子宫下段剖腹产术-.ppt

内 蒙 古 通 辽 市 医 院 手 术 麻 醉 科李 晓 晶 宋 大 伟二 一 三 年 二 月 是目前应用最广的剖宫产术，也是比较理想的术式，手术易于掌握，并发症少，虽需要稍推离膀胱，但极少损伤。子宫下段切口易于缝合，且可利用腹膜反折遮盖，起到防止腹腔感染及粘连的作用，它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术的优点，同时又弥补了他们的缺点 . 输卵管 剖宫产指征掌握恰当与否，是衡量产科工作水平的重要标志。产科情况复杂，有些指征很明确称绝对指征，如中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总的原则是当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。1.绝对指征 (1)骨盆狭窄：骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。 (2)头盆不称：是指骨盆径线在正常范围，但胎儿过大或胎头与骨盆比例不相适应而使产程受阻，是目前剖宫产的主要指征。 (3)横位：如横位无法纠正，待胎儿能存活时应选择性剖宫产。 (4)软产道异常：因软产道异常而行剖宫产者较少见，但主要有下列情况：软产道梗阻，宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩，可使分娩梗阻。此外，如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常阻碍先露下降者均需行剖宫产术。 宫颈癌阴道分娩可引起产道裂伤而有大出血的危险，宫颈癌还可导致癌肿扩散，应剖宫产。(5)中央性前置胎盘：若孕龄达36周胎儿可活，应行选择性剖宫产；若孕 龄不足36周，阴道大出血不止者，亦应立即行剖宫产止血。 (6)胎盘早期剥离：诊断肯定，短期内不能经阴道娩出者。 (7)脐带脱垂：脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁，只要宫口未开全，不可能经阴道迅速分娩者。 2.(1)胎儿窘迫：引起胎儿窘迫的原因很多，对此指征要慎重掌握，多观察、多分析，但也不要犹豫而失去抢救时机。(2)臀位：臀位足先露、初产妇年龄35岁以上、胎儿估计体重 3.5kg以上、胎头过度仰伸、合并过期妊娠等，应放宽剖宫产指征。 (3)部分性前置胎盘或低置胎盘：当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有的临床表现为反复少量阴道流血，因一旦临产宫口开大后有可能大出血，若医院无 充足血源条件，只要胎儿成熟可存活时，应及时剖宫产。 (4)过期妊娠：胎儿常不能耐受宫缩压力而致窘迫甚至宫内死亡，若合并羊水过少或羊水明显粪染，或检测胎盘功能异常，或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫产。 (5)早产、胎儿生长迟缓：这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受，且阴道分娩时易引起颅内损伤，若新生儿监护系统完善，早产儿存活率高可行剖宫产，而在 胎儿无存活把握情况下，对剖宫产要慎重。 (6)妊娠高血压综合征：子痫抽搐控制4h以后，不能迅速由阴道娩出者，先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。 (7)心脏病：严重心脏功能代偿不全达级以上者，应择期剖宫产。 (8)其他妊娠合并症：如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病等常常不能耐受阴道分娩，可在内科医生配合下，适时施术。 (9)巨大儿：凡估计胎儿在4.0kg以上，有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病，或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。 1.死胎 除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎，为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩，必要时碎胎。 2.畸胎 一般不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命的疾病，必须立刻终止分娩而经阴道又无法完成者，或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等，仍需剖宫取胎。 3.既往曾有腹腔手术史，特别是剖宫产史，子宫下段有严重、难于分离的粘连，尤其合并胎儿窘迫而急需娩出胎儿者。 4.子宫下段形成不良，切口无法进行。5.子宫下段有大量曲张的血管，手术可能引起大出血。 5.骨盆畸形及悬垂腹，子宫极度前倾而无法暴露子宫下段。 6.横位、未临产、下段扩张不充分，若胎背在下，下段切口难于牵拉胎体。 1.手术时机的选择 剖宫产手术时机选择是否恰当，直接关系到母、婴的安全。据统计，急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高23倍，因此，尽可能减少急诊剖宫产。一般而言，足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术的最佳时机。 2.择期剖宫产的术前准备需提前入院，对产前检查时已有明确的手术指征，或有可能施行剖宫产术的产妇，应在预产期前入院。积极治疗并发症，对有并发症者，应先积极治疗，如妊娠高血压综合征，应在经过治疗而尚不能完全控制时选择有利时机手术。孕妇贫血，应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。积极促胎儿成熟，对胎儿未成熟而又必须分娩的，及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准 备下，待临产开始后及早手术，亦可在临产前认为适合的时机进行。 3.急诊剖宫产术前准备急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难，或因妊娠并发症病情突然变化而须立即终止妊娠的，约占全部剖宫产的半数以上，其中一部分因入院较早，多已有相应处理。若为急诊入院，医生应抓紧时间重点复习病史，做系统体格检查及必要的辅诊检查，充分估计母、婴情况，明确手术指征。 4.具体准备事项纠正全身情况，根据不同病情予以相应处理，特别注意纠正产妇脱水，电解质紊乱，积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克，应及时补足血容量。备血，产科出血常常很急且量大，要随时做好输血的准备。产前已有出血者应在输血同时手术，因产前大出血者都需手术才能有效止血，故不可久待 而延误抢救时机。备皮，按妇科腹部手术范围准备。置导尿管=。术前用药，对感染或可能感染的产妇，应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前用药促胎肺成熟。做好抢救婴儿的准备，包括气管插管、脐血管注射等。最好有新生儿科医师参加抢救。 Company Logo物品准备：大腹包一个；大衣包一个；剖腹产器械包一个；纱布；吸引器及吸引器管、头；手套；23号刀；5ML注射器；1、4、7丝线；华利康1、0、3 0角针；缩宫素；脚凳；多普勒胎心仪及耦合剂；新生儿接生台。 麻醉与摆放体位麻醉：以为主，特殊情况采用局部麻醉或全身麻醉。体位：传统体位为垂头仰卧位，心脏病或呼吸功能不全者，可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”，应向左侧卧倾斜1015，被认为是剖宫产最佳体位。 Company Logo 1.切开腹壁 剖宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口。 前二者操作简单、暴露充分、费时少、出血少，适合于需紧急完成手术者。后者技术较复杂，但腹膜反应轻；由于沿皮肤自然皱纹，愈合好，瘢痕不显较为美观。无论选用哪种切口，均应以充分暴露子宫下段 及能顺利娩出胎儿为原则。 切 开 皮 肤 皮 下 组 织切 开 腹 直 肌 前 鞘 ： 递 刀切 开 ， 剪 刀 扩 大 ， 皮 肤拉 钩 拉 开 皮 下 组 织 。 图 ： 切 开 皮 肤 切 开 腹 膜 ： 递 血 管 钳 牵 起腹 膜 ， 刀 切 开 ， 剪 刀 扩 大 。探 查 腹 腔 ： 探 查 子 宫 后 递盐 水 纱 垫 ， 以 推 开 肠 管 和防 止 羊 水 及 血 液 进 入 腹 腔 ，并 递 腹 腔 拉 钩 暴 露 子 宫 。图 ： 切 开 腹 膜 ：为保证子宫切口居中，首先应将旋转之子宫扶正，子宫切口可以为横切口或纵切口，一般常用横切口，遇特殊情况用应急切口。 ：切口高低应根据胎头高低而定，一般在下段最膨隆处，即胎头最大径线所在水平，入盆很深者切口宜低，胎头高浮切口宜高，但最高亦要在下段与宫体交界处下 2cm为宜，切不要在交界处切开，因宫壁厚薄相距甚远，缝合困难，影响愈合。 ：只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长的切口，因此只适用于产程较长，下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张的病例，目前已很少应用，若下段长度不够，必然要向宫体部延长，才能娩出胎儿。具有宫体剖宫产术的缺点。 ：一般都是事先估计不足，发现子宫下段未经充分扩张，横切口不够大，难以娩出儿头，向两侧延切口又不可能，只好从切口一侧向上切至宫体，形成“ ”形切口 或在切口之正中向上剪开宫体形成“ ”形切口。以上两种切口较古典式切口更为不利， “”形切口纵、横交界处缝合困难，愈合不良，“”形切口需切断较粗的弓状血管，出血多，故以上切口应尽量避免。但遇亟为需要时，仍应当机立断地施行之。 切开子宫：递刀在已暴露的子宫下段正中做横切口。用血管钳刺破羊膜，递血管钳刺破羊膜图 ： 充 分 暴 露 子 宫下 段 胎 儿 娩 出 后 协 助 医 生 断 脐 ， 递 中弯 血 管 钳 2把 夹 住 脐 带 ， 组 织剪 剪 断 ， 新 生 儿 交 助 手 处 理 。断 脐 后 递 20U缩 宫 素 ， 宫 体 注 射 。 图 ： 断 脐 娩 出 胎 盘 ： 胎 儿 娩 出 后 递 环钳 夹 住 子 宫 切 口 边 缘 及 左 右角 ， 稍 等 胎 盘 自 然 剥 离 ， 后递 大 碗 放 置 胎 盘 。清 理 宫 腔 ： 递 用 环 钳 夹 住 干纱 布 卷 清 理 宫 腔 ， 以 便 将 宫腔 内 残 留 的 胎 膜 及 胎 盘 组 织清 除 ， 递 一 四 折 治 疗 巾 铺 于切 口 下 方 。 图 ： 娩 出 胎 盘 缝 合 子 宫 ： 1#可 吸 收 线 连 续 缝 合 。缝 合 膀 胱 子 宫 返 折 腹 膜 ： 0#可 吸 收线 连 续 缝 合 。检 查 子 宫 缝 合 处 有 无 出 血 ， 两 侧 附 件有 无 异 常 ， 清 理 腹 腔 积 血 ， 清 点 器 械纱 布 等 无 误 后 关 腹 。腹 膜 ： 0 #可吸收线连 续 缝 合 。腹 直 肌 前 鞘 ： 0 #可吸收线由 切 口两 端 向 中 间 做 连 续 缝 合皮 下 组 织 ： 10*28圆 针 ， 1#线 连续 缝 合 。皮 肤 :3/0#可 吸 收 线 皮 内 缝 合 。 术中护理观察与措施 术中护理观察与措施