骨髓象检验

临 床 血 液 学 及 血 液 学 检 验正常骨髓细胞形态学 n 骨髓细胞学检查属于临床血液学检验的一个重要分支。当临床上出现不明原因的贫血、发热、出血、骨痛或肝、脾、淋巴结肿大，外周血细胞发生数量和（或）形态异常时，都可以进行骨髓细胞学检查。骨髓细胞学检查在许多情况下是有确诊的价值。 n骨髓细胞学检查包括形态学、细胞化学染色和骨髓组织学检查，它们是骨髓细胞学检查项目中最基本、最实用的内容，对血液病的诊断、疗效观察、预后判断有重要的价值。 n在正常情况下，血细胞从原始到成熟阶段的整个发育演变过程有一定的规律性： 胞体大小：随着血细胞的发育成熟，胞体逐渐由大变小（巨核细胞相反，发育越成熟，胞体越大）n 胞核从大到小，成熟红细胞无核；核形从圆形到不规则，粒系最后为分叶，淋巴细胞及浆细胞系变化不大；染色质从细致疏松到粗糙密集；核膜从不明显到明显；核仁从有到无。 n 胞浆量由少到多，淋巴细胞变化不明显，瑞氏染色和姬姆萨染色示胞浆由深蓝到浅蓝，成熟粒细胞和红细胞可转为粉红和淡红色；颗粒由无到有。n 胞核与胞浆体积之比从大到小。n在病理情况下，以上演变规律可发生紊乱。 n原始粒细胞n早幼粒细胞n中幼粒细胞n晚幼粒细胞n杆状核粒细胞n分叶核粒细胞n（嗜中性、嗜酸性、嗜碱性） 胞核较大呈淡紫红色，圆形或类圆形，居中或略偏位；核染色质呈细颗粒状，排列均匀，无浓集；核仁2-5个，较小，清楚，呈淡蓝色。胞质量较少；颗粒无或有少许。 ，胞核大，圆形、椭圆形或一侧微凹陷，核常偏一侧或位于中央；核仁常清晰可见，有时核仁模糊。 n胞质量较多；胞质内含数量不等、大小不一、紫红色的嗜天青颗粒，其颗粒分布不均匀，常近核一侧先出现，也有少许覆盖在核上。 中性中幼粒细胞: 胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，核常偏于一侧，呈紫红色，占胞体的2/31/2；核仁常无。n胞质量多，内含中等量的中性颗粒，中性颗粒常在近核处先出现， 而非特异性颗粒常分布于细胞边缘的胞质，因此在中性中幼粒细胞中常常在近核处看到均匀的浅红色区域。 中性晚幼粒细胞： 胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月形。n胞核常偏一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁消失。胞质量多，浅红色，充满中性颗粒， 嗜天青颗粒少或无。 中性杆状核粒细胞： 胞核凹陷程度与假设核直径之比大于1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状，也可见核呈S形、U形或E形， n核染色质粗糙呈块状，副染色质明显。胞质充满中性颗粒而无嗜天青颗粒。 中 性 分 叶 核粒 细 胞 ： 胞核 分 叶 状 ，常 分 2-5叶 ，叶 与 叶 之 间有 细 丝 相 连或 完 全 断 开； 分 叶 核 粒 细 胞 和 杆 状 核 粒 细 胞 的 另 一 种 划 分 标 准 是 核 桥 （ 即 核 最 窄 处 小于 最 宽 处 的 1/3） 。 原 始 粒 细 胞 早 幼 粒 细 胞 中 性 中 幼 粒 细 胞中 性 晚 幼 粒 细 胞 中 性 杆 状 核 中 性 分 叶 核 嗜 酸 性 粒 细 胞 （二）红细胞系统n原始红细胞n早幼红细胞n中幼红细胞n晚幼红细胞n红细胞 原红细胞 胞体边缘常有瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一侧，核仁1-3个(原粒2-5个)。n胞质少，在核周围常形成淡染区（即核周胞质色浅甚至无色）；胞 质中无颗粒。胞浆成深蓝色（区别于原始粒），胞核染色质比较粗（原粒比较细) 早幼红细胞 核染色质浓集呈粗颗粒状甚至小块状，核仁模糊或消失（区别于原红） 中幼红细胞 胞核圆形、居中，占细胞的1/2；核染色质凝聚，其副染色质明显、较透亮，宛如打碎墨砚感。 n胞质量多、无颗粒，由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色）。 n晚幼红细胞 核染色质聚集呈数个大块状（称为碳核），核偏位，副染色质可见或消失，有时胞核碎裂或正处在脱核状态。胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒或空泡（浆细胞核偏位，有空泡）。 n红细胞 胞体直径平均7.2m，两面呈微凹盘状，无核，胞质淡红色，中央部分淡染。 （三）单核细胞系统n原始单核细胞n幼稚单核细胞n单核细胞 原 始 单 核 细 胞 ： 胞 质 量 较 其 他 原 始 细 胞 丰 富 ， 呈 蓝 色 或 灰 蓝 色 ， 不 均 匀 、 不 透 明、 边 缘 不 规 则 ， 可 有 伪 足 突 出 ， 一 般 无 颗 粒 ； 核 内 染 色 质 较 细 颗 粒 状 幼 稚 单 核 细 胞边 缘 有 凹 陷 或切 迹 ， 可 呈 折叠 状 ； 染 色 质往 往 呈 疏 松 的条 纹 状 或 网 状。 胞 浆 量 较 多 ， 灰 蓝 色 ， 含 有 许 多 均 匀 分 布 、 细 小 的 嗜 天 青 颗 粒 ； 边 缘 常不 整 齐 ， 有 时 可 以 见 伪 足 。 单 核 细 胞 ： 胞 核 形 态 不 规 则 ， 常 呈 肾 形 、 马 蹄 形 或 S形 ， 亦 有 圆 形 或 椭 圆 形 ，常 扭 曲 、 折 叠 ； 胞 浆 内 均 匀 分 布 着 灰 尘 样 紫 红 色 颗 粒 。 胞 浆 边 缘 常 不 规 整 ， 偶见 伪 足 。 （四）淋巴细胞系统n原始淋巴细胞n幼稚淋巴细胞n淋巴细胞 原 始 淋 巴 细 胞： 胞 质 量 少 呈 狭 带 绕 于 核周 ， 一 般 无 颗粒 。 胞 核 较 大 ， 核 浆 比 例 高 ， 圆 形 或 椭 圆 形 ， 部 分 胞 核 有 切 迹 ， 可 见 凹 陷 或 折叠 ； 核 染 色 质 呈 致 密 而 均 匀 的 颗 粒 状 ， 较 原 粒 细 胞 的 核 染 色 质 稍 粗 ， 核 膜清 晰 ； 核 仁 l 、 2 个 ， 规 则 而 清 晰 。 分 大 、 小 两 型 。大 淋 巴 细 胞 :胞 体 直 径 12 15m， 胞 质 量 较多 ， 可 见 少 量 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 。 胞 核 类 圆 形 ，可 有 切 迹 。小 淋 巴 细 胞 :胞 体 直 径 6 10m。 胞 质 量 很 少， 淡 蓝 色 ， 通 常 无 颗 粒 。 胞 核 圆 形 ， 可 有 切迹 和 凹 陷 ； 核 染 色 质 成 块 状 ， 染 紫 红 色 。 n原始浆细胞n幼稚浆细胞n浆细胞 ： 胞 质 量 较 丰 富 ， 深 蓝 色 ， 不 透 明 ， 边 缘 染 色 更 深 ， 核 旁 较 淡 染 ， 无 颗粒 ， 可 见 空 泡 。 核 染 色 质 颗 粒 状 ， 较 均 匀 ； 核 仁 清 晰 ， 25 个 。 ： 胞 质 量 丰 富 ， 可 见 核 旁 淡 染 区 ， 有 空 泡 、 少 量 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 。 核染 色 质 有 浓 聚 现 象 ； 核 仁 隐 匿 或 消 失 。 正 常 骨 髓 中 ， 幼 浆 细 胞 极 少 见 。 ： 胞 质 量 丰 富 ， 有 泡 沫 感 ， 核 旁 淡 染 区 明 显 ， 多 无 颗 粒 。 胞 核 较 小 ， 明显 偏 位 ； 核 染 色 质 浓 聚 成 块 ， 呈 车 轮 状 或 龟 背 状 排 列 ； 无 核 仁 。 n原始巨核细胞n幼稚巨核细胞n颗粒型巨核细胞n产血小板型巨核细胞n巨核细胞裸核 ITP是 一 因 血 小 板 免 疫 性 破 坏 ， 导 致 外 周 血 中 血 小 板 减 少 的 出 血 性 疾 病 。临 床 表 现 ： 急 性 型 、 慢 性 型 。急 性 ITP： 儿 童 占 50% 起 病 急 皮 肤 出 血 ， 黏 膜 出 血 （ 鼻 ， 牙 ） 内 脏 出 血（ 呕 血 、 便 血 、 血 尿 、 阴 道 流 血 ） PLT20*10 9/L 骨 髓 巨 核 细 胞 发 育 明 显障 碍慢 性 ITP： 6 颗 ） 裸 核 型 巨 核 细 胞 胞 浆 全 部 脱 落 后 剩 下 的 细 胞 核或 只 有 少 许 胞 浆 裸 核 型 巨 核 细 胞 有 时 是 由 于 涂 片 制 作 时 ， 将 胞 质 推 散所 致 ， 故 计 算 细 胞 数 量 时 仅 计 一 半 巨 核 细 胞 的 正 常 形 态 大致正常骨髓象n 1.增生活跃。n 2.粒红比值 24：1。n 3.粒细胞系统 占40%-60%。其中原粒细胞2%，早幼粒细胞5%n嗜中性中幼粒细胞约8%，中性晚幼粒细胞约10%，中性杆状核粒细胞约20%，中性分叶核粒细胞约12%；n嗜酸性中幼粒细胞约1%。嗜酸性晚幼粒细胞2%，嗜酸性杆状核粒细胞3%，嗜酸性分叶核粒细胞5%；n嗜碱性中幼粒细胞和晚幼粒细胞罕见，嗜碱性杆状核和分叶核粒细胞1%。n 4.红细胞系统 占20%-25%，原红细胞1%，早幼红 细胞5%，以中、晚幼红细胞为主，各占10%。 n 5.淋巴细胞系统 占20%-25%，均为成熟淋巴细胞，原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。n 6.单核细胞系统 4%，均为成熟单核细胞，原单核细胞罕见及幼单核细胞偶见n 7.浆细胞系统 2%，均为成熟浆细胞，原浆细胞罕见及幼浆细胞偶见。n 8.巨核细胞系统 在1.5cm3.0cm的片膜上，可见巨核细胞7-35个，其中原巨核细胞不见或偶见，幼巨核细胞占0-5%，颗粒型巨核细胞占10%-27%，产血小板型巨核细胞占44%-60%，裸核占8%-30%。血小板较易见，呈堆状存在。n 9.其他细胞 组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞n 10.成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常。 n综合上述特点，正常骨髓象具备四项条件：n有核细胞增生活跃；n各系、各阶段有核细胞所占百分比基本在正常参考值范围内；n各种血细胞形态无明显异常；n无寄生虫和 明显异常细胞。 骨髓增生程度分级及标准 骨髓增生程度 有核细胞与成熟红细胞之比 常见原因 n增生极度活跃 1 1 白血病等 n增生明显活跃 1 10 白血病、增生性贫血 n增生活跃 1 20 健康人、 某些贫血疾病 n增生减低 1 50 造血功能低下 、部分稀释n增生严重减低 1 300 典型再生障碍性贫血 返 回 几 种 常 见 的 异 常 骨 髓 相： 巨 幼 细 胞 性 贫 血 （ megaloblastic anemia）是 由 于 脱 氧 核 糖 核 酸 （ DNA） 合 成 障 碍 所 引 起 的 一 种 贫 血 ， 主要 系 体 内 缺 乏 维 生 素 B12或 叶 酸 所 致 ， 亦 可 因 遗 传 性 或 药 物 等获 得 性 DNA合 成 障 碍 引 起 。本 症 特 点 是 呈 大 红 细 胞 性 贫 血 ， 骨 髓 内 出 现 巨 幼 红 细 胞 系 列 （占 骨 髓 细 胞 总 数 的 30 50%） ， 并 且 细 胞 形 态 的 巨 型 改 变 也 见于 粒 细 胞 、 巨 核 细 胞 系 列 ， 甚 至 某 些 增 殖 性 体 细 胞 。 巨 幼 细 胞 性 贫 血 缺 铁 性 贫 血 （ IDA） 当 机 体 对 铁 的 需 求 与 供 给 失 衡 ， 导 致 体 内 贮 存 铁 耗 尽 （ ID） ， 继之 红 细 胞 内 铁 缺 乏 （ IDE） ， 最 终 引 起 缺 铁 性 贫 血 （ IDA） 。 IDA是 铁缺 乏 症 (包 括 ID， IDE和 IDA)的 最 终 阶 段 ，主 要 表 现 ：血 象 ： 缺 铁 引 起 的 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 ， 网 织 红 细 胞 正 常 或 轻 度 升 高， 大 部 分 红 细 胞 中 间 淡 染 区 扩 大 。骨 髓 象 ： 增 生 活 跃 或 明 显 活 跃 ； 以 红 系 增 生 为 主 ， 粒 系 、 巨 核 系 无 明显 异 常 ； 红 系 中 以 中 、 晚 幼 红 细 胞 为 主 ， 其 体 积 小 、 核 染 色 质 致 密 、胞 浆 少 、 边 缘 不 整 齐 ， 有 血 红 蛋 白 形 成 不 良 表 现 （ “ 核 老 浆 幼 ” ） 。 缺 铁 性 贫 血 再 生 障 碍 性 贫 血 （ AA） ：是 由 多 种 病 因 、 多 种 发 病 机 制 引 起 的 一 种 骨 髓 造 血 功 能 衰 竭 症 ， 主 要 表现 为 骨 髓 造 血 功 能 低 下 、 全 血 （ 三 系 ） 细 胞 减 少 （ 白 细 胞 、 红 细 胞 、 血小 板 ） 以 及 由 其 导 致 的 贫 血 、 出 血 、 感 染 的 综 合 征 。