迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报

迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报 一、概况 我院始建于1955年10月，现有占地面积21161.3平方米，总建筑面积39446.1平方米。现有职工535人，其中高级职称95人，中级职称139人。有省名中医、名中西医结合专家6人，市名中医13人，有市政府有突出贡献专家及享受政府津贴专家4人，有“333”工程培养对象3人，市“135”医学重点人才4人，市“111”人才培养对象6人，南京中医药大学硕士研究生导师5人。床位编制400张，设临床一级科室18个，二级临床科室14个，医药技科室6个。有国家级重点专科建设单位1个，省级重点专科2个，省重点专科建设单位2个，有市级临床重点专科8个。有市“135”工程医学重点学科2个。全院固定资产总值1.41亿元，其中医疗设备总值4618. 79万元。2009年门急诊诊疗量408592人次，住院病人15752人次。全年业务总收入1.2亿元。近5年获省市级科技进步奖36项，其中省新技术引进奖2项，省级鉴定成果2项，市级科技奖25项，市新技术引进奖9项，编著出版医学专著5部。近年来，我院结合开展医院管理年活动，围绕迎接“三级甲等中医院”复评工作，溧化内部运行机制改革，狠抓内涵质量，推进中医药特色建设，使各项事业有了长足发展。 二、迎评情况 近几年来，我院不断巩固创建“三级甲等”中医院的成果，在医院管理、技术建设、科研教学、中医特色等方面加强内涵建设，不断拓展新的发展空间。自去年市卫生局在自主经营目标责任书中明确“三级甲等中医院”复评1：作目标以来，我院把迎接复评作为日常工作的重中之重，2009年9月初召开了全院职工迎评工作动员大会，向全院提出了“同心协力，奋力拼搏，确保高标准通过三级甲等中医院复评，打好品牌保卫战”的要求，与各科室签定了迎评工作责任状，成立了迎评工作领导小组，抽调人员组成迎评工作办公室，大力宣传迎评工作的重要意义，营造了浓厚的迎评氛围。对照评价细则剖析r医院存在的差距，明确了迎评工作的重点和难点，制定了切实可行的迎评实施方案。为了保证迎评工作循序渐进如期达标，各科室成立了迎评工作小组，上下形成了一套周密而又完整的迎评工作网络。根据医院实际情况，我院将迎评任务分解到各科室，落实了分管领导和责任人。平时，不断检查督促各科室迎评进度，办起了迎评简报，定期通报各科室迎评工作情况，及时表扬先进，鞭策后进。我院紧密结合医院中心工作，对照三级甲等中医院评价细则，把评价指标与医院管理年活动评估要求，细化落实到日常管理各项工作中，把迎评的过程作为各项工作上层次、上水平的提升过程。先后多次由院领导带队到省中医院、浙江、上海、常州等地中医院参观学习在中医特色、中医文化建设等方面的先进经验，扩大了眼界，拓宽了视野，促进了医院管理水平的提高。 三、三年来主要工作情况 （一）医院运行机制改革。从2003年开始全面实施综合配套改革以来，我院根据内外发展变化的形势，不断对医院内部运行机制改革方案进行充实、调整。在甫卫生局每年与我院签订自主经营目标责任制合同的基础上，建立了院内目标责任分解体系，与各科室签订综合目标责任书，实行院、科两级负责制。年终，院领导、中层干部分别向全院不同层次的人员述职。近年来，在人事制度改革上，对全院所有中层干部实施了两轮竞聘上岗；对全院职工开展了两轮双向选岗、专业技术职务评聘分开竞争上岗。根据因事设岗，岗薪对应原则，为实行专业技术职务评聘分开，在全院职工中推行了三级十二等岗位工资。在分配制度改革上，将每个人的工资构成分成基础工资、岗位工资、考勤工资、绩效工资四大块，使档案工资与实际报酬分离。2009年在部分病区实行了主诊医师负责制，进一步调动医务人员的积极性。在此同时，不断完善成本核算系统，取得了成功经验。经济运行质量也得到提高。2009年，我院药品收入占业务收入比例低于省控5 0cYo的指标，在药品价格连年下调的情况下，毛收益率仍达到51.36%，比3年前上升0.06个百分点。（二）硬件及基础设施建设。自2006年以来，我院共投入4000多万元，先后购置了超级伽玛刀、磁共振、DR、血透机、电子胃镜、肠镜、ICU及脑外科、耳鼻喉科手术设备以及一批中医药特色医疗仪器设备，进一步增强医院的综合实力，提高病员的信任度。2007年，按国家GPP标准，改建了制剂楼，引进了一批中药生产设备，现正常生产57个剂型的特色中成药制剂。作为国家对重点地市级中医院建设项目的16000平方米门急诊楼工程，2008年批准立项，列入市政府2009年为民办实事工程，2009年破土动工，争取2010年底投入使用。（三）重点专科建设。近几年，我院始终坚持实施品牌战略，分层次有步骤地开展了专科专病建设。确立以“省内一流、市内领先”为目标，要求全院各临床科室十一，五期间必须都达到市级以上重点专科或重点专病门诊水平，并按照先国家，后省级，再市级的梯次，选择有基础、有特色的科室，区别不同情况，分别制定五到十年的专科发展规划，骨批、分期，逐层推进，精心培育。儿科是我院最早成为省级重点专科的科室，消化内科是我院第二个省级重点专科，近几年，他们发挥全院重点专科建设的引领作用，在人才梯队、特色优势病种、临床科研成果等方面不断提升内涵，规模不断扩大。通过几年的重点专科建设，目前，我院已形成以省级重点专科儿科、脾胃科、肿瘤科为龙头，以骨伤科、肛肠科、心血管内科、肝胆内科、胸外科、神经内科为主力的一批优势专科。特别是肿瘤科，近几年在手术治疗、化疗、放疗、介入、中医中药等方面的综合治理手段不断丰富，设立了肿瘤内科治疗中心、肿瘤外科治疗中心、肿瘤放化疗中心，在本地区形成了较强的技术优势，2007年被国家中医药管理局确定为国家级重点专科建设单位。我院的专科建设在市内外已相继形成较大的品牌效应和社会影响，对周边市、县具有较强的业务辐射能力。每年外市县病人慕名前来就诊专科的患者逾万人次。儿科年门诊诊疗病人从5年前的11000余人次增加到35200余人次，出院病人从500余人次，增加到2000人次；肿瘤科年治疗病人从5年前的3000余人次增加到11000余人次。（四）中医特色建设。近年来，我院把中医药特色建设，作为树立医院品牌，增强医院竞争力的重点，不断总结挖掘特色优势，提高中医药学术水平和防病治病能力。 一是制定中医药特色发展方案，努力提高相关特色指标。我院在“十一五”期间中医发展规划)中，确立了以重点中医临床专科建设为龙头，带动中医药特色的发展。近年来，围绕江苏省三级中医医疗机构保持发挥中医药特色考评细则、中医医疗机构评价指南，先后制订了中医治疗率达标方案、医疗、护理质量管理目标及中医工作相关规范、医疗质量考核、门诊、病区中药饮片使用率达标等措施，突出中医特色专病门诊开设，注重发展中医优势病种，培育本院中医特色制剂等，使中医治疗率、辨证论治优良率逐年上升。二是重视中医传承，总结拓展优势病种。在重点专科对中医药特色诊疗病种和特色疗法进行了进一步葸结，形成了完整系统的一批具有显著中医药特色的优势病种和特色疗法方案。全院正常收治病种数522个，其中，中医特色优势病种45个。儿科运用中医药技术治疗小儿病毒性脑炎、脑瘫、小儿顿咳、哮喘、顽固性腹泻等疑难重症疗效独特，研制的“痉咳静”等中成药与消化内科的“舒胃丸”、“管炎灵冲剂整肠宁丸”等中成药，成为多年来病患者来我院求医问药的特色品牌。肿瘤科、肛肠科、心内科、肝胆内科、骨伤科等重点专科都形成了一套在本地区赢得广泛信任的独具特色的中医药优势疗法。还在重点中医专科和整体护理病区开展了独具特色的中医护理，将中医护理知识编入病员手册，作为康复和辅助治疗的指导。我院的中医药特色在2009年l2月份接受治疗两名经省市专家的会诊确认的甲流重症患者中，疗效优势得到了充分发挥，患者病情得到及时、有效控制，比人民医院收治的病例见效快，预后好。三是强化“三基三严”训练，夯实中医理论基础。院继续教育委员会对全院医务人员制订了中医“三基三严”训练计划，下发了中医-基题库、病历书写规范等多种学习资料，制定了西医人员学习中医的5年计划。凡新分配来院的大学生、引进来院的技术骨干等西医人员都要求必须接受中医基础知识的培训。对护理队伍不断完善中医护理常规和操作作规程，进行中医基础理论和技能的学习与培训。要求西医院校毕业的护士都进行不少100学时的中医知识和技能的培训。还派出多名护理管理骨干到省中医院进修学习中医护理知识。全院每季组织一次中医考试，成绩记入技术档案，与奖惩挂钩。四是开展冬病夏治、举办中医膏方节，实施中医治未病工程。根据国家省、市卫生行政部门的要求，我院制订了治未病的方案，组织临床科室不断开发研究冬病夏治以及冬令进补的方案。在实施冬病夏治中，我院不断扩大项目科室和治疗病种。儿科开展了贴敷治疗小儿哮喘，呼吸科开展了贴敷治疗老年性慢性支气管肺炙、消化科开展中药治疗慢性肠炎、皮肤科开展了中药外治疗冻疮，骨伤科采用中药内服加浸泡治疗风湿性关节炎等都具有良好的治疗效果。在冬季进补中，通过举办膏方节扩大社会影响。在膏方节前后开展临床、药剂人员培训，拟定了相关科室膏方的基本方剂，购置加工设备，编撰印制膏方宣传手册、展板，举办大型义诊，扩大影响力。2008年结合举办“中医中药中国行”大型宣传活动，我院成功举办了盐城市中医院首届膏方节，2009年入冬后又举办了第二届膏方节。五是建立奖惩机制，落实发展措施。我院将保持发挥中医药特色的内容，列入院科综合目标责任书及院科综合目标考核之中，为了提高饮片使用率，每月通报各科门诊、住院的饮片使用率情况，制定了饮片使用率的奖励措施，加大对临床科室中医治疗率、中药饮片和特色制剂使用的考核力度。每个月随机组织专家对全院中医药特色的有关指标进行考核，对考核小组考核和医疗质量管理委员会检查出来的问题，院技术委员会定期进行疏理，讨论分析原因，提出整改的措施，并将考核成绩与个人绩效工资、继续教育学分、职称晋升晋级、评先评优挂钩。对并对责任人予以从重处罚，责任追究到位，中医饮片使用率等保持发挥中医药特色的指标较去年有了明显提高。（五）服务质量管理。我院坚持把提高医疗服务质量作为医院管理的 主体工程，充分发挥质量管理委员会及院科质控网络的职能作用，强化服务质量管理。 一是建立健全了医疗质控制度。近年来先后完善并实施了病历书写规范、影像建设规范、药房建设规范、麻醉建设规范、急诊建设规范、放射建设规范、手术审批管理制度等一系列规范化和制度，重点强化首诊负责、三级查房、疑难危重病人会诊与讨论、术前讨论、死亡病例讨论、三查七对、病历书写等七个核心制度的实施，对危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等四个关键部位。 重点把关；严格实施医务人员准入制度；加强对进修、实习人员的带教工作规范簪理，界定责任，促进医疗行为规范化，为提高医疗服务质量提供保证。 二是完善了医疗质量管理措施。健全了医疗质量考核评价机制和监督约束机制，修订了医疗服务质量整体评估管理办法及医院考核细则，对核心制度执行情况不断进行监督与检查。加强了病历质量的考核，实现由终末质量管理到实时质量管理的转变。随机组织相关专家对全院医疗文书每月考核一次，结合不定期考核，院病案管理委员会不断抽查门诊、住院病历。对考核出来的问题，及时提出整改措施，并对责任人实行责任追究。还经常组织专家对十二项核心制度及处方管理办法的执行情况进 行抽查，下发考核情况通报，及时整改到位。对所有45岁以下的医务人员人员进行十二项核心制度、处方管理办法、执业医师法等医疗相关法律、法规知识考核，不断强化自控意识，防范质量和安全隐患。为加强新技术、新项目的管理、控制，严格技术准入，我们制订了关于开展新技术新项目管理的暂行规定，严格依法执业。对直接参与病人诊疗的每一位医生，必须持有医师资格证书和医师执业证书方可从事门诊或病房病人的诊疗工作，对进修生和实习生严格管理，规定进修生和实习生在没有上级医师在场的情况下不得单独处理病人。三是完善了质控网络。医院调整了质量管理委员会，建立了院、科、个人三级质控网络，医疗质量管理工作由业务院长牵头，医务科长护理部主任把关指导，专人负责具体工作的实施。由于医疗质量管理形成了网络，由单纯终末管理转为以环节管理为重点的全程管理，实现了以科室为单位的组织管理的严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性，突出解决了首诊负责制、会诊制度、值班和交接班制度及三级医师查房等制度的落实。 四是切实开展了“医疗质量管理年”和“医疗安全无差错”竞赛活动。近年来，根据市卫生局的统一部署，在全院开展“医疔质量管理年”活动，以增强广大医务人员的安全意识、服务意识和质量意识。确立“质量第一、病人第一”的服务理念，制定完善了“医疗质量管理年”的实施方案和考核标准，定期或不定期组织人员进行考核，并将考核成绩记入到个卫技档案中，推动医疗质量的提高。3年来，全院无重大差错事故发生。 （六）中医文化建设 根据国家中医药管理局关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见和中医医院中医药文化建设指南的要求，我院制定了盐城市中医院医院文化建设规划和盐城市中医院关于加强中医药文化建设的实施意见，并根据医院的实际情况，逐项实施。 首先，确定了医院核心价值观念体系： 长期建院方针：中医为主，特色办院：行为规范，制度治院：人才荟萃，科技兴院；开源节流，勤俭办院；风清气正，以德立院。 医院精神：厚德尚道，敬业自强 院训：团结博爱奉献勤勉 院徽：（正在征集设计） 医院的价值观：基于“医乃仁术”、“大医精诚”的传统理念，将医院的价值观概括为：仁、和、精、诚。 其次，确定了建筑环境的文化体现。结合门急诊楼工程的建设，在内外装修上正在着手体现中医药文化的设计，将围绕中医药文化的元素，突出重点景点，在广场建好一排石质浮雕墙、一个太极坛、一组中国结灯杆；在中庭布置一面紫铜浮雕图、一条医院精神标语：在二楼、三楼通道布置药性赋、大医精诚等内容的书法艺术作品；在“名医堂”作仿古典堂馆装饰；在门诊与病房之间布置一条书画长廊等；在绿化上适当安排银杏、翠竹、药草、石景等。 第三，强化中医文化的院内外宣传渗透。近年来，结合医院管理年活动的开展，我院把强化全员中医药文化建设意识作为加强医院管理，提升技术内涵，打造医院特色品牌的基础工作，从管理理念、人才培养、医学继续教育、诊疗行为规范、重点专科建设等方面，进行中医药文化的多层次渗透。在管理理念上，连缤三年来一直强调以人为本，人和第一，突出中医的。每年医院工作思路的要点：根据国家和省、市实施治未病健康工程的要求，研究制定并实施了“冬病夏治”以及“冬令进补”等治未病和特色疗法实施方案。学习和借鉴先进中医院的经验，全面实施中医“治未病”工程。每到夏季，开展“冬病夏治”、秋冬季节开展秋季进补、冬季膏方。结合深入推进中医中药进农村、进社区、进家庭“三进”工程，通过印发宣传手册、利用院内宣传画廊、橱窗、网络、电子屏幕、展板、道旗等多种形式，加强对中医药知识的宣传，还结合举办“中医中药中国行”大型科普宣传活动，组织一批中医药科普知识宣传展板，配合省市名中医到社区义诊，加强中医药文化科普知识宣传；在院内举办了两届中医膏方节，请省中医院部分专家来院与我院专家一起，为患者开展膏方咨询、体质辨识等特色医疗保健活动。充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特点，让人民群众更加体验到中医药在防病治病中的魅力，扩大了中医药的社会影响力。2009年11月，为扩大中医膏方的社会影响，我院还联合市级机关工委，开展了“为机关送健康”活动，把膏方义诊咨询做到了市行政中心大楼。通过摆放膏方宣传展板、赠送宣传手册和保健书刊、举办冬季中医养生保健知识讲座和膏方知识咨询，组织专家现场把脉、开取膏方，受到了机关工作人员的欢迎。（七）临床科研与科技创新。近几年，为提升业务技术，我院不断派出临床骨干参加各类新技术推广学习班，到上海、南京、北京等地上级医院进修，与上级医院开展技术协作，请上级医院专家来院讲学、坐诊，逐步提高技术水平。与上海仁济医院脑外科合作，聘请全国著名脑外科专家江基尧担任名誉主任，定期派出专家来院坐诊。大大提升了我院脑外科的技术层次。远两年与二军大上海长海医院保持协作关系，聘请内科、妇科、肿瘤科、耳鼻喉科、眼科、内分泌科、检验科等7名专家每月定期来我院坐诊、会诊，并开展了专家教学查房、疑难病例门诊分析、举办学术讲座、手术带教等，丰富协作内容，促进了相关科室临床业务水平的提高。2009年底与上海曙光医院联系，正着手拓展中医治未病方案。我院每年用于临床科研的经费近30万元。并逐年增加科研投入，调动了大家的科研积极性。近几年，我院通过科研课题立项，获得的省市有关部门的科研资助经费每年达20余万元。目前，全院共有在研立项课题41项，其中己获省级成果鉴定2项。2009年，我院先后获得省部级立项课题3个（国家中管局立项课题），市厅级立项课题8个，其中省中医药局立项课题2个，南京中医药大学立项 课题2个；市科委立项课题4个，共获科研经费20余万元。获市科技进步奖6项，其中，“艾柱灸足三里治疗化疗后骨髓抑制的临床研究”、“脑中风偏瘫病人的静脉给药部位与疗效关系的临床研究”、“健脾活血法治疗NSAIDs相关性溃疡的研究”、“超早期电针治疗缺血性中风的临床初步研究”等获得市科技进步二等奖；“黄诃液湿敷加透明敷料治疗压疮”获得了省新技 术引进奖二等奖；“健脾和胃法并用内镜下热极治疗完全型疣状胃炎的临床研究”获得市新技术引进奖一等奖。肿瘤科2009年参加了国家国家中医药管理局“十一五”肿瘤重点专科协作组，承担了主攻病种临床验证相关任务，还与上海一科研单位确定了生物免疫治疗技术合作意向。儿科承担了国家中医药管理局中药标准化项目“小儿口疮中医诊疗指南”和“风疹中医诊疗指南”两个课题的实施任务。脑外科与上海仁济医院开展了“严重颅脑创伤病人救治”国家科研项目的协作，承担了项目实施过程中的有关病例选择，手术治疗实施、数据采集等工作，从而，也促进了该科业务技术的提高。（八）廉政行风建设和服务满意度。为推进党风廉政和行风建设，我院每年与各科室负责人签订党风廉政和行风建设责任书，与中层干部签订拒绝商北贿赂承诺书，年终开展述职述廉。去年，开展了创建“无红包医院”活动；今年，还开展了廉政风险排查和防空机制建立工作。实行医院、科室、岗位三级廉政风险防空承诺。对热点科室、岗位，通过院务公开、纪检监察参与等形式，进行过程监督。为保证门急诊楼廉政工程，与市检察院建立了预防职业犯罪工作小组。全院廉政行风建设保持了风清气正的良好环境。我院始终奉行“人医精诚”“医乃仁术”的价值观念，把“以病人为中心”的服务理念渗透到医疗工作的每一个环节，坚持质量第。一、服务第一，为病人提供优质的服务，不断开展多种形式的行风职业道德教育，努力维护医务人员的良好形象，提高医院的社会满意度。 先后在全院开展了“卫生服务献真情”、“三优一满意”、医疗服务“绿 色通道”（危重、行动不便病人专人护送）等优化服务活动。在此同时，我们还通过严格的奖惩措施和经济杠杆对不规范行为进行强制性干预。今年，我院重新修订了盐城市中医院员工行为管理考核办法，成立了考核小组，通过定期、不定期的抽查、各类例行交班、查房，征求服务对象的批评和建议，接待投诉等各种渠道，建立考核网络，及时处罚到人，并在技术职务评聘，岗位竞聘、绩效工资分配中予以体现。我院发挥中医中药“简、便、验、廉”的优势，努力降低病人的医药费用。近两年，我院门诊病人的平均医药费用一直保持在市直几所医院平均水平的2/3:住院病人平均费用一直保持在市直医疗单位及全省三级医院中处于最低，比市区医院平均低1200元左右。优质服务、亲情服务有效提高了病人对我院的综合满意度。平时，季度测评病员满意度正常高于92%。去年，在省卫生厅组织的全省60所医院出院病人问卷函调测评中，医院排名从29名上升到17名，今年上升到第13名。近几年还蝉联了“315”市区医疗卫生行业消费者满意度排行榜第一名。我院医德医风方面的先进典型经常在报纸、电视等媒体宣传报道。区院连年被表彰为市文明单位。 以上汇报，不当之处，敬请批评指正。