非感染性关节炎第1节骨关节炎邱贵兴

第 84章非 感 染 性 关 节 炎邱 贵 兴中 国 协 和 医 科 大 学 北 京 协 和 医 院 第 1节骨 关 节 炎 的 外 科 治 疗Surgical Treatment of Osteoarthritis 社 会 支 出背 景骨 关 节 炎 骨 关 节 炎 (osteoarthritis)退 行 性 关 节 病 退 行 性 关 节 炎肥 大 性 或 增 生 性 关 节 炎 骨 关 节 炎危 害 严 重 北 京 60岁有 症 状 OA 影 像 学 OA男 性 女 性 男 性 女 性5.6% 15.0% 21.5% 42.8%Yuqin Zhang. Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis. 2001;Vol 44,No.9 肥 胖 增 加 负 重 关 节 压 力 代 谢 因 素 损 伤 关 节 肥 猪 油 喂 养 老 鼠 易 产 生“ OA” 遗 传 内 分 泌 与 代 谢 病 理 特 征 进 行 性 关 节 软 骨 破 坏 关 节 边 缘 骨 反 应 性 增 生 软 骨 下 骨 增 生 硬 化 、 囊 性 变 骨 关 节 炎 常 见 部 位 肩 膀脊 椎手 肘髋 关 节手 腕 及 手 指膝 盖脚 踝 及 脚 趾 n 膝 41%负 重 大 、 活 动 多易 受 外 伤 、 劳 累 、 风 寒 刺 激n 髋 19%n 肘 、 手 的 小 关 节 30% 临 床 表 现缓 慢 进 行 性 反 复 发 作 的 疼 痛关 节 肿 胀 、 变 形关 节 僵 硬 、 活 动 受 限伴 继 发 性 滑 膜 炎钝 痛 轻 重 晨 起 时 疼 痛 活 动 后 好 转 与 气 候 有 关活 动 时 痛 休 息 痛 诊 断 要 点 膝 关 节1） 近 一 个 月 内 反 复 膝 关 节 疼 痛2） X线 （ 站 立 和 负 重 位 ） 间 隙 变 窄 骨 赘 软 骨 下 骨 硬 化 / 囊 性 变3） 关 节 液 （ 2 次 ） 清 亮 黏 稠 WBC 2000个 /ml4） 中 老 年 ( 40岁 )5） 晨 僵 306） 活 动 时 有 摩 擦 音 女 性 64岁 女 性 69岁 治 疗 目 的 n 减 轻 和 消 除 疼 痛n 矫 正 畸 形n 恢 复 和 维 持 关 节 功 能n 改 善 生 活 质 量 治 疗 方 法n 保 守 治 疗 非 药 物 治 疗 药 物 治 疗n 手 术 治 疗 非 药 物 治 疗 n 教 育n 理 疗n 减 少 负 荷n 体 疗n 矫 形 鞋 垫 或 支 具 教 育n 病 因 分 析 （ 体 重 职 业 运 动 方 式 ） n 自 然 病 程 及 危 害n 治 疗 规 划 与 预 后n 社 会 心 理 理 疗 适 合 中 度 病 变 v 减 少 负 荷 减 少 活 动 频 率 时 间 减 肥 手 杖 药 物 治 疗n 口 服 药 物n 外 用 药 物n 关 节 腔 内 注 射 药 物 选 择 原 则 病 情K 炎 症 不 明 显 镇 痛 为 主 K 炎 症 明 显 消 炎 为 主 安 全 性 有 效 性 毒 性 NSAIDs对 COX的 选 择 性 和 分 类 分 类 药 品COX-1倾 向 性 抑 制 剂 小 剂 量 阿 司 匹 林COX非 特 异 性 抑 制 剂 吲 哚 美 辛 、 布 洛 芬 、 双 氯 芬 酸 、 洛 索 洛 芬COX-2倾 向 性 抑 制 剂 美 洛 昔 康 、 依 托 度 酸 、 萘 丁 美 酮COX-2特 异 性 抑 制 剂 塞 来 昔 布 、 罗 非 昔 布 分 类 药 品 COX非 特 异 性 抑 制 剂(传 统 NSAID) 布 洛 芬 、 双 氯 芬 酸 、 洛 索 洛 芬COX-2抑 制 剂 塞 来 昔 布 1997年 第 一 届 国 际 COX-2研 讨 会Vane JR et. Nomenclature for COX-2 inhibitors. Lancet,2000,356:1373-4 NSAID的 作 用 机 制 病 因细 胞 膜 磷 脂花 生 四 烯 酸前 列 腺 素发 热 、 炎 症 、 疼 痛 环 氧 化酶NSAID抑制 镇 痛 治 疗 的 误 区n 口 服 镇 痛 药 为 主 忽 视 外 用 镇 痛 药n 同 类 镇 痛 药 联 用 （ NSAIDs联 用 ） 增 加 毒 性 作 用 却 不 增 加 疗 效n 长 期 使 用 镇 痛 药 忽 视 不 良 反 应 重 度 疼 痛* 血 药 浓 度 低 David Grace.et al.The Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663强 效 安 全+ *特 别 是 单 关 节 ， 急 性 发 作 期 口 服 改 善 病 情 药 物 氨 基 葡 萄 糖 硫 酸 软 骨 素 双 醋 瑞 因 关 节 腔 内 注 射 糖 皮 质 激 素 透 明 质 酸其 他 药 物 治 疗 外科治疗 n 关 节 镜n 截 骨 术n 关 节 置 换 术 手 术 治 疗 适 应 证n 正 规 保 守 治 疗 无 效 症 状 不 缓 解 功 能 障 碍 持 续 进 展 手术方式 n 关 节 镜 发 病 短 力 线 正 常 软 骨 破 坏 不 重n 截 骨 年 轻 肥 胖 内 /外 翻 畸 形 对 侧 关 节 间 隙 正 常n 置 换 畸 形 明 确 功 能 障 碍 X线 关 节 损 坏 原 发 OA者 60岁 关 节 镜 n 帮 助 诊 断n 滑 膜 切 除n 游 离 体 摘 除n 关 节 面 清 理n 关 节 腔 冲 洗 新 探 索 ： 软 骨 移 植 提 供 完 整 的 软 骨 基 质 和 软 骨 细 胞 修 复 软 骨 下 骨 保 持 关 节 的 外 形分 类 自 体 软 骨 移 植 同 种 异 体 软 骨 移 植 软 骨 缺 损 的 修 复 -软 骨 移 植 软 骨 缺 损 区 测 量 缺 损 范 围 环 钻 取 股 骨 髁 非 负 重 区 软 骨 受 区 植 入 骨 -软 骨 自 体 软 骨 细 胞 移 植 步 骤 图 自 体 软 骨 细 胞 + 骨 膜 移 植 软 骨 组 织 工 程 临 床 应 用 研 究 关 节 软 骨 退 变 的 研 究 DBM/BMP修 复 全 层 关 节 软 骨 缺 损 的实 验 研 究 国 内 以 几 丁 质 为 载 体 体 外构 造 组 织 工 程 软 骨 块 截 骨 （ 纠 正 力 线 ）n 内 翻 高 位 胫 骨 截 骨 （ HTO）n 外 翻 股 骨 髁 上 截 骨 截 骨手 术 指 征 ：n 伴 有 内 外 翻 畸 形 的 单 间 室 骨 关 节 炎n 90 屈 曲 畸 形 10年 随 访n 手 术 成 功 率 ： 5 年 73% 10年 51% 15年 39% 20年 30%n 失 败 因 素 ： 50岁 多 间 室 病 变 ROM差 力 线 纠 正 不 理 想 骨 愈 合 不 良 单 髁 膝 关 节 置 换 术 单 髁 膝 关 节 置 换 术手 术 指 征 ：n 单 间 室 骨 关 节 炎n 前 后 交 叉 韧 带 功 能 良 好n ROM： 屈 曲 90 屈 曲 畸 形 10 n 内 翻 10 外 翻 10 n 膝 关 节 不 稳 定 长 期 随 访 结 果 长 期 随 访 结 果n 随 访 时 间 ： 10 15年n 例 数 ： 42 2326例n 失 访 率 ： 0 （ 49/207）n 假 体 存 留 率 ： 10年 70% 98% 15年 79% 94% 人 工 关 节 置 换 术严 重 “ OA” 最 有 效 的 治 疗 方 法关 节 畸 形 关 节 面 完 全 破 坏 功 能 丧失保 守 治 疗 无 效 （ 暂 时 减 轻 症 状 ） n 关 节 置 换 术 最 早 始 于 20世 纪 30年 代n 成 熟 的 技 术n 全 世 界 一 百 万 例 全 髋 手 术 /年 美 国 全 膝 置 换 术 12万 /年 人 工 关 节 许 多 人 误 认 为 去 掉 关 节 换 假 关 节n 去 掉 关 节 表 面 病 变 的 软 骨 及 软 骨 下 骨 增 生 发 炎 的 滑 膜 组 织 n 关 节 表 面 安 上 假 体 使 关 节 面 光 滑 平 整 更 好 活 动 无 痛 如 同 牙 科 镶 牙 一 样 术 前 术 后 美 国 THA TKA手 术 例 数万 例 我 国 人 工 关 节 置 换万 例 END结 束