最新糖尿病护理小组工作手册

精品文档目 录糖尿病护理小组工作方案为提高对糖尿病患者的健康照护，提升我院糖尿病专科护理水平，使不同护理单元的糖尿病患者得到同质、安全的护理，护理部决定在全院成立糖尿病护理小组。一、糖尿病护理小组领导小组：组长：丁四清副组长：严 谨 毛 平组员：吴小霞 龙烁 夏妙娟 易琦峰 谢建飞二、糖尿病护理小组执行小组：组长：龙飞艳秘书：肖倩核心成员： 彭建恒 管彬 王小波 陈枫 周正荣 郑凤 龙秀霞 刘自娜 戴丽红 冷娟联络员：钟莉三、糖尿病护理小组执行小组人员分工1、组长：1）组织、指导各项学习、培训。2）制定、督促、落实该小组各项工作的开展。3）监督各项工作开展的质量；指导本小组其他人员工作。2、秘书：1）加强与组长、核心成员、联络员之间的沟通。2）负责相关资料的收集和整理并反馈。3）协助组长开展小组的全部工作。3、核心成员：1）负责本病区糖尿病护理措施的落实，对本病区护士进行糖尿病护理指导。2）参与糖尿病护理小组的活动。每月负责总结所负责科室的糖尿病护理情况，交组长处汇总。3）参加院内糖尿病的会诊、讨论。4、联络员：1）做好与组长、核心成员之间的联络工作。2）负责院内会诊的联络准备工作，并做好资料整理。3）协助组长开展小组的工作。5、组内各专业小组分工1）质量控制组:护理会诊，每季度召开质量分析会2）知识培训组：负责糖尿病相关理论及操作培训。3）专题研究组：进行护理科研，撰写护理论文。4）网络管理组：出院随诊、糖尿病俱乐部网络信息平台管理5）健康教育组：制定教育内容，设计教育课程，以一对一或小组教育形式开展健康教育。 第二章 职责一、糖尿病护理小组工作职责：1、在护理部主任的领导下开展工作，在全院范围内进行糖尿病相关知识的理论及操作培训。2、制订专科护理会诊制度，开展全院护理会诊，促进全院糖尿病护理质量的提高。3、积极开展护理科研课题研究，全面推广新技术、新理念，积极撰写护理论文。4、开展糖尿病护理门诊，做好新诊断糖尿病患者的健康评估及信息整理。5、做好糖尿病患者出院随访，开展对糖尿病的社区护理管理。二、组长职责1、在护理部主任领导、专业小组的指导下开展工作。2、根据护理部和科室工作计划，制定糖尿病小组工作计划并实施，定期总结工作。3、及时做好上传下达，按时完成医院工作任务。定期向护理部领导汇报，积极听取意见，不断改进工作。4、指导本小组其他人员工作，督促落实本小组各项工作的开展。5、教育与引导护理人员热爱护理专业，加强责任心，改善服务态度，全心全意为患者服务。6、制定学习计划和培养目标，帮助护理人员业务知识的成长，组织护理人员业务学习、理论和技术考核。7、负责糖尿病相关护理质量检查体现持续改进。督促护理人员认真执行各项护理常规，严格执行各项规章制度和技术操作规程。8、积极组织开展新业务、新技术及护理科研。三、核心成员职责1、掌握护理学及相关学科的系统理论知识，熟练掌握糖尿病专科护理操作技能，具备一定教学能力，能够指导其他护理人员开展业务工作。 2、负责全院相关专业的护理会诊和疑难处理。3、对所负责的科室定期进行业务指导，及时收集信息并做好记录。4、主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法，积极参加本专科的护理继续教育学习。5、掌握基本的科研方法，具备使用专业期刊的能力，能结合专科临床护理实践，撰写具有一定水平的学术论文或综述。四、联络员职责1、每个临床科室设立一名科内专科护理联络员。要具备较强的业务能力及责任心。2、负责将糖尿病小组的相关讯息向科内护理人员传达，指导本科室人员相关表格的填写等工作。3、收集本病区有关糖尿病患者护理方面的问题及信息，定期参加小组会议及活动，讨论小组工作。4、参与科室护理会诊，并参与持续质量改进。五、糖尿病教育护士职责1、确定患者教育内容，编写患者教育材料；为患者设计糖尿病教育课程。2、以一对一或小组教育形式在门诊或病房为患者进行糖尿病教育，在教育内容和实施过程中应采用以循证为基础的方法。3、利用流程和计划来进行糖尿病教育，过程应包括对患者自我管理技能和营养状况评估，为患者制订个体化的教育计划和随访建议。在初次评估中应考虑患者的学习障碍、教育/专业背景、当前患有的其它疾病、学习准备就绪状态、家庭/社会支持的程度等。4、针对糖尿病患者的管理情况与糖尿病管理小组的其他成员交流，以全面解决患者问题；必要时向患者推荐其他专业医护人员，以便提供进一步的教育、咨询、社会服务或家庭护理。5、记录患者接受糖尿病教育的情况、各项指标结果，通过使用问卷来观察行为目标改善的结果和确定患者的满意度，并确定进一步的管理目标和计划。第三章 制度一、培训制度（一）培训目的充分发挥我院糖尿病专科护士的作用，提升我院糖尿病专科护理水平。小组成员通过培训，应将糖尿病护理的先进理念、先进技术运用到临床护理实践中，并传授给科室其他护理人员，为所在病区的糖尿病患者进行专业指导,促进全院糖尿病护理质量的提高。（二）培训内容1、理论培训课包括：糖尿病的基本概论糖尿病急性并发症糖尿病慢性并发症糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动疗法糖尿病的口服药治疗糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的手术治疗糖尿病的自我监测特殊人群糖尿病的管理（妊娠、老年人、青少年）糖尿病的足部护理糖尿病患者心理护理每月组织一项内容进行培训，共12次。2、操作培训课包括：胰岛素笔的正确使用，胰岛素注射技术血糖仪的正确使用胰岛素泵的临床应用等3、培训安排（一年度）时间课程设置内 容学时主讲人5月专科理论糖尿病的基本概论2刘维6月专科理论糖尿病急性并发症1肖倩7月专科理论糖尿病慢性并发症1周正容8月专科理论糖尿病的饮食治疗2龙飞艳9月专科理论糖尿病的运动疗法1钟莉10月专科理论糖尿病的口服药治疗1张永11月专科理论糖尿病的胰岛素治疗1刘维专科操作胰岛素注射技术1刘维12月专科理论糖尿病手术术前检查及术后护理1管彬专科理论糖尿病的手术治疗1肖倩1月专科理论糖尿病的足部护理1钟莉2月专科理论糖尿病的自我监测1彭蓉芬专科操作血糖仪的正确使用1彭蓉芬3月专科理论特殊人群糖尿病的管理1肖倩4月专科理论糖尿病患者心理护理1龙飞艳考核：每次培训后一周内，组织考核，范围为本次培训内容。（三）培训形式培训以院内组织为主，有机会派骨干外出参加进修学习班培训。第一阶段主要以内分泌科专科护士，必要时请专科医生对培训内容进行多媒体授课。操作部分配合胰岛素笔、微量血糖仪、胰岛素泵等实物示范。第二阶段分层次培训，将糖尿病小组成员分成几个组对全院的糖尿病进行管理。包括1、教育训练组:理论与操作培训2、质量控制组:护理会诊，每季度召开质量分析会3、专题研究组：护理论文、科研4、网络管理组：随诊、糖尿病俱乐部网络信息管理平台第三阶段举办“糖尿病护理新技术学习班”，邀请省内糖尿病相关科室的护理同仁参与。定期到社区进行糖尿病健康知识讲座。（四）具体实施1、糖尿病护理小组成员明确分工熟悉各自职责，掌握各项制度，掌握糖尿病基本理论知识及相关操作技术，人人考核过关。 2、院内组织糖尿病相关科室护士长、骨干护士统一学习。3、各科室护士长在各科室组织全科室护理人员进行学习。 4、小组成员定期巡查所负责科室糖尿病护理各项操作流程执行情况等并作出业务指导，使各科室做到规范操作。二、院内会诊制度1、凡遇疑难病例，在本科范围内无法解决的糖尿病相关护理问题，应及时申请会诊。2、科间会诊：责任护士提出，经护理组长和护士长同意，填写会诊单并签名。应邀会诊科室护理人员须在两天内完成，并写会诊记录。3、急诊会诊：被邀的人员必须随请随到。4、院内大会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室人员参加。一般由申请科室护士长主持。重大院内会诊护理部参加或主持。责任护士要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬学术民主，充分讨论、明确提出会诊的意见。主持人要进行小结，认真组织实施。5、糖尿病小组专科成员，组长现场指导处理。复杂处理前需事先得到主管医生的同意。三、便携式血糖检测仪采血笔使用制度为保障医疗安全，降低经医疗器械导致医源性感染的潜在风险，预防和控制采血过程中的感染，特制定便携式血糖检测仪采血笔使用制度。1、加强对医务人员的教育，规范医务人员医疗行为，遵循无菌技术原则，遵守血糖检测采血操作规程。2、对不同患者进行检测血糖采血操作时，使用一次性采血装置，采血针使用后，不可重复使用，每次采血时更换新的采血针。3、一次性采血装置必须独立包装，并在包装袋上有明确的灭菌日期和使用期限。推荐使用自带发射机构、发射后有自锁功能的安全锁卡式一次性使用采血针（这种采血针对采血操作者也具有防止针刺伤的保护作用）。使用采血针前应检查产品的灭菌有效期，若超过有效期严禁使用。4、使用采血针前应检查采血针包装是否完整、保护杆有无破坏，若采血针包装破损、保护杆被破坏或丢失，严禁使用。5、使用采血针时应保持警惕，避免误伤自己或他人。6、采血过程中，为避免被血液污染，操作者应戴手套操作。7、为防止污染或伤害，使用后的采血针不能随便丢弃，应丢入感染性医疗垃圾桶内，集中销毁。四、健康教育制度1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行卫生知识宣教及疾病健康教育。2、应采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传（板报、宣传栏、健康教育单）、视听教材（多媒体、幻灯、投影、录像、广播）、展览（模型、图片或实物）等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。3、住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度、病房设施使用方法、一般卫生知识、专科疾病知识、药物知识、饮食知识、手术前后知识、检查知识、出院指导等。4、根据健康教育对象的学习需要及接受能力制定合适的目标、计划；宣传板报、宣传栏主题定期更换，内容贴近临床；健康教育效果有反馈，记录相关内容并存档。五、出院随访制度1、各科室建立糖尿病患者信息档案，出院时详细登记，由专人负责。2、随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。3、定期对出院后的糖尿病患者进行电话随访，一般随访可由专职护士完成，随访中询问患者糖尿病相关症状、血糖水平、并发症的控制及用药情况等，做好患者饮食、运动指导，提高患者遵医行为。4、电话随访中如发现患者病情较重、年老、活动不便利等情况时应上门随访，随访前准备好各种医疗必备用品，病历资料，为患者监测生命体征、血糖等指标，将随访结果及时报告给医生，更据情况将患者转至医院治疗。5、每次随访后按要求及时、如实填写相关随访记录，定期对随访记录进行整理。第四章 应急预案一、低血糖的应急预案防范措施1、生活有规律，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，饮食定时定量，保持每日基本稳定的摄食量。2、合理使用胰岛素和口服降糖药。药物使用过多是低血糖发生的主要原因。根据病情及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。掌握各种胰岛素的特点及正确的注射技术，定期轮流更换注射部位，防止产生皮下硬结，影响胰岛素吸收。3、运动疗法是糖尿病病人综合治疗五驾马车之一。运动可使糖尿病病人血糖降低，提高胰岛素的敏感性，改善精神面貌等。但是对于糖尿病病人来说，主张中、轻度的运动方式。剧烈运动可致低血糖发生，因此剧烈运动或体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。4、自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率。对于病情不稳定，容易发生夜间低血糖的患者应监测睡前血糖，如果血糖偏低，可在睡前适量加餐。对于无症状地低血糖患者应加强血糖监测，及时降低胰岛素的剂量，调整饮食和运动治疗方案。5、糖尿病病人外出时应随身两件宝物：一是食物，如糖果、饼干等，以备发生低血糖时急用，及时纠正低血糖，避免导致严重低血糖；二是急救卡片（注明姓名、诊断、电话、用药等），使病人在发生严重低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。处理措施1、低血糖是指血糖浓度低于一定水平而引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍。患者先有饥饿感、乏力、四肢麻木、情绪不安、面色苍白、头晕、呕吐、心慌、胸闷等。严重时，大汗淋漓、皮肤湿冷、吐字不清、注意力不集中，有时甚至出现抽搐、惊厥、不省人事、大小便失禁、昏迷等。因此应立即采取措施，进行抢救。2、立即为患者监测血糖，通知医生。3、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖，能自己进食的低血糖患者，血糖在4-5mmol/L嘱其进食含糖量不是很高的食物，如饼干、馒头、水果等；血糖在3-4mmol/L应进食含糖饮料或糖水、糖果等食物。4、若血糖低于2.83-4mmol/L或重症患者应迅速静脉推注50%葡萄糖40-60ml，并维持静脉输注葡萄糖，待神志清醒后进食饼干、米饭等碳水化合物，密切监测患者血糖水平。5、昏迷患者按昏迷护理常规，严密监测生命体征，神志变化，做好各项生活护理，预防并发症。6、患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生低血糖的诱因，协助制定有效的预防措施。应急程序发生低血糖时 立即监测血糖 通知医生 迅速建立静脉通路，补充液体 吸氧、心电监护 每小时监测血糖并记录 观察生命体征，记录出入水量 了解诱因，制定预防措施 记录抢救过程 二、糖尿病酮症酸中毒的应急预案防范措施积极治疗糖尿病，坚持长期严格控制血糖。注意防止多种诱发因素的发生，特别是预防感染，避免精神创伤及过度劳累。即使有发热、厌食、恶心、呕吐时，也不宜终止胰岛素治疗。但应适当补充营养。严格遵守饮食制度，严禁饮酒，限制肥肉等脂肪性食物的摄入。饮食不当和饮酒往往诱发酮症酸中毒，应引起注意。当处于各种应急状态时，如严重感染、急性心肌梗塞，外科危重症手术等，口服降糖药物需暂时改用胰岛素治疗，以防酮症酸中毒发生。处理措施1. 当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。2通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路（全部使用套管针），补充液体，必要时开通双通路。3. 吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。4. 有谵妄、烦躁不安者加床挡，每1h查血糖一次并做好记录。5. 按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。6. 患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。7. 在抢救结束6h内，真实、准确地记录抢救过程。应急程序发生酮症酸中毒时 立即通知医生 迅速建立静脉通路，补充液体 吸氧、心电监护 每小时监测血糖并记录 观察生命体征，记录出入水量 了解诱因，制定预防措施 记录抢救过程第五章 流 程一、会诊流程科室发现危重症护理问题等上报护理部，填写会诊通知单病房联络员电话邀请分管该片核心小组成员会诊核心小组成员于24小时内前往上报科室会诊确定处理措施，填写会诊意见将个案存档，并追踪效果二、个体教育和小组教育流程三、大课堂教育流程 第六章 糖尿病基本知识第一节 糖尿病的基本概论一、概念：糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。二、临床表现1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显且重，可以酮症酸中毒为首发症状；2型糖尿病多见于40岁以上成人和老年人，多为肥胖体型，起病缓慢，症状较轻。1、多尿 血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。每日尿量可达210L。2、多饮 因多尿失水而口渴、多饮。3、多食 由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体热量来原不足，患者常感饥饿，导致易饥多食。4、消瘦 外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增多，代谢呈负氮平衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。三、疾病分型糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。 1、1型糖尿病（胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）其中1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2、2型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗)胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。3、妊娠糖尿病4、其他特殊类型糖尿病四、糖尿病的危险因素1. 年龄增长2. 家族史3. 肥胖4. 高血压与血脂异常5. 体力活动减少及（或）能量摄入过多6. 其它危险因素:既往有IFG或/和IGT、心脑血管疾病史、巨大胎儿分娩史、低出生体重、吸烟、药物及应激（可能）。五、糖尿病的基本治疗原则和代谢控制目标糖尿病综合治疗的五项原则：糖尿病的教育与心理治疗糖尿病饮食治疗。运动治疗。糖尿病的药物治疗。糖尿病的自我监测。六、糖尿病的三级预防糖尿病的一级预防：预防糖尿病的发生目标：纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率，提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。重点：1. 宣传糖尿病基本知识：如糖尿病的定义、症状与体征，常见的并发症与体征。2. 生活方式的干预：提倡健康的生活方式，如心理平适当运动，戒烟戒酒。3. 重点人群中开展糖尿病筛查，在高危人群中减少糖尿病的发病率。4. 定期检查,及早干预。5. 对糖尿病家属重点宣传。糖尿病的二级预防：预防糖尿病的并发症目标：预防糖尿病的发生。尽早发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等危险因素，尽早的进行糖尿病并发症的筛查，做到早发现、早处理。重点：1. 加强糖尿病并发症的教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素和预防措施等。2. 强调“五驾马车”的重要性3. 教会患者自我血糖监测，教会患者如何监测血糖的频率，使用胰岛素的患者，应教会调整胰岛素的用量及低血糖的防治。4. 强调患者定期进行并发症筛查的重要性。糖尿病的三级预防目标：减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病患者的生活质量，包括三个连续的阶段：防止并发症的出现；防止并发症发展到临床可见的器官或组织病变；防止由于器官或组织衰竭导致的残废。重点：1. 严格控制血糖、血压、血脂的重要性2. 加强防治知识教育3. 有效的治疗第二节 糖尿病急性并发症一、糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒是糖尿患者最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生，发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水。严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。（一）诱因1、胰岛素剂量不足或中断2、各种感染：尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎等。3、饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪的食物。4、肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等导致严重失水或进食不足时，如果胰岛素应用不当更易发生。5、精神因素：精神创伤，过度激动或劳累。6、应激：外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等。7、妊娠和分娩（二）临床特点1、糖尿病症状加重。如口渴、多饮、多尿、乏力。2、意识障碍。早期患者有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍，甚至昏迷。3、胃肠道症状。恶心、呕吐，不想进食，少数有腹痛。4、呼吸改变。呼气中有烂苹果味（酮味）。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳（Kussmol呼吸）。重度酸中毒（动脉血pH7.0）时，脑组织受抑制并可出现肌无力，呼吸减弱。如呼吸在30次分以上，提示患者有严重的酸中毒。5、低血压。出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷等，脱水超过体重的15%时则出现循环衰竭。（三）治疗原则1、监测：每2小时测血糖1次，测定尿酮体，注意电解质和血气变化并作肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。2、小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常用量为每小时46U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30，胰岛素剂量可加倍。3、补液，立即补充生理盐水，先快后慢，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。4、补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾。24小时补氯化钾总量610克。如患者有肾功能不全、血钾过高(6.0mmol/L)或无尿时暂缓补钾。5、补碱：一般不补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血pH6小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。（四）治疗原则1、补充葡萄糖：立即给于葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识恢复。2、胰升糖素治疗：胰升糖素皮下、肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺脲类药物（如优降糖，氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往较持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察3日，以保证患者完全脱离危险期。（五）预防措施1、相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对低血糖的认识。熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症状的方法。2、患者养成随身携带患者信息卡和高糖食品。3、胰岛素注射时要剂量准确，严格按操作程序执行。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先进餐，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。4、对于强化治疗的患者，要随时监测血糖，4次/日，即空腹+三餐后。如空腹血糖高应加测凌晨2点或4点的血糖。空腹血糖控制在4.46.1mmol/L(80110mg/dL)为宜，餐后血糖8mmol/L(144mg/dL)，睡前血糖为5.67.8mmol/L（100140mg/dL），凌晨时血糖不低于4mmol/L（70mg/dL）。5、老年患者血糖控制不宜太严。空腹血糖不超过7.8mmol/L（7.8mmol/L），餐后血糖不超过11.1mmol/L（200mg/dL）。6、合并感染、厌食、呕吐、腹泻等，应积极治疗合并症。7、有备无患。遵从糖尿病治疗计划，并小心应付计划外的变化。第三节 糖尿病慢性并发症及伴发症糖尿病慢性并发症主要为大血管病变（心脏病、高血压、脑血管意外及下肢血管病变）、微血管病变（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病），和神经病变等。以累及心、脑、肾等生命器官和危害严重为特点，是糖尿病防治的重点和难点。一、大血管病变（一）心血管疾病冠心病（CHD）通常指由于冠状动脉粥样硬化斑块及（或）斑块破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血与坏死的疾病。中国糖尿病防治指南指出：冠心病是糖尿病的主要大血管合并症，据报道糖尿病并发CHD者高达72.3%，约50%的2型糖尿病患者在诊断时已经有CHD。1、临床常见类型有：慢性稳定型心绞痛(SAP)和急性冠状动脉综合征(ACS)。后者又表现为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗塞(NSETMI)、ST段抬高心肌梗塞(STEMI)或急性心肌梗塞(AMI)几种亚型。2、预防措施（1）必须强化血糖及糖化血红蛋白的目标值。空腹和餐后血糖的升高都会增加心脏病等严重并发症的发病率，控制血糖可以降低心脏病的风险。（2）加强心肌急性或慢性缺血的治疗：硝酸甘油、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的使用。（3）积极抗血小板与抗凝治疗：首选阿司匹林。（4）有条件可以行经皮冠状动脉成形术与心脏搭桥手术（二）脑血管病糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿患者群，其中脑梗死的患病率为非糖尿患者群的4倍。糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较非糖尿病患者高，病情恢复慢。严重损害患者生活质量，显著增加医疗经费的支出，对个人、家庭、社会都是很大的负担。1、常见的临床表现：（1）出血性脑血管病：多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后，发病突然、急剧，经常有头痛，中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高，发病后23天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。（2）缺血性脑血管病：由于清晨血糖高，血液浓缩，血压偏高，所以多发生在上午4时9时。初发病灶多较局限，所以症状较轻。首发症状多为某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，由于颅内压多无明显升高，故头痛一般不严重或不明显。2、预防措施（1）监测血糖，保持血压、血脂、血液流变学等指标在正常范围。（2）科学用药、积极抗血小板治疗（阿司匹林）（3）合理饮食、良好的运动习惯、保持理想体重、戒烟，限酒。（4）发病后的积极治疗及护理：注意监测生命体征，保持呼吸道通畅，积极治疗病因。及早溶栓治疗。控制血压，但是要避免血压迅速下降。调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加，诱发血压升高和心力衰竭。 加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生。二、 微血管病变（一）糖尿病眼病长期高血糖可导致白内障、青光眼、视网膜病变的发生，最终导致视力下降，甚至失明。1、糖尿病视网膜病变分型（1）非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)：也称作背景型病变，属早期改变（2）增殖型：眼底出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织增生（3）糖尿病性黄斑水肿：由视网膜血管通透性异常所致，病变介于背景型和增殖型之间。黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿。2、糖尿病眼病筛查与随诊糖尿病患者每年需进行眼科检查，包括视力、眼压、眼底检查。出现视网膜病变后，需要制定随诊计划。（二）糖尿病肾病糖尿病肾病（DN）是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，1型糖尿病患者中约有40死于DN，2型糖尿病患者中DN发生率约为20，其发病率仅次于心脑血管疾病。（三）糖尿病足：详见有关章节。三、其他（一）糖尿病与高血压、血脂紊乱（二）糖尿病与胃肠病（1）咽下困难和烧心（2）恶心、呕吐：常伴随体重下降和早饱（3）腹泻：多为慢性，多发生在夜间，可伴随失禁（4）便秘：糖尿病神经病变患者60%存在便秘，通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现（5）慢性上腹痛：胆囊结石或由于广泛性动脉硬化造成的（1）咽下困难和烧心：常见的食管症状，与周围和自主神（三）糖尿病与性功能障碍1. 糖尿病勃起功能障碍的致病原因（1）糖尿病自主神经病变（2）血管因素（3）血糖因素（4）抑郁和焦虑（5）其他因素2. 糖尿病勃起障碍的防治（1）树立乐观积极的思想、戒断烟酒。（2）控制血糖、血压、血脂。（3）监测动脉粥样硬化和自主神经病变的发生和发展。（4）性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗。（5）雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的患者，可以用睾酮补充治疗。（6）口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等。（7）局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明。（8）真空负压装置与阴茎假体植入。（四）糖尿病与感染（包括口腔、呼吸系统、皮肤、泌尿系统等）患糖尿病时机体对细菌抵抗力下降，机体容易发生口腔、呼吸系统、皮肤、泌尿系统等炎症。炎症可以加重糖尿病病情，严重的感染可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。常见感染：（1）口腔感染（2）呼吸、泌尿系统感染（3）糖尿病常见皮肤问题（五）糖尿病与骨关节糖尿病骨关节病易受累关节依次为：跖趾关节，跗趾关节，跗骨，踝关节，趾间关节。糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而X线检查发现病情已很严重。可分为四类：神经病变、有软组织溃疡的皮肤病变、关节脱位、关节肿胀和畸形。第四节 糖尿病的饮食治疗无论1型还是2型糖尿病患者，饮食控制和适当运动都是治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制所不可缺少的措施。有些2型糖尿病患者，如能早期诊断，病情轻微者仅通过饮食和运动即可取得显著疗效。一、糖尿病饮食治疗的目的1. 提供符合糖尿病患者生理需要的能量和营养。2. 尽量达到并维持理想体重。3. 纠正代谢紊乱，使血糖、血压、血脂尽可能达到正常水平。4. 预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症。5. 降低微血管及大血管并发症的危险性。6. 提高糖尿病患者的生活质量。切记：调整饮食并不意味着让患者完全放弃所喜爱的食物，而是制订合理的饮食计划，并努力执行。二、饮食计划的制定1. 理想体重的计算理想体重（kg）=身高（cm）-105。在此值10%以内均属正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖。目前国际上多用体重指数（BMI）来评估患者的体重是否合理，以鉴别患者属于肥胖、消瘦或正常。WHO建议BMI以18.522.9为正常，18.5属于消瘦，23属于超重。体重指数的计算方法：BMI=体重（kg）身高（m）2，其单位为kg/m2。2. 根据理想体重和参与体力劳动的情况，便可计算出每日需要从食物中摄入的总热量每日所需要的总热量=理想体重每公斤体重需要的热量。3. 不同体力劳动的热量需求表4. 三大营养素的分配（1）三大营养物质每日所提供的热能在总热量中所占的百分比。三、糖尿病饮食估算法（一）略估法一1. 主食：根据体力活动量来确定，每日至少三餐。2. 副食（二）略估法二1. 普通膳食适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。每日主食45两。轻体力活动者5两，中体力活动者6两，消瘦或重体力活动者78两，动物性蛋白质24两，油12勺（1勺=10g），蔬菜 11.5公斤。2. 低热量膳食适用于肥胖者。主食及副食按上述减少10%以上，同时加强体育锻炼。3. 高蛋白膳食适用于儿童 、孕妇、乳母、营养不良、消耗性疾病者，主食可比普通膳食增加10%以上，动物性蛋白质增加20%以上。四、合理安排餐次1. 糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白质等较均匀的分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。2. 注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者，可在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐。3. 睡前加餐除主食外，可选用牛奶、鸡蛋、豆腐干等蛋白质食品，因蛋白质转化成葡萄糖的速度较慢，可预防夜间低血糖。五、限制饮酒1. 酒精可提供热量，一个酒精单位可提供90千卡的热量，相当于360毫升啤酒或150毫升果酒，或40白酒45毫升。2. 酒精可使血糖控制不稳定，饮酒初期可引起使用磺脲类降糖药或胰岛素治疗的患者出现低血糖，随后血糖又会升高。大量饮酒，尤其是空腹饮酒时，可使低血糖不能及时纠正。糖尿病患者应有节制地选择酒类，避免甜酒和烈酒，在饮酒的同时应适当减少摄入碳水化合物。3. 肥胖、高甘油三脂血症、肾病、糖尿病妊娠等患者不应饮酒。六、科学选择水果1. 水果中含碳水化合物约为620%。2. 水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果胶等。3. 当空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下，餐后2小时血糖小于10mmol/L（180mg/dl），糖化血红蛋白小于7.5%，且血糖没有较大波动时，就可以选择水果，但需代替部分主食。食用最好在两餐之间，病情控制不满意者暂不食用，可吃少量生黄瓜和生西红柿。4. 进食水果要减少主食的摄入量，少食25克的主食可换苹果、橘子、桃子150克，梨100克、西瓜500克等。葡萄干、桂圆、枣、板栗等含糖量较高，应少食用。七、饮食治疗的注意事项1. 碳水化合物红薯、土豆、山药、芋头、藕等根茎类蔬菜的淀粉含量很高，不能随意进食，需与粮食交换。严格限制白糖、红糖、蜂蜜、果酱、巧克力、各种糖果、含糖饮料、冰激凌以及各种甜点心的摄入。2. 蛋白质对于有肾功能损害者，蛋白质的摄入为每日每公斤理想体重0.60.8克，并以优质动物蛋白为主，限制主食、豆类及豆制品中植物蛋白。3. 脂肪和胆固醇糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、烩、炖、煮、凉拌等烹调方法。坚果类食物脂肪含量高，应少食用。每日胆固醇的摄入量应少于300毫克。4. 膳食纤维膳食纤维具有降低餐后血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量的作用。糖尿病患者每日可摄入2030克。粗粮富含膳食纤维，故每日在饮食定量范围内，可适当进食。5. 维生素、矿物质糖尿病患者可多吃含糖量低的新鲜蔬菜，能生吃的尽量生吃，以保证维生素C等营养素的充分吸收。对于无高胆固醇血症的患者，可适量进食动物肝脏或蛋类，以保证维生素A的供应。糖尿病患者应尽量从天然食品中补充钙、硒、铜、铁、锌、锰、镁等矿物质，以及维生素B、维生素E、维生素C、-胡萝卜素等维生素。食盐的摄入每日应限制在6克以内。6. 制订食谱时以糖尿病治疗原则为基础，各类食物灵活互换，但要切记同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换。部分蔬菜、水果可与主食（谷薯类）互换。第五节 糖尿病的运动治疗一、糖尿病患者运动的益处1. 控制血糖2. 增强胰岛素的作用3. 预防心血管疾病4. 调整血脂代谢5. 降低血压6. 控制体重7. 活血8. 改善心肺功能9. 防治骨质疏松10. 增强身体灵活度11. 放松紧张情绪二、运动疗法的适应症1. 病情控制稳定的2型糖尿病2. 体重超重的2型糖尿病3. 稳定的1型糖尿病4. 稳定期的妊娠糖尿病三、运动前的准备1. 全面体检 患者在开始任何运动计划之前，都应该彻底地筛查任何潜在的并发症，排除潜在的疾病或损伤，除外危险因素，以确保运动安全。检查内容包括：血糖、糖化血红蛋白、血酮、血脂、血压、心率、心电图或运动试验、肺功能检查、肝功能检查、胸片、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、下肢血管彩超、足部和关节，以及神经系统等。2. 制订运动计划 与医生或专职糖尿病教育者讨论其身体状况是否适合做运动，并确定运动方式和运动量。应选择合脚、舒适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭性和透气性。运动场地要平整、安全，空气新鲜。3. 运动前的代谢控制 空腹血糖大于13.9mmol/L，且出现酮体，应避免运动。如果血糖大于16.7 mmol/L，但未出现酮体，应谨慎运动。如果血糖小于5.6 mmol/L，应摄入额外的碳水化合物后，方可运动。4. 其它 携带糖果及糖尿病卡，以便自救。四、运动的类型1. 有氧运动 指大肌肉群的运动，是一种有节奏、连续性的运动，可消耗葡萄糖，动员脂肪，刺激心肺。常见的运动形式有步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑车、打球、跳舞、打太极拳等。2. 无氧运动 指对特定肌肉的力量训练，是突然产生爆发力的运动，如举重、摔跤、铅球或百米赛跑，可增加局部肌肉的强度，但无法促进心肺系统的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起气急、气喘、肌肉酸痛等。糖尿病患者可进行中低强度的有氧运动，而不宜进行无氧运动。五、运动方式、强度、时间和频率（一）运动方式与强度1. 一般来说，糖尿病患者所选择的运动强度应是最大运动强度的6070%。通常用心率来衡量运动强度。糖尿病患者运动强度应保持心率（次/分钟）=（220-年龄） 6070%。2. 运动强度还可根据自身感觉来掌握，即周身发热、出汗，但不是大汗淋漓。3. 糖尿病患者可选择中低强度的有氧运动方式。（二）运动的时间1. 运动时间的选择 应从吃第一口饭算起，在饭后12小时左右开始运动，因为此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。2. 每次运动持续时间 约为3060分钟。包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整理运动的时间。注意在达到应有的运动强度后应坚持2030分钟，这样才能起到降低血糖的作用。3. 运动的频率 糖尿病患者每周至少应坚持34次中低强度的运动。六、运动治疗的禁忌症1. 合并各种急性感染2. 伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重3. 严重糖尿病肾病4. 严重糖尿病足5. 严重的眼底病变6. 新近发生的血栓7. 有明显酮症或酮症酸中毒8. 血糖控制不佳9. 严重的糖尿病神经病变10. 频繁发生的脑供血不足者11. 频发低血糖七、慢性合并症者运动前应注意的问题1. 有潜在心血管疾病高风险的患者，应先做分级运动试验。2. 评估有无外周动脉疾病（PAD）的症状和体征。3. 有活动性的增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，若进行大强度运动，可能诱发玻璃体出血，或牵扯性视网膜脱离。这类患者应避免无氧运动及用力、剧烈震动等。4. 对早期或临床糖尿病肾病的患者，可适当从事低、中等强度的运动。八、运动中的注意点1. 在正式运动前应先做低强度热身运动5-10分钟。2. 运动过程中注意心率变化及感觉，如轻微喘息、出汗等，以掌握运动强度。3. 若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，以及腿痛等不适，应立即停止运动，原地休息。若休息后仍不能缓解，应及时到附近医院就诊。4. 运动时要注意饮一些白开水，以补充汗液的丢失和氧的消耗。5运动即将结束时，再做5-10分钟的恢复整理运动，并逐渐使心率降至运动前水平，而不要突然停止运动。第六节 糖尿病的口服药治疗一、口服降糖药物的分类1. 促胰岛素分泌剂（磺脲类、非磺脲类）2. 双胍类3. -葡萄糖苷酶抑制剂4. 噻唑烷二酮类二、口服降糖药适应症1. 口服降糖药主要用于治疗2型糖尿病。2. 糖尿病确诊后，经饮食控制及体育锻炼，血糖控制不满意时，即应采用口服降糖药。3. 2型糖尿病在以下情况应采用胰岛素治疗，而不应采用口服降糖药：严重高血糖伴明显疲劳、口干及皮肤干燥、饥饿感、视物模糊、恶心呕吐、无法解释的体重减轻、尿量增多等症状；酮症酸中毒，高渗综合症，严重慢性并发症，妊娠，严重感染，心肌梗塞、脑梗、创伤，手术时。4. 1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，稳定血糖，不可单用口服降糖药。三、促胰岛素分泌剂（一）磺脲类口服降糖药1. 代表药物格列苯脲（优降糖）；格列齐特（达美康）；格列吡嗪（美吡达）；格列吡嗪控释片（瑞易宁）；格列喹酮（糖适平）；格列美脲（亚莫利）.2. 作用机理磺脲类降糖药物主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而发挥降糖作用。3. 适应症适用于2型糖尿病特别是非肥胖血糖升高者。4. 不良反应（1）低血糖反应 尤其是优降糖。因为它的降糖作用强而持久，更容易引起低血糖，尤其在肝、肾功能不全和老年患者使用时要特别小心。（2）胃肠道症状 恶心、上腹胀满等。（3）皮肤过敏反应 不常见，较轻。5. 禁忌症（1）对该类药物中的任何成份过敏者。（2）1型糖尿病患者。（3）2型糖尿病患者伴有酮症酸中毒者。（4）肝、肾功能不全者。（5）如果计划妊娠或已经妊娠者，应使用胰岛素或遵医嘱。6. 用药指导（1）请按医生指导剂量服用，服药时间