高血压急症新认识与临床实践

1 高血压急症 新认识与临床实践 阜外心血管病医院 心内科急重症中心 杨艳敏 2 高血压急症的有关数据 1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血 压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高 血压危象年病死率达 79%，中位数寿命为 10.5个月 在临床应用降血压药物治疗高血压以前，大约 7%的 高血压病人属于高血压急症 研究显示： 1-2%的高血压患者将会发生高血压急症 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332343 Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854 McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767 Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111:220225 3 “三率低”是急症发病的关键 1。 JNC VII 2. 胡大一，高血压急症 新认识与临床实践。中国危重症急救医 学 2003年 9月第 15卷第 9期 知晓率 治疗率 控制率 高血压急症 发病率 美国 70% 59% 34% 1-2 % （占高血压患者） 中国 30% 24% 6% 5% 4 高血压急症与亚急症 美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会 7次报告（ JNC7） 中国高血压防治指南 2005年修订版 ESH ESC2007 年高血压治疗指南 高血压急症 (Hypertensive emergencies)： 血压严重升高（常 180/120mmHg） 并伴发 进行性靶器官功能不全 的表现。 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死 、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主 动脉夹层动脉瘤。 高血压亚急症（ Hypertensive urgencies）是高血压 严重升高但 不伴靶器官损害 。 5 高血压急症和高血压亚急症的主要异同点 高血压急症 高血压 亚 急症 症 状 有 可 没有 急性血压升高 是 是 急性靶器官损害 有 无 对近期预后有否影响 有 无 住院 需要 不需要 加强监护 需要 不需要 治疗途径 静脉 口服 血压下降速率 控制性降压 数小时至数天 6 高血压急症的三层含义 血压升高 伴有心、脑、肾等重要靶器官 功能急性损害 临床综合症 7 高血压急症的概念几点说明 当血压升高到 180/110mmHg或更高时，建议： -确定血压确实升高到这一水平 -寻找到脏器受损的表现，并会对短期预后产生 影响，则说明是高血压急症 在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是 否真正危重 并不表现为显著的血压升高 如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死 血压显著升高不伴靶器官受损 （ SBP） 220mmHg和（或）（ DBP） 140mmHg， 8 高血压亚急症的几点说明 血压升高不伴有脏器受损： 一些症状如中度头痛，鼻衄，类眩晕感，耳鸣等， 当没有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不 会发展成不良的后果 注射用降压药或口服速效降压药并不推荐用于无脏 器受损的血压升高 -初期快速的血压下降不改善长期的血压控制 -突然血压的下降会伴随严重的神经系统并发症 休息可以使血压下降。短时（几小时）的监测和重 新测量是有必要的。监测中，如果血压数值仍然维 持较高，通常需要对高血压进行处理 9 高血压急症（综合症） 神经系统病变 高血压脑病 蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血 心血管病变 急性左心衰竭 /肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤 不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变 子痫 嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压 10 高血压急症的原因 停药或调整用药不当 应激 重要脏器供血不足 高血压急症 - 一定有诱因！ 11 高血压急症的病理生理 全身血管抵 抗 血管收缩因 子 内皮细胞损伤 细小动脉纤维 结节坏死 缺血 激发凝血和血小板， 纤维素沉淀 血管自动调节 功能丧失 恶 性 循 环 靶 器 官 受 损 触发因素叠加于原有高血压的基础上 12 高血压急症的治疗原则 首先进行患者危险性评估 高血压急症的基础综合处理 （ 诱因 、 容量等 ） 持续生命体征监测 个体化治疗方案 （ 靶器官灌注 、 基础血压等 ） 控制降压的节奏和目标 合理选择静脉降压药 ， 药物的两面性 13 高血压急症的 药物治疗 原则 使血压 迅速下降 到安全水平 ， 以预防进 行性或不可逆性靶器官损害 又不使血压下降 过快或过度 ， 否则会引 起局部或全身灌注不足 保证靶器官的灌注 14 降低血压的顾虑 脏器供血不足（组织灌注不足） 药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用” 扩血管药加重颅内压增高 心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用 主要的顾虑是：脑、心、肾 15 正确把握高血压急症的降压幅度 慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调 脑血流自动调节阈 下限 上限 正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg 慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg 灌注 低于下限 -低灌注 高于上限 -高灌注 高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异 脑血流量 正常人 高血压病人 平 均 动 脉 血 压 脑血管病病人 16 除动脉夹层： 30将血压降至正常 SBP 100mmHg 1。 JNC VII MBP = 25% 160/100-110mmHg 正常血压 几分钟 - 1小时 第 1步 第 2步 第 3步 2 - 6小时 24-48小时 美国 JNC VII高血压急症降压目标 把握降压节奏 , 控制降压幅度 , 保证器官灌注 17 不同脏器受累降压的紧急度 降压时间 降压幅度或目标值 mmHg 主动脉夹层 15-30分钟 SBP 100 正常范围 急性冠脉综合征 1小时 正常范围 急性肺水肿 儿茶酚胺危象 子痫 6-12小时 正常范围 高血压脑病 2-4小时 DBP100-110 (或降低 10-15） 胡大一，高血压急症 新认识与临床实践。中国危重症急救医学 2003年 9月第 15卷第 9期 18 缺血卒中的血压 : IST 4 . 2 1 4 . 2 2 7 . 9 2 6 . 1 1 6 . 9 1 0 . 7 0 5 10 15 20 25 30 2 0 0 S y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e % 80 升高 Leonardi-Bee et al. Stroke 2002;33:1315-20 N=17,398 19 美国缺血性卒中指南（ 2007） 动脉血压处理仍然矛盾，许多患者在发病 24小时血 压自动降低，一般认为应该谨慎对血压进行处理 (I类 C)，除非患者有其他内科指征需要紧急降压 需要溶栓治疗的患者 .在溶栓治疗前血压应该维持 180/110mmHg(I类 B) 。在溶栓治疗前 24小时，血压 应该低于 180/105mmHg。 过度血压升高应降压治疗，一般在发病前 24小时降 低 15，需要降压治疗的血压水平还不清楚，一般 认为使 SBP220 mm Hg或者 DBP 120 mm Hg (I类 C)，降压对 预 后影响的研究正在进行中，我们拭目 以待。 19 Stroke. 2007;38:1655-1711 20 出血性脑卒中 降压对脑循环的利弊仍不明确 降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重 脑缺血。处理较脑梗塞积极 目前仍无临床试验证据 降低 颅内压 重于降血压 21 出血性卒中 AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update 22 应维持脑血流灌注相对稳定 脑灌注压 = 动脉压 - 颅内压 (ICP) MAP 80mmHg 心肌 ) 硝苯地平 尼卡地平 硝苯地平 ER/GITS 非洛地平 ER 尼卡地平 SR 伊拉地平 GITS 贝尼地平 巴尼地平 伊拉地平 尼伐地平 尼莫地平 尼群地平 非洛地平 尼鲁地平 马尼地平 拉西地平 氨氯地平 乐卡地平 依福地平 左旋氨氯地 平 贝尼地平 西尼地平 克维地平 苯噻氮唑类 PAA (动脉 =心肌 ) 地尔硫卓 地尔硫卓 SR 苯烷胺类 BTZ (动脉 心肌 ) 维拉帕米 维拉帕米 SR 戈洛帕米 塞帕米 苯咪唑类 (动脉 心肌 ) 美贝洛尔 32 CCB 在高血压急症中的应用 药物 Kca -1值 (nM)a) 血管选择性 b) 尼卡地平 主动脉 心室肌 0.4 0.1 12,000 2,000 硝苯地平 3.0 0.9 730 380 维拉帕米 160 30 490 180 地尔硫卓 180 20 13,000 4000 10 1 100 1,000 10,000 100,000 30,000 200 3 70 a) Kca-1值是使 Ca离子浓度一反应曲线向 右侧移动 2倍的钙拮抗剂浓度（数值越小，抑制作用越大） b) 选择性 =心室肌的 Kca-1值 主动脉的 Kca-1值 (n=521) Mean SEM -以家兔为研究对象，比较不同钙离子拮抗剂对氯化钙诱发收缩的抑制作用 钙通道阻滞剂的不同血管选择性 33 合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小 对象：实施外科血肿摘除术患者 35例 药剂：合贝爽注射剂 12例，硝酸甘油注射剂 13例，尼卡地平注射剂 10例 方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低 10mmhg以上）时颅内压的比较 Neurological Research 16:97-99(1994) 脑 34 尼卡地平 双氢吡啶类钙通道阻滞剂（ CCB） 作用机制； 通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血 管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉 优势： 1. 起效快， 515分，作用持续 46小时 2.血管选择性强， 冠脉的扩张大于外周血管 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌 及传导系统无抑制作用 4. 增加肾血流量 缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗 、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用 35 地尔硫卓 非二氢吡啶类钙拮抗剂 起效时间 5 10min，半衰期 1.9h 较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心 脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平 。减少尿微量蛋白。 具有负性肌力和负性频率（双重性） 36 艾司洛尔 心脏选择性超短效 阻滞剂 60秒内起效，作用持续 10 20min 经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不 依赖肝肾功能 适合于术中术后高血压 37 乌拉地尔 主要通过阻断突触后膜 1受体而扩张血管，还可 通过激活中枢 5-羟色胺 -1A受体，降低延髓心血管 调节中枢交感神经冲动发放。 起效时间 5min 扩张静脉的作用大于动脉 降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾功能不全可以 使用 减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和 心输出量 不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢，无反射性心 动过速 38 硝酸甘油 由于硝酸甘油对动脉扩张弱， JNC VII未推荐其用于其它高血压急症，仅推荐 用于高血压合并心梗 /心绞痛冠脉综合征 对于合并脑及肾损害高血压急症患者 疗效不佳 Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CHEST 2007. JNC VII: ，年 39 舌下含服硝苯地平 1980年代初，口服或舌下含服 10mg硝苯 地平胶囊是处理一过性血压升高广泛应 用的一种方法 1996年 AMM的 高血压发作 已经撤出 这个药物 由于它无法控制降压的程度，并继发交 感神经兴奋，导致可能的冠脉、脑和视 网膜血管的窃血现象，产生脏器缺血的 并发症 40 高血压急症处理小结 控制血压 相对性（超出单纯降压 ） 靶器官损伤 进展性（重点保护靶器官） 急诊处理 紧迫性、节奏性 药物选择： 因病而异、因人而异 41 谢谢！