缺血性卒中的抗血小板治疗

缺 血 性 卒 中 的 抗 血 小 板 治 疗仁 济 医 院 神 经 内 科 徐 群 Copyright 2002 BMJ Publishing Group Ltd.Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86 抗 血 小 板 治 疗 研 究 Copyright 2002 BMJ Publishing Group Ltd.Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86 Absolute effects of antiplatelet therapy on vascular events (myocardial infarction, stroke, or vascular death) in five main high risk categories. 动 脉 (高 流 速 )、 静 脉 (低 流 速 )下血 栓 形 成 机 理 血 小 板 在 血 栓 形 成 中 的 作 用w 止 血 时 血 小 板 被 激 活 ， 形 态 由 圆 盘 状 变 为 圆 球形 ， 伪 足 突 起 ， 血 小 板 膜 糖 蛋 白 IIb/IIIa由 纤维 蛋 白 原 介 导 发 生 互 相 粘 附 、 聚 集 ， 此 为 血 小板 第 一 相 聚 集 。w 激 活 的 血 小 板 发 生 释 放 反 应 和 花 生 四 烯 酸 代 谢 ，其 中 血 小 板 的 ADP等 物 质 ， 可 加 速 血 小 板 的 聚集 、 变 性 成 为 不 可 逆 的 “ 第 二 相 聚 集 ” ， 形 成白 色 血 栓 ， 构 成 了 初 期 止 血 的 屏 障 。 血 小 板 在 血 栓 形 成 中 的 作 用w 由 血 小 板 释 放 和 激 活 许 多 促 凝 物 质 参 与血 液 凝 固 反 应 ； 血 小 板 膜 磷 脂 表 面 提 供了 凝 血 反 应 的 场 所 ； 血 小 板 第 3因 子 在 凝血 过 程 多 个 环 节 中 发 挥 重 要 作 用 ； 血 小板 合 成 释 放 的 TXA2和 5-HT促 使 进 一 步 收缩 ； 血 小 板 收 缩 蛋 白 则 最 终 可 使 纤 维 蛋白 收 缩 (血 块 收 缩 )， 使 血 栓 更 为 坚 固 ，止 血 更 加 彻 底 。 血 小 板 的 粘 附 和 激 活 血 小 板 内 皮 细 胞内 皮 下 腔 血 小 板 粘 附 到 内皮 下 腔 血 小 板 血 栓 血 小 板 是 血 栓 形 成 的 关 键 因 素 vWF 凝 血 酶 胶 原 蛋 白 纤 维 结 合 素 膜 改 变 颗 粒 分 泌 GPIIb/IIIa 表 达 多 重 激 活 反 馈 环 路 GPIIb/IIIa介 导 纤 维 蛋 白 原 vWF粘 附损 伤 切 变 力vWFADP-受 体 血 栓 激 活 聚 集血 小 板 斑 块 破 裂血 小 板 粘 附 血 小 板 激 活GP IIb/IIIa表 达 血 小 板 聚 集纤 维 蛋 白 原 抗 血 小 板 药 物 的 机 制w第 一 代 的 抗 血 小 板 药 物 如 aspirin，是 藉 抑 制 血 小 板 内 的 cycle-oxygenase-I(COX-1)， 以 减 少 血 小板 分 泌 thromboxaneA2(TXA2)， 减 少内 源 性 ADP的 释 放 ， 达 到 防 止 血 小板 凝 集 的 作 用 。 阿 司 匹 林 作 用 机 制 抗 血 小 板 药 物 的 机 制w 第 二 代 抗 血 小 板 药 物 为 thienorpyridins类 药 物 ， 如 ticlopidine和 clopidogrel。可 抑 制 血 小 板 表 面 的 ADP受 体 ， 而 防 止 血小 板 凝 集 。 氯 吡 格 雷 阻 断 ADP受 体 抗 血 小 板 药 物 的 机 制w 第 三 代 抗 血 小 板 药 物 为 血 小 板Glycoprotein llb/IlIa receptor blockers， 如 静 脉 注 射 用 药 abciximab，eptifibatide和 tirofiban 等 。 血 小 板表 面 的 GplIb/IIIa receptor负 责 与 血 中纤 维 蛋 白 原 联 结 ， 形 成 网 状 凝 集 的 血 小板 血 栓 。 此 为 血 小 板 凝 集 反 应 的 最 终 通路 。 抗 血 小 板 药 物 的 机 制w 其 他 ：双 嘧 哒 莫 （ 潘 生 丁 ） ： 抑 制 血 小 板 磷 酸二 酯 酶 对 CAMP的 降 解 作 用 ， 使 血 小 板 中的 CAMP浓 度 增 高 产 生 抗 血 小 板 作 用 。奥 扎 格 雷 钠 ： 抑 制 TXA2合 成 酶 。 卒 中 抗 血 小 板 治 疗 的 总 体 原 则w 非 心 源 性 卒 中 或 TIA（ 动 脉 粥 样 硬 化 性 ； 腔隙 性 ； 隐 原 性 ） 抗 血 小 板 治 疗w 心 源 性 卒 中 或 TIA抗 凝 或 抗 血 小 板 治 疗(抗 凝 治 疗 不 适 用 的 情 况 下 ） 抗 血 小 板 药 物 324:7186. *versus placeboAntithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186. Antiplatelet therapy significantly reduces the risk of nonfatal stroke *versus placeboTIA, transient ischaemic attackAntithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186.reduction in the risk of nonfatal stroke (p0.0001)23%05101520 2530 All patients Previous stroke or TIA Acute strokeRisk reduction of nonfatal stroke (%)* p0.0001 p0.0001 p=0.0003 Antiplatelet therapy for prevention of vascular events *versus placebo. 2p0.00001 for all outcomes.Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81106. reduction in the risk of vascular events in patients with previous stroke (2p0.00001) 22%0510152025303540 MI, stroke or vascular death Nonfatal MI Nonfatalstroke VasculardeathRisk reduction (%)* w 迄 今 为 止 ， 有 4个 抗 血 小 板 药 物 因 在 临床 研 究 中 被 证 实 有 确 切 作 用 而 被 FDA批 准使 用 于 预 防 卒 中 和 TIA：AspirinTiclopidineClopidogrel双 嘧 哒 莫 （ 潘 生 丁 ） 阿 司 匹 林 治 疗 急 性 缺 血 性 卒 中循 证 医 学 证 据w International Stroke Trial 国 际 卒 中 研 究 （ IST）19435例 发 病 48小 时 内的 缺 血 性 卒 中 患 者随 机 接 受 w 阿 司 匹 林 300mg/dX14天w 安 慰 剂主 要 终 点w 14天 死 亡 、 6个 月 死 亡 或 残 疾 w Chinese Acute Stroke Trial 中 国 急 性 卒 中 研 究 （ CAST） 21106例 发 病 48小 时 内 的 缺 血 性卒 中 患 者 随 机 接 受w 阿 司 匹 林 160mg/dX4周w 安 慰 剂 主 要 终 点w 4周 治 疗 期 内 死 亡 、 出 院时 死 亡 或 残 疾International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49 复 发 性 缺 血 性 卒 中1.6% 2.3% 二 次 卒 中 和 死 亡8.2% 9.1% 1.0% 0.8%出 血 性 卒 中每 1000例 患 者 受 益 例 数 7 SD1 9 SD3 -2 SD1 P 0.000001 0.001 0.07 International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d0861042 阿 司 匹 林 组安 慰 剂 组发生率（） IST、 CAST研 究 荟 萃 分 析阿 司 匹 林 显 著 降 低 缺 血 性 卒 中 死 亡 率 和 复 发 率 Aspirin的 剂 量500-1500mg/天75mg/天75-150mg/天160-325mg/天 13 322619 严 重 血 管 事 件 降 低 （ ）Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 荟 萃 分 析 显 示 ：小 剂 量 阿 司 匹 林 安 全 性 最 好605040302010 0 ASA325mg1409 双 嘧 达 莫3304 氯 吡 格 雷18574 IV GPIIb/IIIa22501 口 服 GPIIb/IIIa20529Victor L et al. Am J Hematol. 2004, 75: 4047,.患 者 数 共 纳 入 51个 随 机 临 床 试 验 ， 338191例 患 者出血事件发生率 Aspirin的 剂 量w 75mg/d以 上 和 75mg/d以 下 的 剂 量 在 预 防 卒 中/TIA的 疗 效 上 没 有 显 著 差 别 ；w 75-150mg/d最 为 广 泛 研 究 ， 证 据 最 多 ；w 没 有 发 现 特 别 的 量 效 范 围 ；w 没 有 发 现 高 危 人 群 中 增 加 剂 量 有 更 强 的 保 护作 用 ；w 在 325mg/d的 剂 量 下 颅 外 的 出 血 率 相 近 。 Ticlopidine3项 RCT研 究 ：w The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) 与 安 慰 剂 对 照 ， 降 低 了 23%卒 中 、 心 梗 和 血 管 性 死 亡 事件 （ 250mg/d） ； Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS)； 500/d与aspirin650mg/d对 照 ， 3年 内 降 低 21%的 卒 中 风 险 ， 但总 的 卒 中 、 心 梗 和 血 管 性 死 亡 事 件 没 有 显 著 差 别 ； African American Aspirin Stroke Prevention Study (AAASPS)； 500mg/d与 aspirin650mg/d对 照 ， 2年 内 总 的 卒 中 、 心 梗 和 血 管 性 死 亡 事 件 没 有 显 著 差 别 。 Ticlopidine副 作 用 ：w 腹 泻 （ 12%） 及 其 他 胃 肠 道 反 应 ；w 皮 疹 ；w 出 血 （ 与 aspirin相 近 ） ；w 白 细 胞 减 少 （ 2%左 右 ） 及 血 小 板 减 少 等 。 Clopidogrelw Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE): 75mg/d与 Aspirin325mg/d对 照 ， 治 疗 心 梗 、 卒中 和 周 围 血 管 病 患 者 ， 总 的 卒 中 、 心 梗 和 血管 性 死 亡 事 件 减 少 8.7%（ P=0.043)； 合 并 糖 尿病 的 卒 中 或 心 梗 患 者 受 益 更 多 ； 但 单 纯 卒 中 的预 防 与 对 照 相 似 。 CAPRIE 研 究0 随 访 期 36月缺 血 性 卒 中 、MI或 有 症 状 的动 脉 粥 样 硬 化性 外 周 动 脉 疾病 患 者 随机化分组 阿 司 匹 林 组 ： n=9,586; 325mg/天 +安 慰 剂氯 吡 格 雷 组 ： n=9,599; 75mg/天 +安 慰 剂迄 今 唯 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 的 直 接 对 照 RCT CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 亚 组 结 果 显 示 ： 对 MI和 卒 中 患 者阿 司 匹 林 /氯 吡 格 雷 疗 效 无 差 异CAPRIE研 究 亚 组 分 析 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 MI人 群卒 中 人 群 PAD人 群 P=0.66P=0.26 P=0.0028有 利 于 阿 司 匹 林 有 利 于 氯 吡 格 雷相 对 危 险 降 低 （ ）亚 组 间 疗 效 具 有 显 著 差 异 （ p=0.042）MI人 群 无 统 计 学 差 异 ， 且 阿 司 匹 林 有 优 于 氯 吡 格 雷 的 趋 势卒 中 人 群 无 统 计 学 差 异近 80 差 异 源 于 PAD人 群 （ 周 围 动 脉 疾 病 ） CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 阿 司 匹 林 与 氯 吡 格 雷 出 血 风 险 无 差 异CAPRIE： 氯 吡 格 雷 与 阿 司 匹 林 预 防 缺 血 性 事 件 比 较 研 究发生率(%) P=NS P=NS CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. Comparable safety profiles of clopidogrel and ASAAdverse event % of patients with eventsASA(325mg/day) Clopidogrel (75mg/day)Gastrointestinal bleeding 2.66* 1.99Indigestion/nausea/vomiting 17.59* 15.01Intracranial haemorrhage 0.49 0.35Diarrhoea 3.36 4.46*Rash 4.61 6.02* Neutropaenia 0.17 0.10*p0.05CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:132939. Clopidogrel副 作 用w 总 体 与 aspirin相 近 ； 比 Ticlopidine安 全 ；w 腹 泻 与 皮 疹 比 aspirin多 见 ；w 胃 肠 道 症 状 和 出 血 比 aspirin少 见 ；w 白 细 胞 减 少 罕 见 ， 血 小 板 减 少 偶 见 。 Dipyridamole 安 慰 剂 。与 安 慰 剂 相 比 ， aspirin降 低 卒 中 危 险 18% ； 16% dipyridamole； 37% aspirin + dipyridamole。复 方 制 剂 较 aspirin和 dipyridamole单 用 有 效 。 Dipyridamole副 作 用w 头 痛 最 常 见w 出 血 无 明 显 增 加w 心 血 管 危 险 未 增 加 （ 速 释 制 剂 可 能增 加 稳 定 性 心 绞 痛 的 几 率 ） Clopidogrel 364:3317. 28个 国 家 随 机 双 盲 试 验 12562例 不 稳 定 性 心 绞 痛 和 非 ST段 抬 高 心 梗 患 者 A组 ： 标 准 治 疗 组 （ 包 括 阿 司 匹 林 ） + 安 慰 剂 B组 ： 标 准 治 疗 组 （ 包 括 阿 司 匹 林 ） + 氯 吡 格 雷 研 究 的 主 要 终 点 ： 心 血 管 死 亡 、 心 肌 梗 死 、 中 风 试 验 时 间 ： 3-12 个 月 CURE 试 验 0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard Rate Clopidogrel + ASA*3 6 9Months of Follow-up P.001N = 12,5620 12 RRR 20%*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502. 心 梗 /中 风 /心 血 管 死 亡获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加Placebo + ASA* N Engl J Med 2006,354:1Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alonefor the Prevention of Atherothrombotic Events阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 加 阿 司 匹 林预 防 动 脉 粥 样 硬 化 事 件 的 对 照 研 究 2006年 ACC年 会 最 新 公 布 大 规 模 随 机 对 照 临 床 研 究 15603例45岁 或 以 上心 脑 血 管 事 件高 危 患 者 * 0 随 访 期 28月阿 司 匹 林 75 162mg/d 氯 吡 格 雷 75mg/d；n=7,802; 阿 司 匹 林 75 162mg/d， n=7,801; 研 究 设 计 *心 脑 血 管 事 件 高 危 患 者 ： 具 有 多 个 动 脉 粥 样 硬 化 危 险 因 素 人 群 ， 冠 心 病 患 者 ， 脑 血管 病 患 者 ， 症 状 性 外 周 动 脉 疾 病 患 者多 中 心 、 随 机 、 双 盲 、 安 慰 剂 对 照 研 究 0 6 12 18 24 301086420 月阿 司 匹 林 组阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 组P=0.22 疗 效 分 析阿 司 匹 林 组 与 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 组 主 要 疗 效 无 显 著 性 差 异 疗 效 主 要 终 点 ： 心 肌 梗 死 、 卒 中 、 心 血 管 死 亡主要终点累积发生率（%） 安 全 性 分 析加 氯 吡 格 雷 组 出 血 危 险 显 著 高 于 单 纯 阿 司 匹 林 组安 全 性 终 点 RR（ 95 CI） P值重 度 出 血 1.25(0.97-1.61) 0.09中 度 出 血 1.62(1.27-2.10) 0.001 中 度 出 血 （ 次 要 安 全 终 点 ） ： 需 要 输 血 治 疗 ， 但 尚 未 到 达 重 度 出 血 程 度重 度 出 血 （ 主 要 安 全 终 点 ） ： 致 命 性 出 血 ， 颅 内 出 血 ， 或 导 致 血 流 动 力 学 障 碍 、 需要 补 充 容 量 、 强 心 或 手 术 治 疗 的 出 血 62%增 加 25%但 无 统 计 学 差 异 亚 组 分 析心 脑 血 管 疾 病 亚 组 ： 加 氯 吡 格 雷 组 血 管 事 件 下 降的 同 时 出 血 危 险 增 高（ ） 2064 主 要 终 点 事 件6.9 7.9P=0.046 氯 吡 格 雷 组阿 司 匹 林 组重 度 出 血 率1.6 1.4P=0.39 中 度 出 血 率2.1 1.3P0.001有 症 状 亚 组 ： 入 选 时 即 有 确 诊 的 心 脑 血 管 疾 病 患 者 , n=121538 Copyright 2002 BMJ Publishing Group Ltd.Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86 Indirect comparisons of proportional effects of different antiplatelet regimens on vascular events in high risk patients (excluding those with acute stroke). Copyright 2002 BMJ Publishing Group Ltd.Collaboration, A. T. BMJ 2002;324:71-86 Direct comparisons of proportional effects of different antiplatelet regimens on vascular events in high risk patients. AHA/ASA 指 南 2006w 对 于 非 心 源 性 梗 死 /TIA， 较 抗 凝 剂 更 推 荐 抗 血小 板 药 物 作 为 预 防 （ I类 A级 ） ， Aspirin (50 to 325 mg/d), aspirin/缓 释 双 嘧 哒 莫 复 方 制 剂 , clopidogrel 均 可 作 为 起 始 治 疗 (IIa类 A级 )。 Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack， (Stroke. 2006;37:577.) AHA/ASA 指 南 2006w aspirin/缓 释 双 嘧 哒 莫 、 clopidogrel较 aspirin更 安 全 （ IIa类 A级 ） ；w 可 以 考 虑 将 clopidogrel替 代 aspirin（ IIb类 B级 ） ， 但 尚 缺 足 够 证 据 推 荐 除 aspirin外 的 抗血 小 板 药 物 ；w 选 择 药 物 时 要 综 合 评 定 患 者 的 危 险 因 素 谱 、 耐受 性 和 其 他 临 床 情 况 。 AHA/ASA 指 南 2006w 合 用 Clopidogrel与 aspirin增 加 了 出 血 的 风 险 ， 不 推 荐 作 为 非 心 源 性 卒 中 /TIA的 治 疗 （ III类 A级 )。w 对 aspirin过 敏 /不 耐 受 的 患 者 ， Clopidogrel是 合理 的 推 荐 用 药 （ II类 B级 ） 。w 对 已 经 服 用 aspirin预 防 卒 中 的 患 者 ， 没 有 证 据 表明 增 加 剂 量 会 提 供 额 外 的 保 护 作 用 。 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南w TIA急 性 期 的 抗 血 小 板 治 疗 ：大 多 数 TIA患 者 首 选 阿 司 匹 林 治 疗 ， 推 荐 剂 量 为50 325mg/d.对 于 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 或 应 用 “ 阿 司 匹 林 无 效 ” 的患 者 ， 建 议 应 用 ASA25mg和 DPA缓 释 剂 200mg的 复 合制 剂 ， 2次 /d， 或 氯 吡 格 雷 75mg/d.如 使 用 噻 氯 匹 定 ， 在 治 疗 过 程 中 应 注 意 检 测 血 常 规 。频 繁 发 作 TIA时 ， 可 选 用 静 脉 滴 注 的 抗 血 小 板 聚 集药 物 。 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南w脑 梗 死 急 性 期 ：多 数 无 禁 忌 证 的 不 溶 栓 患 者 应 在 卒 中 后 尽 早（ 最 好 48小 时 内 ） 开 始 使 用 阿 司 匹 林 。溶 栓 的 患 者 应 在 溶 栓 24小 时 后 使 用 阿 司 匹 林或 阿 司 匹 林 与 潘 生 丁 缓 释 剂 的 复 合 制 剂 。推 荐 剂 量 阿 司 匹 林 150 300mg/d， 分 2次 服 用 ，4周 后 改 为 预 防 剂 量 。 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南w 二 级 预 防单 独 应 用 阿 司 匹 林 的 剂 量 为 50 150mg/d， 分 2次 服用 ；也 可 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 （ 25mg） 加 潘 生 丁 缓 释 剂（ 200mg） 的 复 合 制 剂 （ 片 剂 或 胶 囊 ） ， 2次 /d；对 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 者 可 选 用 氯 吡 格 雷 ， 75mg/d. 抗 血 小 板 药 物 & 卒 中 一 级 预 防最 新 循 证 依 据 女 性 健 康 研 究 (WHS)证 实 阿 司 匹 林 对 健 康 女 性 心 脑血 管 事 件 一 级 预 防 有 效 的 里 程 碑 研 究迄 今 为 止 规 模 最 大 ， 持 续 时 间 最 长 的 一 级 预 防 研 究 WHS研 究 设 计w WHS旨 在 评 估 小 剂 量 阿 司 匹 林 是 否 降 低 年龄 45岁 女 性 的 主 要 心 脑 血 管 事 件 发 生 率- 历 时 10年 、 随 机 、 双 盲 、 安 慰 剂 对 照 、 2 x 2析因 设 计- 39,876例 年 龄 45岁 的 健 康 女 性- 阿 司 匹 林 (100mg， 隔 日 一 次 )或 安 慰 剂 阿 司 匹 林 显 著 降 低 45 岁健 康 女 性 首 次 卒 中 危 险首 次 卒 中 危 险 降 低 17% (p=0.04) 缺 血 性 卒 中 危 险 降 低 24% (p=0.009)非 致 死 性 卒 中 危 险 降 低 19% (p=0.02)出 血 性 卒 中 危 险 无 显 著 增 高 (p=0.31) WHS研 究 的 临 床 意 义w 65 岁 的 女 性 服 用 阿 司 匹 林 获 益 最 大w 阿 司 匹 林 显 著 降 低 整 个 受 试 人 群 的 卒 中 危 险w 25%有 卒 中 史 的 人 群 65 岁 ， 支 持 在 年 龄 45 岁 女 性 中 采 取 一 级 预 防 措 施w 现 有 证 据 进 一 步 支 持 女 性 可 从 阿 司 匹 林 一 级 预防 中 获 益 1. Stroke facts. Dallas, TX: American Heart Association (AHA), 1988. 怎 样 选 择 抗 血 小 板 药 物 ？w 影 响 因 素疗 效副 作 用伴 随 疾 病价 格 Aspirin价格便宜 长期依从性好 Aspirin+ dipyridamoleclopidogrel血管事件稍少 社会整体效价 比更高 *Based on drug costs available at http:/.Accessed 24 March 2005. Cost/benefits of prophylactic low-dose Aspirin 0.05 0.45 2.83 3.67 3.67Bayer Aspirin Dipyridamole (generic) Ticlopidine (generic) Clopidogrel (Plavix) Dipyridamole + ASA (Aggrenox)Daily cost* (US$) 怎 样 选 择 抗 血 小 板 药 物 ？w 在 指 南 的 导 引 下 ， 兼 顾 个 体 化 ：Aspirin过 敏 或 对 其 胃 肠 道 副 作 用 不 能 耐受 者 clopidogrel；有 些 患 者 不 能 耐 受 dipyridamole所 致 头 痛 ；近 期 冠 脉 综 合 症 后 或 支 架 术 后 可 选 用Aspirin+clopidogrel；Aspirin抵 抗 或 卒 中 合 并 糖 尿 病 等 多 种 危险 因 素 的 高 危 人 群 可 选 用 clopidogrel。 Thank you !