糖尿病胰岛素治疗.ppt

糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗肖 文 金 糖 尿 病 ： 古 老 的 疾 病 公 元 前 1550年 ， 古 埃 及 人 纸 莎 草 上 文 献 记 载 着 一 种 多 饮 多尿 的 疾 病 。 这 是 考 古 学 上 可 追 溯 的 最 早 关 于 糖 尿 病 的 文 字 记录 公 元 前 400年 ， 中 国 黄 帝 内 经 中 既 有 “ 消 渴 ” 病 的 记 载 1889年 德 国 科 学 家 动 物 实 验 ， 他 们 切 除 了 狗 的 胰 腺 ， 却 意 外地 发 现 这 些 狗 出 现 了 糖 尿 病 。 由 此 推 论 ， 糖 尿 病 的 病 因 与 胰腺 有 关 直 到 20世 纪 初 ， 糖 尿 病 的 治 疗 还 是 没 有 突 破 性 的 进 展 。 1914年 文 献 上 有 这 样 的 描 述 ： “ 医 院 里 满 是 糖 尿 病 人 ，许 多 是 儿 童 ， 他 们 会 慢 慢 死 去 。 当 时 的 疗 法 就 是 将 他们 送 进 医 院 ， 注 射 一 些 生 理 盐 水 。 ” 直 到 1921年 ， 医生 们 还 在 用 饥 饿 疗 法 来 延 长 糖 尿 病 人 的 生 命 。 一 旦 患 上 糖 尿 病 ， 这 个 病 人 的 生 存 期 也 就 是 一 两 年 病 人 的 血 糖 很 高 ， 严 重 的 口 渴 ， 然 后 就 是 酮 症 酸 中 毒 、昏 迷 ， 严 重 的 营 养 不 良 ， 消 瘦 ， 很 快 病 人 就 会 出 现 脱水 ， 直 至 死 亡 胰 岛 素 的 发 现 发 现 之 旅 1921年 10月 底 ， 加 拿 大 西 方 大 学 医 学 院 任 实验 助 教 的 班 廷 -提 出 假 设 ： 胰 腺 提 取 物 可 能治 疗 糖 尿 病 -萎 缩 胰 腺 （ 不 含 胰 酶 ， 只 有 胰岛 ） 的 胰 腺 制 成 药 剂 1921年 4月 ， 求 助 麦 克 劳 德 教 授 ， 在 助 手 百 斯 特 帮助 下 ， 班 廷 开 始 实 验 。 实 验 性 糖 尿 病 的 狗 -注 射 含 萎 缩 只 剩 胰 岛 的 胰 腺 -发 现 血 糖 量 数 天 后 恢 复 了 正 常 - 之 后 ， 又 成 功地 用 胰 岛 制 剂 降 低 了 糖 尿 病 人 的 血 糖 ， 证 明 了 它 对糖 尿 病 的 疗 效 -并 在 自 己 身 上 证 实 了 药 物 安 全 性 班 廷 将 这 种 提 取 物 称 为 胰 岛 素 ， 从 那 一 刻 起 ， 糖 尿病 人 因 为 获 得 了 新 生 实 验 取 得 了 初 步 的 成 功 ， 但 制 备 手 续 太 复 杂 ， 而 且很 不 纯 净 ， 胰 岛 素 的 含 量 太 少 ， 无 法 应 用 于 临 床 他 们 就 发 现 酸 化 酒 精 能 够 抑 制 胰 蛋 白 酶 的 活 性 ， 可以 用 来 直 接 提 取 正 常 胰 脏 的 胰 岛 素 ， 保 证 胰 岛 素 的足 量 供 应 很 快 全 世 界 都 知 道 了 班 廷 和 他 所 创 造 的 奇 迹 研 制 出 在 酸 性 和 冷 冻 法 ， 直 接 从 动 物 （ 主 要是 牛 ） 提 取 胰 岛 素 ， 并 在 美 国 的 伊 来 礼 里 制药 公 司 进 行 大 规 模 生 产 1923年 ， 班 廷 和 麦 克 劳 德 生 诺 贝 尔 奖 理 学 和医 学 奖 当 班 廷 发 现 胰 岛 素 的 消 息 轰 动 世 界 的 时 候 ， 一 对丹 麦 夫 妇 （ 克 罗 格 因 教 授 ） 正 在 美 国 度 假 。 经 过 谈 判 ， 他 们 获 得 了 在 丹 麦 生 产 胰 岛 素 的 许 可权 。 回 到 丹 麦 后 ， 克 罗 格 因 夫 妇 创 办 了 一 家 专 门从 事 胰 岛 素 大 规 模 生 产 公 司 ， 即 现 今 全 球 最 大 的胰 岛 素 制 造 商 诺 和 诺 德 公 司 的 前 身 。 胰 岛 素 分 类 一 、 动 物 胰 岛 素 ： 主 要 有 牛 和 猪 胰 岛 素 ， 其中 ， 牛 胰 岛 素 有 3 个 氨 基 酸 与 人 胰 岛 素 不 同 ，因 此 疗 效 稍 差 、 易 发 生 过 敏 或 胰 岛 素 抵 抗 ；猪 胰 岛 素 有 1 个 氨 基 酸 与 人 胰 岛 素 不 同 ， 疗效 比 牛 胰 岛 素 好 ， 副 作 用 也 相 对 较 少 。 即 ； 普 通 胰 岛 素 二 、 重 组 人 胰 岛 素 ： 利 用 重 组 DNA 技 术 生 产的 人 胰 岛 素 ， 氨 基 酸 序 列 结 构 与 人 胰 岛 素 完全 相 同 ， 较 动 物 胰 岛 素 纯 度 更 高 、 副 作 用 少 ，疗 效 好 、 安 全 性 高 ； 包 括 ： 胰 岛 素 R、 N、 预 混 胰 岛 素 重 组 人 胰 岛 素 短 效 胰 岛 素 （ R） :是 不 含 鱼 精 蛋 白 的 ， 其 作用 时 间 是 胰 岛 素 自 然 、 普 通 状 态 下 （ regular）的 作 用 时 间 , 作 用 时 间 只 有 五 、 六 小 时 中 效 胰 岛 素 （ N） 中 的 胰 岛 素 都 是 与 鱼 精 蛋 白结 合 的 ， 从 鱼 精 蛋 白 分 子 上 慢 慢 的 游 离 出 来发 挥 作 用 ， 所 以 作 用 是 非 常 平 缓 的 ， 但 作 用时 间 比 较 长 ， 可 以 到 十 七 、 八 个 小 时 预 混 胰 岛 素 ： 把 人 胰 岛 素 R和 N按 一 定 比 例 混合 起 来 制 成 的 ， 其 目 的 是 解 决 胰 岛 素 R和 N各自 的 不 足 （ R作 用 陡 快 而 不 持 久 ， N作 用 持 久而 不 陡 快 ）预 混 胰 岛 素 50R： 50%是 R， 50%是 N 30R： 30%是 R， 70%是 N 市 场 上 现 有 胰 岛 素 ： 短 效 胰 岛 素 ： 诺 和 灵 R、 优 泌 林 R中 性 胰 岛 素 ： 诺 和 灵 N预 混 胰 岛 素 ： 诺 和 灵 30R、 优 泌 林 70/30 诺 和 灵 50R 三 、 胰 岛 素 类 似 物 ： 通 过 对 胰 岛 素 肽 链 结 构 的修 饰 模 拟 正 常 胰 岛 素 分 泌 包 括 ： 超 短 效 ： 门 冬 胰 岛 素 （ 诺 和 锐 ） 赖 脯 胰 岛 素 （ 优 泌 乐 ） 预 混 胰 岛 素 类 似 物 ： 优 泌 乐 25： 25%的 优 泌 乐 ， NPH 75% 诺 和 锐 30: 30%的 诺 和 锐 ， NPH 70% 长 效 胰 岛 素 ： 持 续 24小 时 ， 匀 速 释 放 包 括 ： 甘 精 胰 岛 素 （ 来 得 时 ） 地 特 胰 岛 素 （ 诺 和 平 ） 胰 岛 素 药 物 动 力 学 胰 岛 素 适 应 症 1-DM在 发 病 时 就 需 要 胰 岛 素 治 疗 ， 且 需 终 身 胰 岛 素替 代 治 疗 新 发 病 2- DM患 者 如 有 明 显 的 高 血 糖 症 状 、 发 酮 症或 酮 症 酸 中 毒 ， 可 首 选 胰 岛 素 治 疗 2- DM经 过 较 大 剂 量 多 种 口 服 药 物 联 合 治 疗 后 仍 HbA1c 时 ， 即 可 考 虑 启 动 胰 岛 素 治 疗 在 糖 尿 病 病 程 中 （ 包 括 新 诊 断 的 2DM） ， 出现 无 明 显 诱 因 的 体 重 显 著 下 降 时 ， 应 该 尽 早使 用 胰 岛 素 治 疗 。糖 尿 病 合 并 急 慢 性 并 发 症 ， 药 物 禁 忌 时 胰 岛 素 治 疗 方 案u 以 基 础 胰 岛 素 为 起 始 的 治 疗 方 案 包 括 NPH和 长 效 胰 岛 素 类 似 物 方 案 ：a) 继 续 口 服 降 糖 药 治 疗 联 合 中 效 或 长 效 胰 岛素 类 似 物 睡 前 注 射b) 根 据 空 腹 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 用 量c) 每 天 调 整 次 ， 每 次 调 整 直 至 空 腹 血 糖 达 标 以 预 混 胰 岛 素 为 起 始 的 治 疗u 每 日 2次 预 混 胰 岛 素 方 案 ：a) 通 常 需 停 用 胰 岛 素 促 泌 剂b) 起 始 的 胰 岛 素 剂 量 ： 0.20.4U/kg/dc) 按 2:1 的 比 例 分 配 到 早 餐 前 和 晚 餐 前d) 监 测 四 点 血 糖 ： 空 腹 、 早 饭 后 2小 时 晚 饭 前 、 睡 前e) 根 据 早 饭 后 、 晚 饭 前 血 糖 调 整 早 餐 前 剂 量 根 据 睡 前 、 空 腹 血 糖 调 整 晚 餐 前 剂 量 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案A. 包 括 ： 餐 时 基 础 胰 岛 素 四 针 强 化日 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 胰 岛 素 泵B. 剂 量 确 定 ：总 剂 量 ： 0.4-0.6 U/kg/d 餐 时 基 础 胰 岛 素 四 针 强 化 总 剂 量 ： 50%餐 时 （ 早 中 晚 各 1/3) 50%基 础 根 据 三 餐 后 血 糖 的 水 平 调 整 三 餐 前 胰 岛 素 用量 根 据 空 腹 血 糖 水 平 调 整 基 础 胰 岛 素 剂 量 每 天 调 整 次 每 次 调 整 剂 量 为 1-4 ， 直 至 血 糖 达 标 每 日 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 总 剂 量 ： 早 3/5 中 1/5 晚 1/5 根 据 早 餐 后 2小 时 血 糖 调 整 早 餐 前 剂 量 根 据 晚 餐 前 血 糖 调 整 中 餐 前 剂 量 根 据 晚 餐 后 2小 时 和 空 腹 调 整 晚 餐 前 剂 量 目 前 正 在 应 用 胰 岛 素 起 始 方 案 血 糖 控 制 良 好 、 无 低 血 糖 胰 岛 素 总 量 （ 75% 85%） 经 常 发 生 低 血 糖 用 泵 前 的 胰 岛 素 总 量 （ 70%） 高 血 糖 、 极 少 低 血 糖 用 泵 前 的 胰 岛 素 总 量 100 胰 岛 素 泵胰 岛 素 泵 治 疗 是 采 用人 工 智 能 控 制 的 胰 岛 素 输入 装 置 ， 通 过 持 续 皮 下 输注 胰 岛 素 的 方 式 ， 模 拟 胰岛 素 的 生 理 性 分 泌 模 式 从而 控 制 高 血 糖 的 一 种 胰 岛素 治 疗 方 法 。 胰 岛 素 泵 的 构 造 胰 岛 素 泵构 成 的 4 部 分含 有 微 电 子 芯片 的 人 工 智 能控 制 系 统 电 池 驱 动 的机 械 泵 系 统 储 药 器与 之 相 连 的 输 液 管 和 皮下 输 注 装 置 胰 岛 素 泵 工 作 原 理 生 理 状 态 下 胰 岛 素 分 泌 按 与 进 餐 的 关 系 可 大 致 分 为 两 部 基 础 胰 岛 素 ： 不 依 赖 于 进 餐 的 持 续 （ 间 隔 8 13min脉 冲 形 式 ）微 量 分 泌 餐 时 胰 岛 素 ： 是 由 进 餐 后 高 血 糖 刺 激 引 起 的 大 量 胰 岛 素 分 泌正 常 人 胰 腺 分 泌 规 律胰岛 素 餐 前 量 基 础 量 餐 前 量 与 基 础 量 结 合 模 拟 正 常 人 胰 腺 分 泌早 餐 中 餐 晚 餐 每 日 基 础 输 注 量 和 餐 前 大 剂量 的 分 配早 餐 中 餐 晚 餐 基 础 量餐 前 大 剂 量生 理 情 况 分 泌 量 基 础 量餐 前 大 剂 量血浆胰岛素分泌量基 础 输 注 率 的 设 定 模 式 根 据 临 床 需 要 分 为 3 8个 时 间 段 。相 对 2型 糖 尿 病 ， 一 般 1型 糖 尿 病 采 用 更 多 分 段 每 日 胰 岛 素 剂 量 计 算未 接 受 过 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 每 日 胰 岛 素 剂 量 根 据 糖 尿 病 类 型 设定 为 ： T1DM： 一 日 总 量 （ U） 体 重 （ kg） （ 0.4 0.5）T2DM： 一 日 总 量 （ U） 体 重 （ kg） （ 0.5 1.0） * 在 使 用 过 程 中 应 根 据 血 糖 监 测 水 平 进 行 个 性 化 剂 量 调 整 。每 日 基 础 输 注 量 = 全 天 胰 岛 素 总 量 （ 40% 60%）初 始 设 定 的 餐 前 大 剂 量 总 量 一 般 按 照 三 餐 各 1/3 分 配 已 接 受 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 根 据 胰 岛 素 泵 治 疗 前 的 胰 岛 素 用 量 计 算根 据 患 者 血 糖 控 制 情 况 而 定使 用 泵 以 前 血 糖 控 制 情 况 开 始 胰 岛 素 泵 治 疗 时 推 荐 剂 量 （ U/d）血 糖 控 制 良 好 、 无 低 血 糖 用 泵 前 的 胰 岛 素 总 量 （ 75% 85%）经 常 发 生 低 血 糖 用 泵 前 的 胰 岛 素 总 量 （ 70%）高 血 糖 、 极 少 或 无 低 血 糖 用 泵 前 的 胰 岛 素 总 量 （ 100%） 注 ： 青 春 期 的 儿 童 ， 因 为 生 长 发 育 ， 需 要 摄 入 更 多 热 量 ， 60%用 于 餐 前 量 ， 40%用 于 基 础 率 。基 础 量 餐 前 量每 小 时 基 础 量 早 中 晚 体 重 x 0.44 0.8用 泵 总 量 50% 50%40% 30% 30%用 泵 前 总 量 80% 100%基 础 率 总 量 /24 用 泵 前 总 量 ： 40u用 泵 的 起 始 剂 量 ： 36u总 基 础 量 ： 18u 总 餐 前 量 ： 18u每 小 时 基 础 率 ： 0.75u/h 早 ： 7.2u 中 ： 5.4u 晚 ： 5.4u 90 50% 50%1/24 40% 30%30%举 例 如 何 设 置 初 始 基 础 率 ？u 一 段 法u 多 段 法 一 段 法 多 段 法 两 段 降 低 半 夜 低 血 糖 时 基 础 率 多 段 法 两 段 多 段 法 -多 段 多 段 -六 段 法短 效 胰 岛 素 ： 0.6X 1.2X X X 0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00速 效 胰 岛 素 ： 0.6X 1.2X X X 0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00 0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 多 段 法 我 们 科 室 血 糖 精 细 调 整 原 则- 先 调 基 础 率 ， 再 调 大 剂 量 第 一 步 ： 先 看 整 体 ， 调 整 基 础 率 -与 控 制 目 标 相 比 ， 高 则 增 加 基 础 率 ， 低 就 减 少 基 础 率第 二 步 ： 先 调 基 础 率 （ 30原 则 ） -四 前 （ 餐 前 /睡 前 ） 与 前 一 餐 后 相 比 ， 升 高 超 过 30mg/dl(1.7mmol/L) 则 增 加 基 础 率 ， 降 低 超 过 30mg/dl(1.7mmol/L)则 减 少 基 础 率第 三 步 ： 再 调 大 剂 量 （ 50原 则 ） -同 一 餐 前 后 相 比 ， 餐 后 血 糖 升 高 超 过 50mg/dl(2.8mmol/L)增 加 餐 前 大 剂 量 ， 降 低 超 过 50mg/dl(2.8mmol/L)则 减 少 餐 前 大 剂 量 注 ： 如 果 有 低 血 糖 发 生 ， 则 先 纠 正 低 血 糖 =2.2U 14.0 8.0 1800/46*18 胰 岛 素 矫 正 剂 量 计 算 （ 实 际 血 糖 目 标 血 糖 ）计 算 公 式 ： 矫 正 量 = 胰 岛 素 敏 感 系 数 （ ISF） 胰 岛 素 敏 感 系 数 （ 1500/1800法 则 ）ISF = 1500（ 1800） / 每 日 总 量 / 18 定 义 ： 注 射 1单 位 胰 岛 素 2-5小 时 后 血 糖 降 低 的 数 值 （ mmol/L) 根 据 病 人 每 日 胰 岛 素 需 要 量 的 不 同 ， ISF也 相 应 变 化Skyler JS et， Diabetes Care 1982作 用 ： 解 决 任 意 时 间 发 生 的 高 血 糖 举 例患 者 45岁 ， 一 日 胰 岛 素 总 量 42U， 某 点 血 糖 12mmol/L，要 求 控 制 在 6mmol/L。 l ISF = 1500 / 42 / 18 = 2l 补 充 量 = 12 6 / 2 = 3 餐 前 3U 餐 后 2.4U 睡 前 1.5 - 2.4U 早 餐 前 注 射 量 （ 短 效 ） ： 用 泵 时 早 餐 前 大 剂 量 +（ 6am-11am基 础 量 总 和 ） ， 再 增 加 10%-20%的 量 中 餐 前 注 射 量 （ 短 效 ） ： 用 泵 时 中 餐 前 大 剂 量 +（ 11am-5pm基 础 量 总 和 ） ， 再 增 加 10%-20%的 量 晚 餐 前 注 射 量 （ 短 效 ） ： 用 泵 时 晚 餐 前 大 剂 量 +（ 5pm-10pm基 础 量 总 和 ） ， 再 增 加 10%-20%的 量 睡 前 注 射 量 （ 中 效 ） ： 10pm-6am基 础 量 总 和 ， 再 增 加10%-20%的 量 一 天 注 射 4次 胰 岛 素 一 天 注 射 2次 胰 岛 素 早 餐 前 注 射 量 : 用 泵 时 早 餐 前 量 +(6am-6pm基 础 量 总 和 )+用 泵 时 中 餐 前 量 （ 短 效 ） （ 中 效 ） （ 中 效 ） +增 加 10%-20%的 量 晚 餐 前 注 射 量 ： 用 泵 时 晚 餐 前 量 +(6pm-6am基 础 量 总 和 )+增 加 10%-20%的 量 （ 短 效 ） （ 中 效 ） 注 ： 看 一 看 短 效 与 中 效 的 比 例 ， 1:2为 30R、 1:1为 50R 谢 谢 ！ 谢 谢 ！ 放 映 结 束 感 谢 各 位 的 批 评 指 导 ！让 我 们 共 同 进 步