急性上消化道大出血抢救课件

急性上消化道大出血急性上消化道大出血消化科病例巡消化科病例巡讲讲1.现现病病史史患者，男，患者，男，2828岁，工人。岁，工人。主因主因“呕血、黑便呕血、黑便4 4天天”入院。入院。4 4天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如常，天前，无诱因发现大便发黑，成形，量如常，继而呕血一次，量约继而呕血一次，量约10ml10ml。此后间断黑便，每此后间断黑便，每日日1-31-3次，诊所治疗不佳。次，诊所治疗不佳。1 1天前，再次呕血一天前，再次呕血一次约次约150ml150ml，当地建议住院治疗，因外地打工不当地建议住院治疗，因外地打工不便，遂乘机返回本市，当日落地后再次排黑色便，遂乘机返回本市，当日落地后再次排黑色成形便成形便1 1次，呕血次，呕血1 1次约次约400ml400ml，并出现晕厥，苏并出现晕厥，苏醒后拔打醒后拔打120120送入我院。送入我院。平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。平素体健，无胃、肝病史，无烟、酒嗜好。2.查查体体 T36.9，P126次次/分，分，R20次次/分，分，BP121/64mmHg。神志清楚，脉细速，面色、睑结膜苍白，巩膜无神志清楚，脉细速，面色、睑结膜苍白，巩膜无黄染，双肺（黄染，双肺（-），），HR126次次/分，律齐，无杂音。分，律齐，无杂音。腹平软，胃脘部压痛，肝脾肋下未触及，移动性腹平软，胃脘部压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（浊音（-）。3.诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 一、初步诊断：一、初步诊断：1、急性上消化道大出血急性上消化道大出血 消化性溃疡？消化性溃疡？2、失血性休克失血性休克二、诊断依据：二、诊断依据：1、青年，男性青年，男性 2、呕血、黑便呕血、黑便4天天 3、一过性晕厥一过性晕厥 4、胃脘部压痛胃脘部压痛4.诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 5、不支持：既往无病史，出血速度不支持：既往无病史，出血速度快、量大，失血性休克快、量大，失血性休克 5.三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？1、支持证据：急起发病，出血速度快、量大，支持证据：急起发病，出血速度快、量大，失血性休克失血性休克 2、不支持证据：无乙肝等肝病史、年龄较轻及不支持证据：无乙肝等肝病史、年龄较轻及无黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。无黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。6.治治疗疗 1、I级护理、报病重、留陪人、禁饮食、绝对卧床、级护理、报病重、留陪人、禁饮食、绝对卧床、心电血压呼吸监护等。心电血压呼吸监护等。2、立即建立双静脉通路、立即建立双静脉通路 3、迅速扩张血容量：羟乙基淀粉、晶体液（生理盐迅速扩张血容量：羟乙基淀粉、晶体液（生理盐水等）水等）4、立即抽血化验、配血、约血（血浆及红细胞）立即抽血化验、配血、约血（血浆及红细胞）7.治治疗疗 5、抑酸：质子泵抑制剂（兰索拉唑）静点抑酸：质子泵抑制剂（兰索拉唑）静点 6、抑制胃肠道血供：生长抑素：抑制胃肠道血供：生长抑素：500ug/h持续微持续微量泵入量泵入 7、联系外科会诊，必要时手术止血联系外科会诊，必要时手术止血 入院后急查：入院后急查：血常规：血常规：WBC7.171012/L，Hb：39g/L，PLT：811012/L，BUN、Cr、血糖、电解质正常，血糖、电解质正常，肝功能肝功能ALT、AST、ALP、GGT正常，正常，CHE：2142U/L，ALB28.7g/L。8.治治疗疗 入院入院1h后，再次呕血约后，再次呕血约800ml，测血压降测血压降至至80/47mmHg。经扩容、止血及输血等处理后，生命体征经扩容、止血及输血等处理后，生命体征逐渐平稳，逐渐平稳，于于20：00测血压测血压100/59mmHg。夜间患者未。夜间患者未再呕血、黑便，血压稳定、上升，心率下降。再呕血、黑便，血压稳定、上升，心率下降。9.治治疗疗 次日，家属到院后，追问病史，得知患者母次日，家属到院后，追问病史，得知患者母亲生前患有亲生前患有“乙肝乙肝”。结合化验所示，考虑。结合化验所示，考虑“乙乙肝、肝硬化肝、肝硬化”可能。可能。下午行急诊胃镜检查：重度食管静脉曲张下午行急诊胃镜检查：重度食管静脉曲张并出血（见下片）并出血（见下片）检查进行时，建议患者行内镜下套扎止血治检查进行时，建议患者行内镜下套扎止血治疗，患者家属拒绝。疗，患者家属拒绝。10.11.治治疗疗 入院化验示外周血小板、血清白蛋白明显入院化验示外周血小板、血清白蛋白明显低于正常。低于正常。2016-11-14检查：乙肝标志：检查：乙肝标志：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）2016-11-15检查检查 血常规：血常规：WBC：3.441012/L，HGB：88g/L，PLT：471012/L。B超：超：肝硬化、脾大、门脾静脉增宽、腹腔积肝硬化、脾大、门脾静脉增宽、腹腔积液。液。12.治治疗疗 至此，至此，疾病诊断明确：疾病诊断明确：乙肝后肝硬化，失代偿期，食管静脉曲张乙肝后肝硬化，失代偿期，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克破裂出血，失血性休克 继续抑酸、降门脉压等止血及扩容输血、继续抑酸、降门脉压等止血及扩容输血、保肝等治疗，出血未停止，严密观察。保肝等治疗，出血未停止，严密观察。13.治治疗疗 2016-11-19应家属要求，行应家属要求，行内镜下食管静脉曲张套扎术治疗（内镜下食管静脉曲张套扎术治疗（EVL）。14.15.治治疗疗 2016-1-21乙肝病毒定量：乙肝病毒定量：HBV-DNA：1.43E+05（正常正常5.00E+02）制定抗病毒治疗方案，嘱出院后长期坚持制定抗病毒治疗方案，嘱出院后长期坚持治疗，定期随访复查。治疗，定期随访复查。16.讨论讨论 1、是否存在休克？是否存在休克？神志清楚，血压不低，神志清楚，血压不低，BP121/64mmHg，能否排除休克？当然不能！患者有过能否排除休克？当然不能！患者有过晕厥晕厥情情况，说明存在严重况，说明存在严重体位性低血压，体位性低血压，是休克存是休克存在的在的有力证据有力证据！结合脉细速、心率增快！结合脉细速、心率增快（P/HR：126次次/分）等，考虑休克早期（微分）等，考虑休克早期（微循环缺血期），循环缺血期），休克必须早期识别休克必须早期识别，才能有才能有效抢救，否则延误时机，后果严重。效抢救，否则延误时机，后果严重。17.讨论讨论 2、是否输血？是否输血？既然有休克，当然要立即输血，因为是既然有休克，当然要立即输血，因为是失血性休克失血性休克啊！啊！可以先晶可以先晶/胶体扩容，但胶体扩容，但必须输血必须输血，要么就是要么就是血的代价！血的代价！Hb不是输血的主要指标，消化道不是输血的主要指标，消化道出血输血指征首先是有无休克。出血输血指征首先是有无休克。18.讨论讨论3、上消化道出血原因鉴别：、上消化道出血原因鉴别：最常见原因仍为消化性溃疡，大出血并不罕最常见原因仍为消化性溃疡，大出血并不罕见，结合年龄、病史，本病例首先考虑该病，见，结合年龄、病史，本病例首先考虑该病，没有问题，抢救原则是一样的。当然，最终没有问题，抢救原则是一样的。当然，最终确诊依赖胃镜，而且镜下治疗可作为止血手确诊依赖胃镜，而且镜下治疗可作为止血手段。段。19.讨论讨论 4、食管静脉曲张套扎术：食管静脉曲张套扎术：EVL具有立即止血及预防再出血的作用，具有立即止血及预防再出血的作用，在肝硬化食管静脉曲张出血指南中，列为一在肝硬化食管静脉曲张出血指南中，列为一级级/二级预防措施。二级预防措施。20.谢谢！谢谢！21.