心肌病心肌炎心包炎

湘 南 学 院 谭 湘 明 一 、 定 义 心 肌 疾 病 是 指 除 心 脏 瓣 膜 病 ， 冠 心 病 ， 高 血 压 心 脏 病 ， 肺 源 性 心 脏 病 和 先 天 性 心 血 管 病 以 外 的 以 心 肌 病 变 为 主 要 表 现 的 一 组 疾 病 , 伴 有 心 功 能 障 碍 。 注 意 ： 该 病 目 前 原 因 不 清 该 病 诊 断 必 须 排 除 其 他 心 脏 病 二 、 心 肌 疾 病 的 分 类 ：1. 原 发 性 心 肌 病 （ 简 称 心 肌 病 ） ： Primary cardiomyopathy 原 因 未 明 伴 有 心 肌 功 能 障 碍 的 心 肌 疾 病 。 2.特 异 性 心 肌 病 Specific cardiomyopathy : 原 因 基 本 明 确 或 与 系 统 疾 病 相 关 的 心 肌疾 病 。 包 括 ： (1)缺 血 性 心 肌 病 (2)瓣 膜 性 心 肌 病 (3)高 血 压 性 心 肌 病 (4)代 谢 性 心 肌 病 (5)内 分 泌 性 心 肌 病 (6)酒 精 性 心 肌 病(7)围 生 期 心 肌 病(8)药 物 性 心 肌 病 等(9)克 山 病 ， 亦 称 地 方 性 心 肌 病 。 我 国 发 生 的 一 种 原 因 不 明 的 心 肌 病 。3.心 肌 炎 ： 以 心 肌 炎 症 为 主 的 心 肌 疾 病 。 附 ： 心 肌 病 的 定 义 和 分 类 （ 1995年WHO/ISFC） 1.定 义 ： 伴 有 心 功 能 障 碍 的 心 肌 疾 病 2.分 类 ： 根 据 病 理 生 理 、 病 因 学 、 发 病 因 素 分 类 扩 张 型 心 肌 病 （ DCM） ： 左 心 室 或 双 心 室 扩 张 ， 有 收 缩 期 泵 功 能 障 碍 ； 肥 厚 型 心 肌 病 （ HCM） ： 左 心 室 或 双 心 室肥 厚 ， 通 常 伴 有 非 对 称 性 中 隔 肥 厚 ； 限 制 型 心 肌 病 （ RCM） ： 收 缩 正 常 ， 心 壁不 厚 ， 单 或 双 心 室 舒 张 功 能 低 下 及 扩 张 容量 减 小 致 心 律 失 常 型 右 室 心 肌 病 （ ARVD/C） ： 右心 室 进 行 性 纤 维 脂 肪 变 。 未 定 型 心 肌 病 扩 张 型 心 肌 病 （ dilated cardiomyopathy,DCM） 病 因 ： 不 完 全 清 楚 。 近 年 认 为 病 毒 感 染 是 其 重 要 原 因 之 一 。 此 外 ， 家 族 遗 传 性 、 酒 精 中 毒 , 抗 肿 瘤 药 , 代 谢 异 常 等 多 因 素 亦 可 引 起 本 病 。 病 理 : 以 心 腔 扩 张 为 主 。 临 床 表 现 ： （ 1） 起 病 缓 慢 ， 逐 渐 加 重 。（ 2） 左 、 右 心 功 能 不 全 的 症 状 和 体 征 为 主 。（ 3） 部 分 患 者 可 发 生 栓 塞 或 猝 死 。（ 4） 常 合 并 各 种 心 律 失 常 .（ 5） 主 要 体 征 ： 心 脏 扩 大 ； 常 有 S3、 S4呈 奔 马 律 。 实 验 室 检 查 : （ 1).胸 部 X线 ： 心 影 明 显 增 大 ， 心 胸 比 0.5， 肺 瘀 血 征 。 （ 2).ECG： 多 种 心 律 失 常 表 现 ： 如 房 颤 、 传 导 阻 滞 等 。 此 外 还 有 ST-T改 变 ， 低 电 压 ； 少 数 可 见 病 理 性 Q波 （ 心 肌 纤 维 化 所 致 ） 。 （ 3)超 声 心 动 图 ： 典 型 大 、 薄 、 弱 以 左 侧 心 腔 增 大 为 主 ， 左 室 流 出 道 扩 大 ， 室 壁 变 薄 ， 室 壁 运 动 弥 漫 性 减 弱 。(4)心 导 管 检 查 和 心 血 管 造 影 ： 心 导 管 检 查 ： LVEDP 、 PCWP 、 CO 、 CI 。 心 血 管 造 影 ： 左 心 室 增 大 ， 弥 漫 性 室 壁 运 动 减 弱 ， EF 。 冠 脉 造 影 多 无 异 常 。 （ 5） 心 内 膜 心 肌 活 检 ： 心 肌 细 胞 肥 大 、 变 性 、 坏 死 ， 间 质 纤 维 化 等（ 6） 心 脏 放 射 性 核 素 检 查 ： 测 定 心 功 能 指 标 （ EF） 。 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ：临 床 表 现 为 三 大 特 征 ， 既 心 脏 扩 大 、心 律 失 常 和 心 力 衰 竭 ； 超 声 心 动 图 示心 腔 扩 大 、 心 脏 弥 漫 性 搏 动 减 弱 ； 并且 已 除 外 其 他 各 种 病 因 明 确 的 器 质 性心 脏 病 后 方 可 进 行 诊 断 。 治 疗 和 预 后（ 1） 治 疗 无 特 殊 治 疗 方 法 。 1） 一 般 对 症 治 疗 ： 抗 心 衰 、 抗 心 律 失 常 等 。 治 疗 心 衰 ： 限 制 体 力 活 动 、 低 盐 饮 食 洋 地 黄 ： 注 意 小 剂 量 应 用 利 尿 剂 ： 注 意 电 解 质 血 管 扩 张 剂 ： ACEI： 可 改 善 心 室 重 塑 受 体 阻 滞 剂 ： 可 上 调 受 体 密 度 ， 延 长 生 存 期 。 治 疗 心 律 失 常 。 防 治 栓 塞 。2） 防 治 使 病 情 恶 化 的 因 素 ： 如 病 毒 感 染 、 高 血 压 、 糖 尿 病 、 饮 酒 等 。3） 晚 期 病 人 可 植 入 三 腔 起 搏 器 （ 改 善 血 液 动 力 学 ） 或 心 脏 移 植 术 。 （ 2） 预 后 本 病 预 后 差 ， 5年 存 活 率 40% ； 10年 存 活 率 22%。 死 亡 原 因 多 为 心 力 衰 竭 和 严 重 心 律 失 常 。 肥 厚 型 心 肌 病（ hypertrophic cardiomyopathy,H CM） H CM ： 以 心 肌 非 对 称 性 肥 厚 ， 心 室 腔 变 小 为 特 征 ， 以 左 心 室 血 液 充 盈 受 阻 ， 舒 张 期 顺 应 性 下 降 为 基 本 病 理 生 理 改 变 。 根 据 左 心 室 流 出 道 有 无 梗 阻 分 为 ：梗 阻 性 （ 亦 称 为 特 发 性 肥 厚 型 主 动 脉瓣 下 狭 窄 idiopathic hypertrophicsubaortic stenosis, IH SS)和 非 梗 阻 性 。是 青 年 猝 死 的 常 见 原 因 。 1.病 因 ： 认 为 是 常 染 色 体 显 性 遗 传 疾 病 （ 1/3 有 家 族 史 ） ， 肌 节 收 缩 蛋 白 基 因 突 变 是 主 要 致 病 因 素 。 还 有 人 认 为 儿 茶 酚 胺 代 谢 异 常 、 高 血 压 、 高 强 度 运 动 等 为 本 病 的 促 进 因 子 。 2.病 理 ： 左 室 形 态 改 变 :非 对 称 性 心 室 间 隔 肥 厚 、 心 肌 匀 肥 厚 .或 心 尖 部 肥 厚 。 组 织 学 特 征 : 心 肌 细 胞 肥 大 ， 形 态 特 异 ， 排 列 紊 乱 。 3.病 理 生 理 心 腔 缩 小 ， 左 室 充 盈 受 限 ， 舒 张 期 顺 应 性 ， 使 CO 。 4.临 床 表 现 （ 1） 症 状 : 1） 多 数 有 心 悸 , 胸 痛 ， 劳 力 性 呼 吸 困 难 ； 有 流 出 道 梗 阻 者 可 有 起 立 或 运 动 时 眩 晕 、 晕 厥 。 2） 有 的 患 者 无 症 状 ， 因 猝 死 或 在 体 检 时 发 现 . （ 2） 体 征 : 1） 心 脏 轻 度 增 大 ,； 2） S4； 3） L3.4肋 间 或 心 尖 部 可 闻 及 较 粗 慥 的 喷 射 性 杂 音 。 杂 音 产 生 机 制 ： 左 室 流 出 道 相 对 狭 窄 漏 斗 效 应 。杂 音 特 点 ： 增 加 心 肌 收 缩 力 （ 运 动 、 洋 地 黄 ） 或 减 轻 前 负 荷 （ 含 硝 酸 甘 油 ） SM ； 心 肌 收 缩 力 降 低 （ 用 受 体 阻 滞 剂 ） 或 增 加 前 负 荷 （ 下 蹲 ） SM 5.实 验 室 检 查 和 其 他 （ 1） 胸 部 X线 ： 心 影 增 大 不 明 显 。 心 衰 时 增 大（ 2） ECG： 左 室 肥 厚 ， ST-T改 变 ， 以 V3、 V4为 中 心 的 巨 大 倒 置 T波 。 病 理 性 Q波 ： 在 II 、 III、 aVF、 aVL或 V4、 V5上 出 现 。 （ 3） 超 声 心 动 图 ： 具 有 诊 断 意 义 。 1、 显 示 心 室 间 隔 的 非 对 称 肥 厚 ， 舒 张 期 室 间 隔 厚 度 与 后 壁 之 比 1.3， 间 隔 运 动 减 低 。 2、 SAM现 象 ： 有 梗 阻 者 可 见 室 间 隔 流 出 道 向 左 室 腔 内 突 出 ， 收 缩 期 二 尖 瓣 前 叶 向 前 方 运 动 。 （ 4） 心 导 管 和 造 影 ： LVEDP上 升 。 有 梗 阻 者 在 左 室 腔 与 流 出 道 间 压 力 差 大 于 20mmHg， Brockenbrough现 象 阳 性 （ 即 在 有 完 全 代 偿 间 歇 的 室 性 期 前 收 缩 时 ， 期 前 收 缩 后 的 心 搏 增 强 ， 心 室 内 压 上 升 ， 主 动 脉 内 压 下 降 ） 左 室 造 影 示 左 室 腔 变 形 ： 呈 香 蕉 状 、舌 状 、 纺 锤 状 等 。冠 脉 造 影 ： 多 正 常 。（ 5） 心 内 膜 心 肌 活 检 : 心 肌 细 胞 畸 形 肥 大 ， 排 列 紊 乱 。 6 . 诊 断 及 鉴 别 诊 断 ： （ 1） 诊 断 根 据 ： 病 史 、 心 电 图 、 超 声 心 电 图 、 心 导 管 检 查 。 1） 年 轻 人 有 胸 痛 （ 冠 心 病 依 据 又 不 充 分 也 不 能 有 其 他 心 脏 病 解 释 ） 、 晕 厥 史 考 虑 到 可 能 性 2） 有 阳 性 家 族 史 3） ECG： 左 室 肥 大 ， 病 理 性 Q波 4） UCG： 心 室 间 隔 的 非 对 称 性 肥 厚 。 有 助 于 诊 断 5） 心 导 管 和 造 影 可 确 诊 。（ 2） 鉴 别 ： 与 冠 心 病 、 高 心 病 、 先 心 病 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 相 鉴 别 。 7 . 治 疗 与 预 后治 疗 原 则 ： 迟 缓 肥 厚 的 心 肌 ， 防 止 及 治 疗 心 律 失 常 ， 维 持 正 常 窦 性 性 心 律 ， 减 轻 流 出 道 狭 窄 。（ 1） 一 般 治 疗 药 物 ： 受 体 阻 滞 剂 及 钙 通 道 阻 滞 剂 。 （ 2） 重 症 梗 阻 者 1） 介 入 治 疗 : 化 学 消 融 肥 厚 室 间 隔 2） 手 术 治 疗 ： 手 术 切 除 肥 厚 室 间 隔 3） 植 入 DDD起 搏 器 治 疗 肥 厚 型 心 肌 病 的 扩 张 型 心 肌 病 相 ： 治 疗 同 扩 张 型 心 肌 病 。 预 后 ： 无 症 状 、 心 力 衰 竭 、 猝 死 。 10年 存 活 率 ： 成 人 ： 80%； 小 儿 ： 50% 死 亡 原 因 ： 成 人 ： 多 为 猝 死 ； 小 儿 ： 多 为 心 力 衰 竭 ； 其 次 猝 死 。 心 肌 炎 （ myocarditis） 心 肌 炎 指 心 肌 本 身 的 炎 症 病 变 。1、 病 因 ： （ 1） 病 毒 ： 柯 萨 奇 病 毒 A、 B， ECHO病 毒 ， 脊髓 灰 质 炎 病 毒 ， 流 感 病 毒 ， HIV病 毒 等 。 为 主要 病 因 ， 病 毒 性 心 肌 炎 占 心 肌 炎 的 半 数 。 （ 2） 还 有 细 菌 、 真 菌 、 原 虫 、 药 物 、 毒 物 反 应 、放 射 线 照 射 和 结 缔 组 织 病 SLE 、 皮 肌 炎 、 结节 病 等 本 节 主 要 介 绍 病 毒 性 心 肌 炎 。 病 毒 作 用 于 心 肌 的 机 制 ： 1)病 毒 直 接 侵 犯 心 肌 及 心 肌 内 小 血 管 。 2)由 免 疫 反 应 产 生 的 心 肌 损 伤 。 2、 病 理 组 织 学 改 变 ： 心 肌 细 胞 的 融 解 ， 间 质 水 肿 ， 炎 性 细 胞 浸 润 等 。 3、 临 床 表 现 症 状 ： 约 半 数 于 发 病 前 1 3有 病 毒 感 染 前 驱 症 状 。 然 后 出 现 心 脏 症 状 ， 如 心 悸 , 胸 痛 ， 呼 吸 困 难 ， 甚 至 A-S综 合 症 。 体 征 ： 可 有 与 发 热 程 度 不 平 行 的 心 动 过 速 ； 各 种 心 律 失 常 ； S3或 杂 音 。 可 有 颈 静 脉 怒 张 、 肺 部 罗 音 、 肝 大 等 心 力 衰 竭 表 现 。 4、 实 验 室 检 查（ 1） 胸 部 X线 ： 心 影 增 大 或 正 常 。（ 2） ECG： 可 见 ST-T改 变 ， R波 减 低 ， 病 理 性 Q波 ， 心 律 失 常 房 室 传 导 阻 滞 、 室 早 最 多 见 。（ 3） 超 声 心 动 图 ： 左 心 室 弥 漫 性 （ 或 局 限 性 ） 运 动 幅 度 减 低 ； 可 有 心 室 增 大 等 。 （ 4） 生 化 检 查 血 清 学 改 变 ： CK 、 AST 、 LDH ； ESR ， WBC ， CRP 。 有 助 于 诊 断 。（ 5） 反 复 测 定 血 清 病 毒 中 和 抗 体 等 ， 可 能 对 病 因 诊 断 有 帮 助 。（ 6） 心 内 膜 活 检 进 行 病 理 学 检 查 ， 有 助 于 本 病 的 诊 断 、 病 情 和 预 后 判 断 。 5、 诊 断 ： 发 病 后 3周 间 的 两 次 血 清 抗 体 滴 定度 呈 四 倍 增 高 ， 外 周 血 检 出 肠 道 病 毒核 酸 ， 血 清 中 特 异 型 IgM1:32以 上 阳性 可 能 但 不 肯 定 的 病 因 诊 断 指 标 。 病 毒 性 心 肌 炎 的 确 诊 ： 有 赖 于 心 内 膜 、心 肌 、 心 包 组 织 病 毒 、 病 毒 抗 原 或 病毒 基 因 片 段 的 检 出 。 6、 治 疗 和 预 后 治 疗 ： 急 性 期 （ 1） 安 静 卧 床 休 息 、 补 充 营 养 。 （ 2） 对 症 治 疗 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 。 不 主 张 早 期 应 用 糖 皮 质 激 素 。 但 对 AVB、 难 治 性 心 衰 、 重 症 患 者 则 可 慎 用 。 病 程 ： 急 性 期 为 3个 月 ， 慢 性 期 大 于 3个 月 。预 后 ： 症 状 数 周 后 可 消 失 ， 心 电 图 数 月 恢 复 正 常 。 3个 月 未 完 全 恢 复 者 转 为 慢 性 ， 可 最 终 发 展 成 DCM（ 约 10%） 。死 亡 原 因 ： 严 重 心 律 失 常 和 心 功 能 不 全 。 心 包 疾 病心 包 疾 病 包 括 ： 1.急 性 心 包 炎 ； 2.慢 性 心 包 炎 ； 3.粘 连 性 心 包 炎 ； 4.亚 急 性 渗 出 性 缩 窄 性 心 包 炎 ； 5.慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 等 。 临 床 上 以 急 性 心 包 炎 和 慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 最 常 见 。 急 性 心 包 炎一 、 定 义 ： 为 心 包 脏 层 和 壁 层 的 急 性 炎 症 。二 、 病 因 ：1. 感 染 ： 病 毒 、 细 菌 、 真 菌 、 寄 生 虫 、 立 克 次 体 ， 我 国 尤 以 结 核 杆 菌 最 常 见 。2. 急 性 非 特 异 性3. 自 身 免 疫 ： 风 湿 热 及 其 他 结 缔 组 织 疾 病 ， 如 SLE、 结 节 性 多 动 脉 炎 、 类 风 湿 关 节 炎 ； MI后 综 合 征 、 心 包 切 开 后 综 合 征 及 药 物 性 如 肼 屈 嗪 、 普 普 卡 因 胺 等 4. 肿 瘤 ： 原 发 性 、 继 发 性5. 代 谢 疾 病 ： 尿 毒 症 、 痛 风6. 物 理 因 素 ： 外 伤 、 放 射 性7. 邻 近 器 官 疾 病 ： AMI、 胸 膜 炎 、 主 动 脉 夹 层 、 肺 梗 死 、 心 包 切 开 后 综 合 征 及 药 物 性 如 肼 屈 嗪 、 普 普 卡 因 胺 等 三 、 病 理 ： 正 常 时 ： 心 包 由 壁 层 、 脏 层 构 成 ，两 层 之 间 为 心 包 腔 ， 内 含 有 少 量 液 体 ，约 50ml， 起 润 滑 作 用 。 急 性 心 包 炎 分 为 纤 维 蛋 白 性 和 渗 出 性 二种 急 性 炎 症 反 应 时 ： 有 渗 出 物 （ 由 纤 维蛋 白 、 白 细 胞 、 少 量 内 皮 细 胞 组 成 ） ，早 期 以 纤 维 蛋 白 为 主 ， 称 为 急 性 纤 维 蛋白 性 心 包 炎 ； 当 水 分 增 加 时 ， 以 浆 液 纤 维 蛋 白 为主 ， 液 量 100ml至 2-3L不 等 ， 性 质 与病 因 有 关 ， 称 为 渗 出 性 心 包 炎 ； 数周 数 月 后 ， 渗 液 吸 收 、 痊 愈 。 也可 发 生 心 包 壁 层 、 脏 层 粘 连 ， 演 变成 慢 性 心 包 病 变 。 四 、 病 理 生 理 ： 正 常 时 ： 心 包 腔 内 为 负 压 ， 低 于 心 房 压 和 心 室 舒张 压 。 心 包 有 炎 性 渗 出 时 早 期 以 纤 维 蛋 白 为 主 脏 层 、 壁层 产 生 摩 擦 胸 痛 。 此 时 积 液 少 可 不 影 响 血 液 动 力 学 。 大 量 渗 液 时 脏 层 、 壁 层 摩 擦 消 失 胸 痛 消 失 心 包 内 压 血 液 回 流 至 右 心 受 阻 周 围 V压 左 室 舒 张 受 限 左 室 舒 张 末 期 容 量 CO Bp 心 脏 压塞 表 现 五 、 临 床 表 现 ：1、 纤 维 蛋 白 性 心 包 炎 ：症 状 ： 心 前 区 疼 痛 为 主 要 症 状 。 疼 痛 特 点 如 下 ： 部 位 ： 心 前 区 或 胸 骨 后 可 放 射 至 左 肩 、 左 臂 、 颈 部 性 质 ： 针 刺 样 、 闷 痛 ， 程 度 不 一 诱 因 ： 吸 气 、 咳 嗽 、 转 换 体 位 、 吞 咽 时 出 现 或 加 重体 征 ： 心 包 摩 擦 音 为 其 典 型 体 征 ， 其 听 诊特 点 为 ： 部 位 ： 多 位 于 心 前 区 ， 以 胸 骨 左 缘 第 3、 4肋 间 最 明 显 性 质 ： 粗 糙 坐 位 前 倾 、 深 吸 气 或 听 诊 器 胸 件 加 压 更 易 听 呈 三 相 性 ， 即 心 房 收 缩 、 心 室 收 缩 和 心 室 舒 张 早 期 三 个 成 分 ， 但 常 呈 现 心 室 收 缩 和 舒 张 早 期 的 双 相 性 持 续 时 间 ： 数 小 时 数 天 数 周 。 一 旦 渗 液 ， 心 包 摩 擦 音 消 失 2、 渗 出 性 心 包 炎 ： 症 状 ： 呼 吸 困 难 为 主 。 可 有 干 咳 、 声 音 嘶 哑 及 吞 咽 困 难 。 心 前 区 或 上 腹 部 闷 胀 、 乏 力 。 体 征 ： 心 浊 音 界 向 两 侧 增 大 心 尖 博 动 减 弱 心 音 遥 远 Ewart征 ： 即 背 部 左 肩 胛 下 角 出 现 肺实 变 体 征 (浊 音 、 语 音 增 强 及 支 气 管呼 吸 音 ) 颈 静 脉 怒 张 、 肝 大 、 下 肢 水 肿 、 腹 水 等 3. 心 脏 压 塞 (cardiac tamponade) 大 量 积 液 体 征 的 基 础 上 出 现 急 性 循 环 衰 竭 、 休 克 等 表 现 :(1)颈 静 脉 怒 张 ,静 脉 压 显 著 上 升 ， 可 达 300mmH2O以 上 ；(2)SBp , DBp不 变 ， 脉 压 (pp) 可 出 现 休 克 (3) 奇 脉 (pulsus paradoxus): 为 吸 气 时 脉 搏 减 弱 或 消 失 或 SBp 1.3kpa (10mmHg)， 呼 气 时 复 原 。（ 4） 大 量 心 包 积 液 体 征 ： 出 现 Beck三 联 征 (血 压 突 然 下 降 、 颈 静 脉 怒 张 、 心 音 低 弱 )。 六 、 实 验 室 检 查1.化 验 检 查 ： 取 决 于 原 发 病 ， 感 染 性 者 常 有 WBC 、 ESR 。2.X线 检 查 ： 当 心 包 渗 液 超 过 250ml时 ， 可 见 心 影 增 大 、 心 脏 搏 动 减 弱 或 消 失 。 3.心 电 图 ： 心 电 图 改 变 主 要 由 心 外 膜 下 心 肌 受 累 而 引 起 表 现 为 ST段 普 遍 抬 高 ， 呈 弓 背 向 下 （ aVR除 外 ） 一 至 数 日 后 ， ST段 回 到 基 线 ， 出 现 T波 平 坦 及 倒 置 ， 持 续 数 周 至 数 月 后 T波 逐 渐 正 。 QRS低 电 压 大 量 渗 液 时 可 见 电 交 替 无 病 理 性 波 Q， 无 QT间 期 延 长 ,常 有 窦 性 心 动 过 速 。 4、 超 声 心 动 图 ： M型 、 二 型 超 声 心 动 图 均 可 见 到 液 性 暗 区 ， 是 诊 断 心 包 积 液 的 简 而 易 行 的 可 靠 方 法 ， 并 有 助 于 观 察 心 包 积 液 量 的 演 变 .5. 心 包 穿 刺 (pericardiocentesis)： 主 要 指 征 ： .心 脏 压 塞 .病 因 未 明 的 心 包 积 液 用 途 ： .解 除 心 脏 压 塞 .明 确 积 液 性 质 、 病 因 .心 包 内 治 疗 ： 注 入 抗 生 素 、 化 疗 等6.心 包 活 检 ： 少 用 主 要 指 征 ： 病 因 不 明 而 持 续 时 间 较 长 的 心 包 积 液 用 途 ： 通 过 组 织 学 、 细 菌 学 等 检 查 明 确 病 因 七 、 急 性 心 包 炎 的 主 要 病 因 类 型 1.结 核 性 心 包 炎 2.急 性 非 特 异 性 心 包 炎 3.肿 瘤 性 心 包 炎 4.心 脏 损 伤 后 综 合 征 5.化 脓 性 心 包 炎 1.结 核 性 心 包 炎 ： 由 纵 膈 或 肺 、 胸 膜 结 核 直 接 蔓 延 而 来 ； 有 结 核 中 毒 症 状 ： 发 热 、 乏 力 、 盗 汗 、 ESR ； 心 包 渗 液 体 征 ， 而 胸 痛 和 心 包 摩 擦 音 较 少 ； 心 包 积 液 为 浆 液 纤 维 蛋 白 性 ， 亦 可 呈 血 性 ， 一 般 为 中 等 或 大 量 ； 抗 结 核 治 疗 有 效 ， 早 期 诊 断 、 治 疗 对 防 止 转 变 为 缩 窄 性 心 包 炎 尤 为 重 要 。 主 要 病 因 分 型 2.急 性 非 特 异 性 心 包 炎 ： 病 因 不 明 ， 可 能 与 病 毒 感 染 或 过 敏 、 自 身 免 疫 反 应 有 关 ; 是 一 种 浆 液 纤 维 蛋 白 性 心 包 炎 ； 心 前 区 疼 痛 明 显 ， 可 有 发 热 、 呼 吸 困 难 ； 心 包 摩 擦 音 多 见 ； 心 包 渗 液 少 ， 很 少 发 生 心 脏 压 塞 ； 激 素 治 疗 有 效 ， 本 病 可 自 愈 ， 但 可 反 复 发 作 . 3.肿 瘤 性 心 包 炎 转 移 性 肿 瘤 多 见 ， 主 要 源 于 支 气 管 或 乳 腺 的 恶 性 肿 瘤 ； 可 出 现 心 包 摩 擦 音 、 心 包 积 液 等 体 征 ； 通 常 无 明 显 胸 痛 ； 易 出 现 心 脏 压 塞 ； 心 包 积 液 呈 血 性 ,积 液 抽 出 后 又 迅 速 产 生 ； 心 包 穿 刺 于 积 液 中 查 到 肿 瘤 细 胞 可 确 诊 。 4.心 脏 损 伤 后 综 合 征 可 发 生 于 心 脏 术 后 、 AMI后 (Dressler综 合 征 )、 心 脏 创 伤 后 ； 症 状 常 在 心 脏 创 伤 后 2周 或 数 月 出 现 ， 可 反 复 发 作 ； 临 床 表 现 ： 发 热 、 有 急 性 心 包 炎 、 胸 膜 炎 或 肺 部 炎 症 的 征 象 ， 伴 有 WBC、 ESR等 ； 心 包 炎 可 以 是 纤 维 蛋 白 性 ， 也 可 为 渗 出 性 ； 有 自 限 性 治 疗 ： 休 息 、 对 症 、 激 素 治 疗 有 效 5.化 脓 性 心 包 炎 常 见 致 病 菌 为 葡 萄 球 菌 、 革 兰 阴 性 杆 菌 和 肺 炎 球 菌 .原 发 感 染 以 肺 炎 、 脓 胸 、 纵 膈 炎 、 败 血 症 为 多 见 ； 心 包 积 液 初 起 时 为 纤 维 蛋 白 性 ,然 后 转 为 脓 性 ； 临 床 征 象 ： 高 热 、 毒 血 症 ， 可 有 心 脏 压 塞 ； 心 包 穿 刺 是 诊 断 本 病 的 主 要 手 段 ； 治 疗 ： 有 效 抗 生 素 、 做 心 包 切 开 引 流 术 。 及 心 包 穿 刺 、 活 组 织 检 查 等 对 病 因 学 作 诊 断 2、 鉴 别 诊 断 ：1） 急 性 纤 维 蛋 白 性 心 包 炎 ： 当 胸 痛 明 显 而 心 包 摩 擦 音 不 明 显 ， 且 有 心 电 图 改 变 时 ， 应 与 AMI相 鉴 别 。 鉴 别 要 点 ： .AMI发 病 年 龄 较 大 ， 有 心 绞 痛 病 史 .AMI心 电 图 ： 异 常 Q波 ， ST段 呈 弓 背 向 上 .AMI伴 有 血 清 酶 学 的 改 变2） 渗 液 性 心 包 炎 ： 应 于 心 脏 扩 大 的 心 肌 病 (如 扩 张 性 心 肌 病 )鉴 别 ， 后 者 心 衰 时 可 有 心 包 积 液 (多 为 漏 出 液 )。 鉴 别 要 点 ： 主 要 依 靠 超 声 心 动 图 ， 后 者 心 腔 扩 大 。 九 、 治 疗 ：1.病 因 治 疗 ： 抗 炎 、 抗 结 核2.对 症 治 疗 ： 止 痛3.心 包 穿 刺 ： 解 除 心 脏 压 塞4.心 包 切 开 引 流 ： 主 要 用 于 化 脓 性 心 包 炎5.心 包 切 除 术 ： 主 要 指 征 为 急 性 非 特 异 性 心 包 炎 有 反 复 发 作 以 至 长 期 病 残 者十 、 预 后 ： 取 决 于 病 因 。 如 ： 结 核 性 心 包 炎 如 不 积 极 治 疗 可 演 变 为 慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 缩 窄 性 心 包 炎（ 一 ） 定 义 ： 是 指 心 脏 被 致 密 厚 实 的 纤 维 化 心 包 所 包 围 ， 使 之 在 心 脏 舒 张 时 不 能 充 分 扩 张 ， 致 使 心 室 舒 张 期 充 盈 受 限 而 产 生 一 系 列 循 环 障 碍 的 病 征 。 （ 二 ） 病 因 ： 1.结 核 性 ， 最 常 见 。 2.化 脓 性 心 包 炎 或 外 伤 性 。 3.心 包 肿 瘤 ， 急 性 非 特 异 性 心 包 炎 及 放 射 性 心 包 炎 。 （ 三 ） 病 理 ： 心 包 透 明 样 变 性 、 结 核 性 肉 芽 肿 或 干 酪 样 病 变 。（ 四 ） 病 理 生 理 ： 1、 心 室 舒 张 期 充 盈 受 限 心 室 舒 张 期 充 盈 SV 心 率 。 2、 上 、 下 腔 V回 流 受 限 静 脉 压 出 现 颈 静 脉 怒 张 ， 肝 大 ， 腹 水 、 下 肢 浮 肿 ;可 见 Kussmaul征 。 （ 五 ） 临 床 表 现 : 症 状 ： 呼 吸 困 难 ， 疲 乏 ， 食 欲 不 振 ， 上 腹 胀 满 或 疼 痛 。 体 征 : 静 脉 压 颈 静 脉 怒 张 ， 肝 大 ， 腹 水 ， 下 肢 浮 肿 ;可 见 Kussmaul 征 。 心 尖 搏 动 不 明 显 、 心 率 增 快 ， 心 包 叩 击 音 。 可 有 房 颤 。 低 血 压 、 脉 压 下 降 。 （ 六 ） 实 验 室 检 查 ：1.X线 ： 心 影 大 小 正 常 ， 左 右 心 缘 变 直 ， 主 动 脉 弓 小 ， 钙 化 影 。2.ECG ： 低 电 压 ， T 波 低 平 或 倒 置 。3.超 声 心 动 图 ： 心 包 增 厚 ， 心 室 运 动 减 低 。4.心 导 管 检 查 ： 压 力 增 高 。5.心 包 活 检 （ 七 ） 诊 断 ： 临 床 症 状 ， 体 征 及 辅 助 检 查 。（ 八 ） 鉴 别 诊 断 ： 肝 硬 化 ， 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 结 核 性 腹 膜 炎 ， 限 制 性 心 肌 病 。 （ 九 ） 治 疗 ： 心 包 切 除 术