呼吸性碱中毒Shock,diarrhea,or hypercatabolism(sepsis,trauma,steroid therapy)Profound metabolic acidosis11优选内容优选内容系统回顾系统回顾电解质紊乱电解质紊乱v细胞外钾Maintained in narrow range(3.5 to 5.0 mmol/L)高钾血症（or低钾血症）临床和ECG 表现更取决于钾流量高分解代谢,酸中毒 保钾利尿剂 输注RBC 急速致命的高钾血症急速致命的高钾血症v高镁血症肌无力,对肌松药敏感v低镁血症Associated with hypokalemia,ventricular irritability12优选内容优选内容系统回顾系统回顾电解质紊乱电解质紊乱v高磷血症骨钙沉积增加，低钙血症肾合成 vitD 减少v低钙血症继发性甲旁亢，骨质吸收肾性骨营养不良综合征v低磷血症过度透析，氢氧化铝治疗,or TPN磷耗竭综合征对肌松药敏感性增加,机械通气撤机困难,CNS 功能障碍13优选内容优选内容系统回顾系统回顾心血管系统心血管系统v高血压v左室高电压(向心性 or 非对称性)v高脂血症加速动脉粥样硬化v贫血 和 AV 分流血流动力学：高排低阻循环储备受损心肌缺血v尿毒症性心包炎，心包填塞v心功能不全14优选内容优选内容系统回顾系统回顾呼吸系统呼吸系统v早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降v气促，代偿代谢性酸中毒v尿毒症性肺胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影病理：肺水肿肺毛细血管通透性增加 PCWP增加v尿毒症性胸膜炎15优选内容优选内容系统回顾系统回顾血液系统血液系统v贫血正细胞正色素性贫血肾生成EPO减少骨髓抑制RBC寿命缩短胃肠道慢性失血v尿毒症性凝血病血小板功能异常出血时间延长血小板凝集功能受损v血栓形成倾向动静脉内瘘易阻塞16优选内容优选内容系统回顾系统回顾代谢和免疫系统代谢和免疫系统v高血糖，高甘油三酯血症外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低v蛋白质 营养不良(kwashiorkor,hypoalbuminemic malnutrition)蛋白饮食限制，长期蛋白尿CAPD蛋白丢失(经腹膜10-40 g/dl)v低蛋白血症，低胶体渗透压周围组织水肿，肺水肿v淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损易感染v尿毒症分解代谢效应伤口不愈，瘘，褥疮17优选内容优选内容系统回顾系统回顾消化系统消化系统v表现最早、最突出v厌食，呃逆，恶心，呕吐v自主神经系统病变v胃排空延迟麻醉诱导易反流误吸v消化道溃疡up to 25%in CRF patientsvHepatitis B and Chigh incidence in patients on chronic hemodialysis常 anicteric or in a carrier state18优选内容优选内容系统回顾系统回顾神经系统神经系统中枢神经系统中枢神经系统v早期为功能抑制淡漠，疲劳，记忆力减退v加重记忆力，判断力，定向力，计算力障碍欣快感，抑郁症，妄想，幻觉，扑翼样震颤v嗜睡，昏迷周围神经病变周围神经病变v下肢不安综合征下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏，运动后消失v肢体无力，步态不稳，深肌腱反射减退v运动障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍v体位性低血压，发汗障碍，神经源性膀胱，早泄v病理改变神经纤维脱髓鞘变19优选内容优选内容麻醉前评估麻醉前评估vThe cause of CRF,complicated systemic disease,the other manifestations of the diseasevDaily urine output,type of dialysis,recent treatment20优选内容优选内容麻醉前评估麻醉前评估心血管系统心血管系统Anaesthesia for renal transplant:Recent developments and recommendations.Current Anaesthesia&Critical Care(2008)19,247253v按心脏病人非心脏手术麻醉术前流程评估v长期药物治疗史21优选内容优选内容麻醉前评估麻醉前评估心血管系统心血管系统22优选内容优选内容麻醉前评估麻醉前评估心血管系统心血管系统23优选内容优选内容术前准备术前准备透析透析v血液透析controls the manifestations of ARF(fluid overload,acidosis,hyperkalemia,acute uremia)不能完全纠正血小板病变或逆转肾性骨营养不良和神经病变vPreoperative dialysis 1224 h before surgeryvEffects of recent dialysis液体不足和重分布到血管外致血管内容量不足电解质紊乱，尤其是低钾血症血透治疗时全身肝素化后的残留抗凝作用24优选内容优选内容术前准备术前准备透析透析v腹膜透析provides hemodynamic stability but not effective in hypermetabolic statesAbdominal distension compromise perioperative pulmonary functionv腹部手术改为血透直至腹部伤口愈合25优选内容优选内容术前准备术前准备血液系统血液系统v术前输血Not indicated for patients with a stable Hct 26%适应症急性出血，心肺疾病患者行重大手术Transfusion during dialysis only(risk of hypervolemia and hyperkalemia)Causes immunosuppression,increase the infection riskvHuman recombinant erythropoietin肾病导致的慢性贫血非常有效The response to rHuEPO takes 26 weeks50-75 IU/kg subcutaneously three times weekly不良反应高血压,增加动静脉内瘘血栓形成风险26优选内容优选内容术前准备术前准备vSedative or opiod premedicationminimized or avoidedvBP cuffs or arterial catheters should be avoided on the arm with an AV fistula or shuntvActive warming devices(prevent hypothermia)27优选内容优选内容PharmacologicEffectsofRenalFailure28优选内容优选内容肾功能不全对药物的影响肾功能不全对药物的影响静脉药物静脉药物vDrugs with increased unbound fraction in hypoalbuminemia硫喷妥钠，美索比妥，地西泮 20-50%vDrugs that depend predominantly on renal elimination加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先锋霉素，氨基糖苷类，万古霉素，环孢素A负荷量()()，维持量 29优选内容优选内容肾功能不全对药物的影响肾功能不全对药物的影响静脉药物静脉药物vDrugs depend in part on renal elimination抗胆碱能药物和胆碱能药物泮库溴铵,哌库溴铵,杜什库铵米力农，氨力农苯巴比妥，抑肽酶氨基己酸，氨甲环酸v维持量 30-50%30优选内容优选内容肾功能不全对药物的影响肾功能不全对药物的影响静脉药物静脉药物vDrugs with active metabolites that are eliminated by the kidneysExert a prolonged effect in CRFThe parent drugs should be avoided or maintenance doses must be 30-50%31优选内容优选内容肾功能不全对药物的影响肾功能不全对药物的影响吸入麻醉药吸入麻醉药 Nephrotoxic effectsv长时间的甲氧氟烷麻醉可导致多尿性肾衰肾毒性与氟化物代谢产物相关与氟化物血浆峰值浓度及使用时间直接相关vEnflurane只在肾毒性、肝毒性或者酶诱导剂的情况下产生肾损害vCompound Aa metabolite produced by the interaction of sevoflurane with outdated sodalime when fresh gas flows are 2 L/min32优选内容优选内容PerioperativeManagement33优选内容优选内容麻醉规划与管理麻醉规划与管理术中术中vSummary of perioperative considerationsAnaesthetic options GA,RA or LAAirway managementVascular accessFluid and electrolyte managementBlood transfusionImmune function and antibiotic prophylaxisSteroid supplementation34优选内容优选内容麻醉规划与管理麻醉规划与管理术中术中vRegional anesthesiaNot contraindicated if coagulopathy is correctedIncrease risk of hypotension(autonomic neuropathy)and site infectionvGeneral anesthesiaAt induction:aspiration precautions,preoxygenation,SuccinylcholineNot contraindicated if serum K 5.0 mEq/l,had dialysis within 24hs35优选内容优选内容麻醉规划与管理麻醉规划与管理术中术中vnondepolarizing agentspancuronium and pipecuronium be avoidedmivacurium and cisatracuriumMetabolized independent of renal eliminationvecuronium and rocuronium okvIncrease mechanical minute ventilationCompensate chronic metabolic acidosisvIn anuric patientsMaintenance fluid kept in minimal,fluid losses must be fully replaced36优选内容优选内容麻醉规划与管理麻醉规划与管理术后苏醒术后苏醒v苏醒延迟，持续神经肌肉阻滞，呕吐，误吸 高血压，呼吸抑制，肺水肿 vIn patient with chronic metabolic acidosisopioid-induced respiratory depressionCause a decrease in pH and acute hyperkalemiaA short period of postoperative mechanical ventilationControlled emergence,avoids reversal agents,fascilitates evaluation of neurologic and ventilatory function before extubation 37优选内容优选内容麻醉规划与管理麻醉规划与管理术后镇痛术后镇痛 选择合适的术后镇痛方式vPatient factorsPatient preferencePhysical and mental capabilities(e.g.PCA)Co-morbidities(e.g.bleeding diathesis and epidural analgesia)vSurgical factorsSurgical procedure and anatomical site 药物选择vNSAIDS be avoidedvmorphine,meperidine particular concern38优选内容优选内容小结小结vCKF已经成为患者中的常见病，尤其是老年患者vCKF患者围术期有相当大的风险使 CKF 恶化，即使术前没有显著的危险因素vCKF患者对药物影响明显，需慎重选择和密切监测使用如肌松药和镇痛药等v围术期注意保护动静脉内瘘39优选内容优选内容40优选内容优选内容