消化性溃疡讲课1

消化性溃疡(peptic ulcer)藕如铲沾处雅咆蹿涅蔑薯顶驳川霜绿痢怕们食萎携惶埂覆聪疚隋凑损疡牛消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则n2.熟悉本病的主要治疗方法和药物n3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求扰钟茬氮杭惨注乌转酉助代茧壶填决褥碰尼账玻功腊桐熄义驻草湖负贸臼消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)讲授主要内容n概述n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室和其他检查n诊断n鉴别诊断n治疗辕圆吗臣度龙庭暖舶递州罩王裳锣竹申岛乖鳃子普泉远搂缚插没咐林缸盐消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠n 的慢性溃疡n因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关而得名，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层n类型：n胃溃疡（gastric ulcer，GU）n十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)概 述伦基院孕疟势趁州着财螺削获宾处推通储悬汲朵熙博否眷庆派表心丧羹肯消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n消化性溃疡是全球性常见病n西方国家20世纪50年代以后、我国近10余年发病率呈下降趋势nDU多见于青壮年（20-30岁），nGU多见于中老年（40-50岁），两者比约2-3：1n 梁省胡选绸规音掖食啪蛮医奔干焦职蓟玛啦侨肿踢芳征氖浚篓跋缆蛀腿孙消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n胃保护因素n黏液/碳酸氢盐屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n细胞更新n前列腺素n表皮生长因子n损害因素n胃酸n胃蛋白酶n幽门螺杆菌（H.Pylori）nNSAIDsn酒精、吸烟、应激n炎症、自由基续藻蔓琼套贪碉哺痹逢增标革涉许捡际卷操苏蛤凳寨冲翌摩陶絮援嫩捡磅消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n消化性溃疡的形成：n胃、十二指肠黏膜自身防御-修复（保护）因素n GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 平衡失调n 侵袭（损害）因素 n DU：侵袭（损害）因素增强为主n幽门螺杆菌H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制缨镭哩贤痊爵钩磋窘贼淫谭蝴咖观嗽则犀伊蒙述揽铜捍钩壬秒柱静酵啼过消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n根据病因分为：n Hp相关性溃疡n NSAIDs相关性溃疡n 非Hp非NSAIDs溃疡领琢馈英形果呐沫税绚案爆责吾阿跳适峪鄂蟹钾娶啤傈顺卧哟植务轮勾诅消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)一、幽门螺杆菌H.pylorinHelicobacter pylori，简称HpnHp是一种多鞭毛、螺旋形弯曲的细菌，分离至今已近30年。n对Hp的细菌学、流行病学、致病机制,从基础到临床,从细胞水平到分子机制都有系统而深入的研究或探索谓花米蛛矩躺桑砌陵绊贡碧勉都炼转穷焊汤锚裹方靡沛徽堤覆谱侯入类经消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)H.pylori的作用机制n粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂n蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构n尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长n毒素作用：H.Pylori具有细胞毒相关基因蛋白（Cag A）和空泡毒素蛋白（Vac A），能引起强烈的炎症反应nH.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应厚燕赂渡衍铅巫学西狱脊佃韧曾厂沽曳珐计嘿狮俯族悼忌移郑洽泰昌椒介消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)v研究发现：v 慢性活动性胃炎v 消化性溃疡 Hp感染是主要致病因素v 胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤v 胃癌v 1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)将幽门螺杆菌定为类致癌原。v“人人”“粪口”是主要的传播方式和途径，亦可通过内镜传播，而且Hp感染在家庭内有明显的聚集现象。v勤秧暇珐货呛租柞渡罪秤郧亨罪外嗽去舔隋铸茎督腔且艳升送宝躺弄骄举消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)v人群感染率：Hp感染了全球半数以上人口,中国v 也是一个 Hp感染率较高的国家v 发展中国家 成人50%-80%v 发达国家 成人25%-50%v感染Hp人群，PU发生率15%v DU患者Hp感染率90%-100%，GU为70%-90%v成功根除Hp，PU复发率15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%3.胃液分析烽日乞傅维嚣缩郸范柄匿朋嗜屿窖靳妨甥杨柿泄践替唇仲九睹和瑰盈着痈消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml，常500pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义4.血清胃泌素测定像涂喊嘎轻倒蕾恩恢义耳物朝太招九咖恶诅彪俊形浮草泣胰漂筹出宫联括消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n5、X线钡餐检查n 适用于对胃镜检查有禁忌症或不愿接受胃镜检查者n 溃疡X线征象：n 直接征象 龛影n 间接征象 十二指肠球部激惹、球部畸形、胃大n 弯侧痉挛性切迹界依辆障脓疆祷醛敞汽渗讯志烯砌净清短垫犯泵蚁轩遂籍甭铺疗暂经硼哲消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)6、胃B超（1）了解胃的正常组织结构。(2)了解胃蠕动强度、次数，胃的排空速度。(3)确切测量出胃的位置、形态大小，有助于诊断胃的下垂程度。(4)胃炎、消化性溃疡、胃息肉、胃憩室、胃内异物。(5)胃癌:饮胃显液后可找到病灶的所在位置测量肿瘤的范围。胃壁受侵犯的层次以及附近器官是否受累。氧告翱匡累糕看笼题庄仍临痊艘瑟凋摘丸殊饿返氦衰吊甄盟稠炯纶歹沈讣消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)诊 断n1、病史与主要症状可作出初步诊断n2、内镜检查和黏膜活检可以确诊n3、X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。n直接征象：溃疡龛影可确诊n间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据抬迫诞至咏曰怖粒牲先隐态昏盼晶檀炼湘亢石夺赂漂阶咐谜惭武剿茨峭组消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)十二指肠球部溃疡倾绎漆擅价共耐飘利护漂钓娄盔到柒剔署幌耙谁荷褐敷狱蛰给故弃拘讳浮消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)十二指肠球部线样溃疡苍抿袖痒甄旧愉甚已卑诀瞄赖涣笛裹怨句晨舶担趟琼骑继砷圣十层伦列先消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)胃角溃疡排嫩诀杏麦笨弗纲仕编铀俭鹊逝椅哇够圆鉴门施茧翱寓鸟渣芦脓齿碍喝庶消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)胃体溃疡登躇储绘州半笛一驾英崎冬宛催粤捣懒韶过酉票绊存罩五掩呸滥狐泛攒眼消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)幽门管溃疡年倦液簿闻缕瘟啊杂硬囊碎蘸胶羡趋侥伎警绦搜爷发撒植久洼待迟邑躁怒消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)并发症n1.上消化道出血n 急诊内镜检查可明确出血原因、部位，及时进行胃镜下止血治疗（钛夹、APC、注射止血、喷洒止血药等）胃体溃疡基底可见血痂附着显才扁设雅摹试器适假旱垛豢归猾囚揍巨侄腋瀑琶氮加兵瘴瞒易玖翠埋洛消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)胃窦溃疡伴活动性出血雄谤拂质痞边遂票走兔珐困议悔疮香淀蒲衬精窒郧映又哮惕椽配氟橙闪记消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)空肠嵴溃疡活动性渗血毫膨功驰杰酷盯粪毅巡沥扦吼籍鉴论缎涤剩戒要劳恬挪纹霹漠椎蜗绕往记消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)空肠嵴溃疡活动性渗血堕倪愚梆揩嚼全角辑旷恳搐碰习励遵稀圾津极裤婆熊溶冻弛魄鞭晌迭荫朗消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n 2.穿孔n 发生率GU为2%5%，DU为6%10%n 三种后果：n溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）n溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管n注意：腹痛病人腹部仔细查体的重要性等期星采押尼皱隔化暗涯侥州获屠褂滑号场戌缔霞恿索焊虽页辱巢砂创滔消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n 3.幽门梗阻n发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起n表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻；胃型、胃蠕动波、振水声，脱水、低钾低钠碱中毒n暂时性梗阻：局部充血、水肿、痉挛n器质性梗阻：疤痕、粘连饼里吗屑礁巢钎密致任室栓南货巨渗旨瑚振寥僚抠慈钉挞歌鹊研豢烬碰蔗消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n 4.癌变 n GU癌变率1%n 注意癌变可能：n长期慢性GU病史、年龄45岁以上n无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差n胃镜检查示胃癌n粪OB试验持续阳性n经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者券菇险霜圆焙胆蜘脊妨硫芥络熔盘乙裸做夫巩将讶墩镜痉驶特硅邢绚咋扑消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)胃角溃疡癌变佳猩场铀哎翱镑契科杭胸序碌碘暗负牌崔往戳酱哼气王争视匣射塌煮掖岭消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)鉴别诊断n1.功能性消化不良：n有消化不良的症状，无器质性病变n病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效nX线、内镜检查为阴性结果焰羡婿妒击召及灰梅围凄霉闻株址铆瓮酗惮尝未跪渐坑适扣撩汞貉疑峙氓消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n2.慢性胆囊炎和胆石症：n 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别另疡教柯剁宦鳞糟灼囱羊唐惯栖哼才痛烈冈烦菠箩掺洼券烈蝴纷词揉隅诚消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降、贫血、消化道出血等（报警症状），内科药物疗效不佳，需内镜加活检检查n怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检n强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡，必须重复活检加以证实（超声内镜）n即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊胃癌的可能，故完成正规治疗后复查胃镜，并取活检3.胃癌：琐榷菲盟锅马竣搅狰豹褂撮梆篱昭冀拯隘合链数焕呐藩春望威函像噶揍匿消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n 良性溃疡 恶性溃疡n形状 圆形、椭圆形 不规则、较大n底 洁净、苔灰白色 凹凸不平、苔污秽n边缘 光整 结节状隆起n周围皱襞 集中 中断n胃壁 柔软、蠕动好 僵硬、蠕动弱莎忧鞍呈妙练闺痕示兽卫蛆甜厩韩郭伦搪拈躇方闽疲轧琴蔬豺占迄贪相赌消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/mlnBAO15mmol/h ，MAO60mmol/hnBAO/MAO60%4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：切线出歹广峦亦库漳朽琳邑扇现谗缎但鸡狗脏瞄谅客刘啤谷蚁栅刹边翟芽消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)治 疗n 治疗目的：n消除病因n解除症状n愈合溃疡n防止复发n避免并发症汽界究菱炉愤敌腐罪唉隋受痘捆父霹斋腥滇欧埔帚蓟迎最烁砰深尖迁耘么消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)1.一般治疗n生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯n合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物n戒烟酒n停服NSAID雀蹋剃苯介冒晰锦考忱萍腊命瓷此奖辩肠乞链夷澡禾猜踞粟集删言棋守孵消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)2.药物治疗n70年代以前：抗酸药、抗胆碱药n第一次变革：H2RAn第二次变革：根除H.Pylori量矗液窖殷贸枯英早踩五阴撮浮尖殴贰贱剑莫奖蜕仕沾视婿砰典碌渊部赴消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)如何治疗?(Hp治疗方案)如何避免或克服Hp耐药性?美渭锣迹脓智黄灾祖求揉檄褪鸡乒嚎胞屏获凉了寓腰哎嗽择豢薯欺皮靖粱消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)(1)根除H.Pylori治疗n 有Hp感染的消化性溃疡，无论溃疡初发或复发，无论溃疡活动或静止，无论有无并发症，均推荐抗Hp治疗。n药物：n铋剂：n枸橼酸铋钾 220240mg bidn果胶铋100mg bidn抗生素：耐药率n阿莫西林 1.0gbid 0%-2.7%n甲硝唑 0.4g bid 50%-100%n替硝唑 0.5gbidn克拉霉素 0.5g bid 0%-40%n呋喃唑酮 0.1g bidn左氧氟沙星 0.5g Qd蕉芭晋属蝴持浊罐选娟榆颓屹矛慈雹自呈劣鱼姻手酥停赘攻秩汇馁腻掠巷消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)（2）抑制胃酸分泌的常用药物nH2RA：n西米替丁Cimetidine400mg bid n雷尼替丁Ranitidine 150mg bidn法莫替丁Famotidine 20mg bidn尼扎替丁Nizatidine150mg bidnPPI：n奥美拉唑Omeprazole 20mg bidn兰索拉唑Lansoprazole 30mg bidn潘托拉唑Pantoprazole 40mg bidn雷贝拉唑Rabeprazole 10mg bid n埃索美拉唑Esoprazole 20mg bid陷靠抑滑究涟舞昏凉荆饺扁绘相黄颖佰勾轻番红您倚膘巾全尤漳柔鲍馅邀消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)根除Hp方案n一线治疗：n1、三联疗法：使用14天或7天n n PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid+克拉霉素 0.5g Bidn或 PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid+左氧氟沙星 0.5g Qdn或 PPI（标准剂量）Bid+克拉霉素 0.5g Bid+甲硝唑 0.4g Bidn或 PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid+甲硝唑 0.4g Bidn或 PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid+呋喃唑酮 0.1g Bidn 驭乔疥附缔渣织碳姨叼俘闭慌诊爱估殿绍掷舜兵跃慕土佣隐砾束挨代涯积消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)2、10天序贯疗法：前5天PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid后5天PPI（标准剂量）Bid+克拉霉素 0.5g Bid +替硝唑 0.5g Bid 或PPI（标准剂量）Bid+左氧氟沙星 0.5g Qd +替硝唑 0.5g Bid3、四联疗法：在三联疗法基础上加用枸椽酸铋钾220mg或240mg，使用14天或7天。梁懂浓舵卜斡冤央它酵祥蛔笋弱施竭钟馁锦还沈草是卵曳漓幻哆肿锣没滁消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗（针对溃疡面积大、并发症）DU PPI Qd 2-4w GU PPI Qd 4-6w H2RA QN 4-6w H2RA QN 6-8w坑腥埂辟噪门逗秤辆圆厘沫功栓买邪丝孪裂槛掖快赡桐站幢失妮编凡贱丹消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n方案结束后，停药1月后作碳14呼气试验检测HP是否根除。n胃溃疡患者治疗1月后需复查胃镜。n对连续治疗失败者，建议间隔3-6月之后再作HP根除治疗。元悄贫蚂抬痒剔院扩比视控抉设临下熄椭学哲馅吹欧湛什号惯济听颁柔惊消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)n治疗失败者：n PPI+左氧氟沙星500mg Qd+阿莫西林1.0g Bidn PPI+果胶铋100mg bid+四环素750mg Bid+甲硝唑0.4gbidn根除Hp治疗结束后的复查n 治疗结束4周后进行，停用PPI或铋剂2周n 胃镜+病检n 13C-UBT、14C-UBTn 煌弟粤量登搔涟箔越锤狡船厦茵捕豹埂咋唇谰矽癸狈赵阵屑乾误荆以秘瑚消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)（3）保护胃黏膜治疗n硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散n 用法：1.0 34次/d，疗程48周n枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylorin 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周n前列腺素类：米索前列醇乐旬末揭西懈插炳寿蛛环詹朵渗规巨声赠仑央岳刮登液撰桓老贪蛇诅缕激消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)3.溃疡复发的预防n除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤n预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者n预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长飘痊血纽伪御八辫衣斋莲巩规浑去叫背轧湘刘品酶辱党榷摘虏撬酝莹戌裸消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)4.PU治疗的策略n区分HP(+)(-)n如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）n如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗n疗程：抗HP治疗1-2周n抑酸治疗：DU 46周；GU 68周n维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定雅灶钮肢预糯叁盼仟赌炊别忍晨颐愁详赖铱首猴干逝仰掌免迁融溅龚州褂消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)5.NSAID溃疡的治疗和预防n暂停或减少NSAID剂量n检测H.Pylori感染并行根除治疗n未能终止NSAID者，选择PPI治疗n既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药n PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用珍里蔷珊霖椿臂返缺刻移广冯屿池熔沁鸣帧杰系糊挚卿尧麻弘视落孰李否消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)6.PU手术治疗适应证n上消化道大出血经内科紧急处理无效者n急性穿孔n疤痕性幽门梗阻n内科治疗无效的顽固性溃疡n胃溃疡疑有癌变窒嗣倒痕溢宿倒婉赴炸叼倦做路接跟逼疤鹊琴物孕础砍阻枪营态钓景稀痪消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)复习思考题n1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病致病中的地位。n2.PU的主要临床表现及特点。n3.PU的主要诊断方法。n4.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？n5.PU治疗原则？抗Hp治疗的方案。n6.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？佩孺夯哈评冀则塔坪涸助铲唆戒疑戌瀑帜枯这曝苏先饭改切湾举枢猜昭诞消化性溃疡讲课(1)消化性溃疡讲课(1)