营养在各科的治疗原则

内 容 胃 肠 外 科 肝 胆 外 科 肿 瘤 ICU 内 科 营 养 在 各 科 的 治 疗 原 则 胃 肠 外 科 3 胃 肠 外 科 4 胃 肠 外 科胃 肠 疾 病 患 者 营 养 支 持 的 适 应 症 肠 瘘 肠 梗 阻 短 肠 综 合 症 肠 道 炎 性 疾 病 胃 肠 道 恶 性 肿 瘤 术 后 胃 排 空 障 碍 大 型 、 中 型 手 术 围 手 术 期 中 华 胃 肠 外 科 杂 志 2002,5:169-171 5 营 养 支 持 的 原 则1、 尽 量 采 用 肠 内 营 养2、 肠 外 营 养 的 基 本 方 案 TPN每 天 供 热 量 为 30kcal/kg, 氮 量 0.15-0.2g/kg 使 用 混 合 能 源 ， 糖 脂 比 1-2:1 肝 功 能 不 良 患 者 应 减 少 1/3至 1/2热 量 , 将 LCT改 为MCT/LCT 胃 肠 外 科 外 科 理 论 与 实 践 2002,7:3-4 6 肠 瘘 营 养 支 持 的 实 施 多 数 肠 瘘 口 经 综 合 治 疗 (引 流 、 抗 感 染 和 营 养 支 持 )可 自 愈 肠 瘘 患 者 多 采 用 肠 外 营 养 支 持 肠 瘘 多 在 1个 月 左 右 愈 合 ， 宜 采 用 中 心 静 脉 营 养 严 格 无 菌 操 作 ， 加 强 导 管 护 理 肠 内 导 管 如 果 能 插 入 瘘 口 的 远 端 可 以 考 虑 实 施 肠 内 营 养胃 肠 外 科 7 短 肠 综 合 征 营 养 支 持 的 实 施 根 据 情 况 选 择 TPN或 PN占 总 需 要 量 的 1/3-1/2 病 程 长 ， 肠 外 营 养 宜 采 用 中 心 静 脉 输 入 营 养 支 持 除 满 足 每 日 营 养 需 求 外 要 兼 顾 促 进 肠 功 能 恢 复 ，坚 持 经 口 进 食 或 肠 内 营 养胃 肠 外 科 8 肠 道 炎 性 疾 病 营 养 支 持 的 实 施 多 数 采 用 PN方 式 在 不 明 显 增 加 肠 道 负 担 的 情 况 下 给 予 少 量 EN 促 进 肠 道 功 能 恢 复 加 强 肠 道 粘 膜 屏 障 功 能胃 肠 外 科 9肝 胆 外 科 营 养 在 各 科 的 资 料 原 则 肝 胆 外 科 10 肝 胆 外 科 患 者 的 营 养 不 良 30%的 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 营 养 不 良 80%的 失 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 营 养 不 良 肝 硬 化 患 者 围 手 术 期 死 亡 率 和 并 发 症 的 发 生 率 分 别 达 到11.6%和 30.1% 合 并 营 养 不 良 的 肝 硬 化 患 者 术 后 并 发 症 更 高肝 胆 外 科 吴 国 豪 实 用 临 床 营 养 学 2006 11 肝 功 能 不 全 时 的 代 谢 改 变 15%-30%的 肝 硬 化 病 人 可 出 现 胰 岛 素 抵 抗 肝 脏 摄 取 和 处 理 葡 萄 糖 的 能 力 降 低 病 人 可 以 充 分 利 用 外 源 脂 肪 能 源 -脂 肪 乳 肝 脏 蛋 白 ， 特 别 是 白 蛋 白 的 合 成 减 少 血 浆 支 链 氨 基 酸 水 平 下 降 ， 芳 香 氨 基 酸 水 平 升 高 肝 脏 功 能 失 常 ， 肝 糖 原 储 存 减 少 ， 病 人 容 易 快 速 饥 饿肝 胆 外 科 中 华 肝 胆 外 科 杂 志 2003,9:323-324 12 肝 功 能 不 全 时 营 养 支 持 的 基 本 原 则 （ 1） 减 少 葡 萄 糖 的 供 给 ， 脂 肪 乳 热 量 占 总 热 量 50% 蛋 白 质 量 ： 1.2 1.5g/kg-1/d-1 能 量 ： 25-30 Kcal/kg-1/d-1 重 视 外 源 胰 岛 素 的 供 给 营 养 素 的 输 入 速 度 要 慢 ， 最 好 使 用 全 合 一 ， 夜 间 加 餐 有 利于 氮 平 衡肝 胆 外 科 13 肝 功 能 不 全 时 营 养 支 持 的 基 本 原 则 （ 2） 微 量 元 素 特 别 是 锌 常 缺 乏 常 伴 脂 溶 性 维 生 素 缺 乏 ， 应 注 意 补 充 无 肝 性 脑 病 时 ， 特 殊 肝 病 配 方 的 营 养 制 剂 （ 富 含 支 链 氨 基 酸 ）并 无 益 处 ， 支 链 氨 基 酸 仅 用 于 对 药 物 无 效 的 肝 性 脑 病 病 人 MCT对 肝 硬 化 病 人 有 利 注 意 液 体 输 入 量 不 能 过 多肝 胆 外 科 N Engl J Med 1994,331:1547 14肿 瘤 营 养 在 各 科 的 治 疗 原 则 肿 瘤 15 肿 瘤 病 人 营 养 不 良 40%-70%的 恶 性 肿 瘤 患 者 发 生 营 养 不 良 厌 食 是 引 起 肿 瘤 营 养 不 良 的 主 要 原 因 肿 瘤 患 者 的 代 谢 发 生 异 常 ： 能 量 消 耗 增 加 ， 脂 肪 动 员 增加 ， 蛋 白 质 分 解 代 谢 增 加 ， 机 体 对 葡 萄 糖 的 耐 受 下 降 肿 瘤 患 者 体 重 下 降 将 增 加 并 发 症 和 死 亡 率肿 瘤 吴 国 豪 实 用 临 床 营 养 学 2006 16 肿 瘤 营 养 不 良 的 发 生 机 制肿 瘤 细 胞 因 子肿 瘤 产 物恶 心 疼 痛抑 郁味 觉 改 变 厌 食营 养 不 良恶 病 质 代 谢 改 变摄 入 减 少 吴 国 豪 实 用 临 床 营 养 学 2006 17 肿 瘤营 养 支 持 的 原 则 能 量 : 每 天 25-35kcal/kg/， 根 据 患 者 消 耗 情 况 定 蛋 白 质 ： 每 天 1-2g/kg 肠 内 营 养 首 选 ： 肠 道 功 能 基 本 正 常 并 能 耐 受 肠 内 营 养 肠 内 营 养 不 能 满 足 患 者 需 要 时 ， 可 加 肠 外 营 养 补 充 18ICU 营 养 在 各 科 的 治 疗 原 则 ICU 19 重 症 病 人 的 代 谢 特 点 血 糖 生 高 ， 伴 有 胰 岛 素 抵 抗 代 谢 率 增 高 肝 脏 蛋 白 合 成 抑 制 ， 血 浆 蛋 白 水 平 下 降 肌 肉 （ 蛋 白 质 ） 分 解 增 加 肌 肉 分 解 产 生 的 氨 基 酸 和 乳 酸 用 于 糖 异 生 增 加 脂 肪 分 解 增 加 为 糖 异 生 提 供 能 量 细 胞 内 电 解 质 （ 磷 、 钾 、 镁 ） 丢 失ICU 临 床 肠 内 及 肠 外 营 养 操 作 指 南 2004 20 重 症 病 人 营 养 支 持 的 目 的 尽 可 能 减 少 氮 和 能 量 的 负 平 衡 减 少 肌 肉 消 耗 调 节 代 谢 改 变 维 持 组 织 功 能 ， 尤 其 免 疫 、 骨 骼 肌 与 呼 吸 肌 功 能ICU 临 床 肠 内 及 肠 外 营 养 操 作 指 南 2004 21 重 症 病 人 营 养 支 持 原 则 在 血 流 动 力 学 、 水 电 解 质 和 酸 碱 失 衡 纠 正 后 给 予 营 养 支 持 避 免 过 度 喂 养 注 意 监 测 血 糖 和 代 谢 状 态 ， 控 制 血 糖 重 症 病 人 的 肠 道 功 能 常 受 限 ， 宜 采 用 PN+EN或 TPN EN对 病 人 的 恢 复 比 较 重 要 EN时 采 用 幽 门 下 肠 内 营 养 ， 减 少 误 吸 MCT/LCT的 混 合 使 用 对 重 症 病 情 有 利 肠 外 营 养 支 持 时 应 加 用 谷 氨 酰 胺 临 床 肠 内 及 肠 外 营 养 操 作 指 南 2004 ICU 22 重 症 病 人 营 养 支 持 的 实 施 每 日 超 过 25kcal/kg的 能 量 供 给 无 益 处 对 发 病 2周 内 的 重 症 病 人 来 说 ， 每 日 1.5g/kg的 蛋 白 供 给足 够 降 低 机 体 的 蛋 白 丢 失 重 症 发 病 2周 后 可 适 当 增 加 能 量 和 蛋 白 Crit Care Med 1998， 26： 1529-1535 ICU 23内 科 营 养 在 各 科 的 治 疗 原 则 内 科 24临 床 专 科 NRS2002适 用率 （ %） 营 养 风 险（ %） 营 养 支 持 多 于3天 （ %）呼 吸 95.0 37.9 12.9消 化 95.8 46.8 32.7肾 内 95.1 43.0 5.8神 经 86.7 37.8 11.3 内 科 中 国 临 床 营 养 杂 志 2006,14:263 内 科 住 院 患 者 营 养 不 良 风 险 25 内 科 病 人 营 养 支 持 的 目 的 是 改 善 患 者 预 后 避 免 饥 饿 造 成 机 体 损 害 纠 正 疾 病 和 医 疗 过 程 造 成 的 营 养 和 代 谢 障 碍 维 持 机 体 组 织 储 存 及 体 重 ， 改 善 生 理 功 能 和 精 神 状 况 减 少 机 体 蛋 白 质 分 解 加 速 机 体 康 复 ， 缩 短 住 院 时 间 ， 提 高 病 人 生 活 质 量内 科 吴 国 豪 实 用 临 床 营 养 学 2006 26 营 养 风 险 评 分 方 法 评 分 3分 ， 被 认 为 有 营 养 风 险 存 在 Clinical Nutrition,2003;22:415-421 27 内 科 病 人 营 养 支 持 的 原 则 营 养 风 险 评 分 3分 ， 说 明 如 果 不 给 予 营 养 支 持 ， 患 者的 营 养 状 况 将 进 一 步 恶 化 每 日 营 养 需 求 ： 根 据 病 人 的 情 况 决 定 热 量 ： 20-35kcal/kg 蛋 白 质 (氨 基 酸 )量 :1-1.5/kg 肠 内 营 养 不 能 满 足 需 求 时 ， 给 予 肠 外 营 养 临 床 营 养 肠 内 与 肠 外 营 养 操 作 指 南 2004 内 科