血管性帕金森综合征

1 血 管 性 帕 金 森 综 合 征Vascular Parkinsonism北 京 大 学 第 一 医 院 神 经 内 科 孙 相 如 2 血 管 性 帕 金 森 综 合 征 ( vascular parkin- sonism )的 概 念 是 1929年 首 先 由 Critchley 提 出 。 他 称 之 为 arteriosclerotic parkinso- nism, 其 临 床 表 现 分 为 五 型 ： 型 ： 最 常 见 ， 其 特 征 有 肌 强 直 、 刻 板 面 容 、步 态 呈 小 步 、 没 有 震 颤 ； 型 : 附 加 有 假 性 球 麻 痹 的 表 现 ； 3 型 ： 附 加 有 痴 呆 和 尿 失 禁 ； 型 ： 呈 现 有 锥 体 束 损 害 体 征 ； 型 ： 附 加 小 脑 体 征 。 Critchley 提 出 VP是 由 基 底 节 多 发 血 管 病 变（ 动 脉 硬 化 性 或 梅 毒 性 ） 引 起 的 、 以 异 源 性 的 综合 征 谱 ， 而 非 特 指 的 原 发 性 。 4 对 此 一 些 学 者 有 不 同 意 见 ， Schwab 如 出 现 锥 体 外 系 症 状 ， 常 不 对 称 ; 与 腔 隙 灶 的 侧 向 无 恒 定 的 相 互 关 系 。 ( Inzelberg 等 ， 1994 )。 17 CO中 毒 : 被 证 明 系 血 管 源 性 的 损 害 CO选 择 性 易 损 害 某 些 特 殊 脑 区 ， 例 如 ： 中 心 白 质 、 GP和 海 马 ； CO中 毒 后 的 帕 金 森 综 合 征 见 于 CO中 毒 脑 病 患 者 的 10%； 18 最 常 见 的 体 征 是 ： 对 称 性 强 直 、 运 动 减 少 、 面 具 脸 、 眉 间 征 (+)、 强 握 、 短 距 步 态 和 后 退 态 、 无 静 止 性 震 颤 ， 偶 有 姿 势 性 震 颤 ； 帕 金 森 综 合 征 出 现 的 潜 伏 期 从 2W6Mon, 最 常 发 生 在 CO暴 露 的 一 个 月 之 内 ； 19 所 有 病 人 均 具 有 轻 至 严 重 的 认 知 功 能 损 害 ; 其 他 常 见 的 症 状 有 缄 默 、 步 态 障 碍 和 尿 失禁 ， 极 端 的 病 例 可 至 全 面 的 无 动 性 缄 默 ， 以 至完 全 卧 床 ； L-dopa或 抗 胆 碱 能 药 物 均 无 效 ； 近 80%的 病 人 在 6个 月 内 可 自 发 改 善 或恢 复 。 20 影 像 学 改 变 ： 头 颅 MRI， 在 短 期 暴 露 于 CO的 病 人 中 ， T1-加 权 相 双 侧 GP呈 异 常 高 信 号 ； 在 CT扫 描 上 ， MRI的 异 常 增 加 ， 显 示 两 侧 GP更 透 亮 ， 提 示 此 损 害 是 血 管 源 性 , 多 半 是 出 血 性 梗 塞 ， GP陈 旧 坏 死 病 变 早 年 在 CT扫 描 上 被 发 现 （ 1982） 。 21 已 证 实 ， 神 经 影 像 学 所 见 与 帕 金 森 综 合 征 的 发生 无 相 互 关 系 。 CO中 毒 的 损 害 ， 不 限 于 BG， 在 这 些 病 例 中 ，它 对 BG损 害 的 直 接 作 用 尚 不 明 瞭 。 223. 帕 金 森 综 合 征 与 白 质 病 变 23 最 常 见 的 临 床 像 ： 短 距 步 态 ， 有 或 无 冻 结 现 象 ； 铅 管 样 强 直 ； 无 或 轻 度 上 肢 受 累 ； 无 静 止 震 颤 ； 隐 袭 起 病 ， L-dopa无 效 24 一 半 的 病 人 有 假 性 球 麻 痹 ； 这 些 病 人 常 有认 知 功 能 下 降 ， 和 逼 尿 肌 的 活 动 过 度 ；(Yamanouchi Taki等 ， 2000) 40 2. 嗅 觉 机 能 的 测 试 ： 应 用 Pennsylvania 气 味 确 定 试 验 ， VP 病人 与 正 常 对 照 无 差 异 ， 显 著 好 于 PD 病 人 。 用 于 鉴 别 VP与 PD。 (Katzenschlager 等 ， 2004) 41 3. Colonic Transit time 测 定 VP病 人 正 常 （ 大 约 59小 时 ） ;与 PD病 人 相反 (Hardoff等 ， 2001),转 运 显 著 减 慢 。 (Jost等 ， 1994) 42PD与 VP病 理 生 理 学 比 较 PD是 由 选 择 性 的 神 经 元 ， 慢 性 进 行 性 死 亡 引 起 的 ，包 括 ： 黒 质 致 密 带 含 神 经 黑 色 素 的 多 巴 胺 能 神 经 元 儿 茶 酚 胺 能 和 5-羟 色 胺 能 脑 干 核 团 胆 碱 能 的 Meynert基 底 核 、 丘 脑 下 部 神 经 元 小 的 皮 层 神 经 元 （ 特 别 是 扣 带 回 和 内 嗅 皮 层 ） 和 嗅 球 内 脏 交 感 神 经 节 、 副 交 感 神 经 元 (Korezyn,1993； Braakvon Zagten等 ， 1998； Peralta等 ， 2004) 45 PD影 响 突 触 前 DA系 统 的 三 特 征 1. 黒 质 纹 状 体 通 路 的 纹 状 体 L-dopa吸 收 的 严 重 减 少 ， 与 病 理 学 研 究 发 现 的 SN神 经 元 变 性相 关 ； 这 个 过 程 ， 伴 随 壳 核 突 触 后 DA受 体raclopride结 合 增 加 ， 作 为 新 发 的 、 未 经 药 物 治 疗的 PD病 人 ， 突 触 后 超 敏 感 性 的 征 象 。 (Antonini等 ， 1994; Kassinen等 ， 2000) 46 2. 对 L-dopa显 著 疗 效 ， 特 别 在 PD的 早 期 。(Hornykiewicz,2002) 3. 病 理 学 的 标 志 变 性 的 ubiquitin阳 性 的 神 经 元 突 起 或 轴 突 (lewy轴 突 )见 于 所有 的 受 损 的 脑 干 区 域 ， 特 别 是 迷 走 神 经 运 动 背核 ， 而 后 至 SN。 由 于 SN系 统 DA水 平 进 行 性 下 降 ， 引 起 输 出 核团 BG和 STN过 度 活 动 ， 抑 制 了 丘 脑 皮 质 运 动 系统 ， 而 产 生 症 状 。 47 VP的 发 病 机 制 VP没 有 SN的 直 接 损 害 ， CSF中 ， DA及 其 代 谢 产 物 的 水 平 正 常 (Loeffler等 ， 1995)。 VP临 床 症 状 的 解 释 ： 主 要 与 黒 质 纹 状 体 系 统 突触 后 病 变 有 关 由 于 壳 核 、 GP、 多 半 是 脑 白 质 神经 元 及 轴 突 斑 片 状 的 破 坏 所 致 。 48 VP与 PD的 主 要 运 动 表 现 相 似 ： 大 约 10%帕 金 森 综 合 征 病 人 ， 临 床 上 诊 为 PD，病 理 上 为 脑 血 管 病 ； 相 反 地 ， 卒 中 后 病 人 的 30%， 会 出 现 一 个 或 多于 一 个 临 床 上 的 帕 金 森 综 合 征 的 体 征 。 VP 49结 论 VP不 是 一 个 同 源 性 的 综 合 征 ， 在 多 数 病 例 可 能是 动 脉 硬 化 ， 可 能 来 源 于 栓 塞 性 、 动 脉 炎 性 、 或出 血 性 过 程 。 病 理 生 理 学 上 ， VP有 两 种 形 式 。 50 第 一 种 ： 影 响 单 侧 黒 质 纹 状 体 系 统 ； 影 像 学 上 ， 应 该 见 到 分 离 的 SN或 黒 质 纹 状 体经 路 的 病 变 。 临 床 上 ， 急 性 发 病 、 非 进 行 性 ， L-dopa治 疗有 效 。 51 第 二 种 较 为 常 见 的 多 的 一 组 ； 由 一 些 较 高 龄 的 病 人 组 成 ； 伴 有 突 出 的 身 体 下 部 受 累 ， 步 态 异 常 ， 而 非 震颤 ； 有 卒 中 、 心 脏 病 、 动 脉 高 血 压 及 其 他 卒 中 的 危险 因 素 ， 支 持 这 些 症 状 的 血 管 性 起 源 ； 通 常 没 有 典 型 的 帕 金 森 样 的 震 颤 ； 影 像 证 实 为 广 泛 的 白 质 病 变 。 52 BG病 变 常 见 于 有 帕 森 金 症 状 的 病 人 ， 但 其 与病 理 学 的 相 互 关 系 尚 不 明 了 ， 帕 金 森 症 状 ： 罕 见有 急 性 发 生 ； 并 不 严 格 地 限 于 病 灶 (典 型 的 为 小 腔 隙 灶 )的 对 侧 ； 有 小 腔 隙 灶 的 病 人 又 可 能 无 任 何 PD症 状 ； 这 种 VPS多 半 与 白 质 病 变 偶 合 的 结 果 称 为 pseudoparkinsonism. 53VP与 PD的 鉴 别 要 点 鉴 别 点 V P P D 发 病 年 龄 既 往 史 发 病 方 式 早 期 症 状过 程静 止 性 震 颤强 直慌 张 步 态 60岁 以 上高 血 压 病 、 糖 尿 病 、 高 血 脂 症 、脑 梗 死 、 缺 血 性 心 脏 病亚 急 性 、 急 性双 侧 性 （ 步 行 障 碍 、 动 作 缓 慢 ）有 时 迅 速 、 阶 段 性 进 行无下 肢 上 肢 ， 上 肢 屈 肌 、 下 肢 伸肌 明 显少 4065 岁无 特 殊 病 史缓 慢一 侧 肢 体 开 始 扩 展 至 对 侧 （ 震颤 多 ）从 单 侧 到 双 侧 缓 慢 （ N字 或 逆 N字 形 进 展 ）全 部 （ +）上 下 肢 相 似多 54 鉴 别 点 V P P D加 速 步 行突 进 现 象锥 体 束 征假 性 球 麻 痹情 感 失 控智 力 低 下二 便 失 禁脑 局 部 症 状左 旋 多 巴 效 应CT、 MRI检 查 （ ）（ ）（ ）多多多 ， 易 痴 呆常 有有 时 （ ）及 乎 （ ）连 接 侧 脑 室 旁 的 白 质 、 皮质 下 深 部 白 质 病 变 ， 基 底节 多 发 性 梗 死 、 脑 萎 缩 多多（ ）（ ）（ ）无 或 轻 度 痴 呆很 少（ ）（ ）无 特 殊 改 变