辐射安全与防护管理制度

北京普祥中医肿瘤医院辐射安全与防护管理制度北京普祥中医肿瘤医院Ill类射线装置操作规程1、操作人员必须持证上岗，上岗之前需进行专业技术培训， 在使用新设备之前必须了解机器的性能、特点和注意事 项，熟悉机器的使用限度，严禁无关人员操纵机器。2、每次工作前，应检查放射性警示标志是否完好；门灯联 锁是否正常有效；检查防护用品（铅衣、铅帽、铅围裙 屏蔽措施等）性能是否良好。工作期间必须佩带个人剂 量计。3、每台 X 线机使用前，应检查交班记录和设备外观状态， 确认一切正常才可打开设备电源开关，启动设备，倾听 设备启动声音是否正常，如果发现有异常现象要立即拉 断电源，汇报科室主任。如发现异常应及时进行检修， 在问题没有得到解决之前不得开机使用。4、机器自检完成后，带病人进入机房，关闭病人入口，嘱 病人更衣，按临床需要对病人进行摆位，做好曝光前患 者的辐射安全防护工作，尽量减少不必要照射。5、无关人员离开曝光现场，关闭病人门；如病人因特殊情 况需要陪同时，应告知其辐射危害性并做好相应的防护 措施。6、根据患者的不同部位、不同年龄等特点，选择适当的曝光物理参数，调节照射野。在控制台上选择所需照射部 位的相应参值（注意倾听机器工作时的声音，若有异常， 及时关机）。7、工作人员回到操作间，关闭操作室门，在确认各安全防 护设施运转良好和参数合理选择后，按设备规定动作进 行曝光。8、检查结束，病人离开检查床，调整机器至初始状态。9、每天结束工作后，确认设备无异常后，切断设备电源及 外电源。做好设备使用情况记录。10、对于移动使用的X射线机，使用时应注意要求现场无关 人员离开，并做好必要的防护；机器不用时，应存放于 指定场所（放射科库房、病房护士站等位置），并安排专 人负责保管，确保安全。北京普祥中医肿瘤医院辐射安全领导小组及其职责根据中华人民共和国放射性污染防治法、放射性同位素 与射线装置安全和防护条例、放射性同位素与射线装置安 全许可管理办法、放射性同位素与射线装置安全和防护管 理办法等法规的规定，为切实做好我院辐射安全管理工作， 经医院办公会决定，成立以院长为第一责任人、副院长为主 要责任人、相关科室领导为成员的辐射安全领导小组。辐射 安全管理办公室设在医疗科。一、组织机构组长：XXX （院长）副组长：XXX （副院长）成员:XXX （医疗科科长XXX （器械科科长XXX （保卫科科长）XXX （放射科主任）XXX （介入科主任）XXX （医疗科科员、专职二、职责（一）严格执行中华人民共和国放射性污染防治法、放射 性同位素与射线装置安全和防护条例、放射性同位素与射 线装置安全许可管理办法、放射性同位素与射线装置安全 和防护管理办法等辐射安全防护和环境保护方面的法律、 法规、标准。对医院的辐射安全工作实行统一管理，并接受 环境保护行政主管部门及其他相关部门的监管。（二）依法办理环境影响审批、验收、辐射安全许可证等环 境保护相关手续。严格按照辐射安全许可证规定许可种类、 范围和许可证条件从事辐射工作。（三）按照相关法规要求，建立辐射安全和防护工作管理体 系及相应管理制度，落实安全责任，单位法人对本单位辐射 工作的安全和防护负总责，并依法对造成的放射性危害承担 责任。（四）建立、健全本单位辐射安全管理体系、岗位职责、操 作规程、辐射防护措施（含防护用品和监测仪器）、台账管 理制度、培训计划、监测方案、个人剂量监测和健康管理制 度、辐射应急预案，并做好落实工作。辐射工作场所和个人 剂量监测结果履行告之义务。（五）定期开展辐射应急培训，组织应急演练，有效应对辐 射事故（件）。（六）依法对本单位射线装置工作的安全和防护状况进行年 度评估，编写年度评估报告，于每年 1 月 31 日前报原发证 机关。年度报告包含环境保护部放射性同位素与射线装置 安全和防护管理办法规定的相应内容。（七）根据有关规定、主管部门的要求和经验反馈及时修订本单位的规章制度及应急预案。三、科室职责（一）医疗科1、负责本院辐射安全的统一管理；科内设专人负责辐射安 全管理工作，具体人员应熟悉院内所有射线装置的情况，熟 悉辐射工作相关岗位；应当了解国家辐射安全管理方面的法 律法规、强制性标准，并定期追踪；2、负责办理环境影响审批、验收、辐射安全许可证等环境 保护相关手续；3、组织建立、健全本单位辐射安全管理体系；4、组织制定和完善相关规章制度；5、定期组织辐射工作人员培训；6、负责辐射工作人员的个人剂量监测和健康档案管理；7、负责编制辐射事故应急预案，并组织培训和演练；8、负责编制年度辐射安全评估报告，并按时上报；9、负责院领导和行政主管部门交办的其他相关事项。（二）器械科1、负责本院射线装置的维护维修和报废处理工作；2、负责辐射监测仪器的检定和检测，保持性能良好；3、负责防护用品的配发配备；4、负责放射性警示标志、门灯联锁装置的维护维修；5、定期组织对辐射工作场所和环境辐射水平的监测；6、负责射线装置的台账管理。（三）各业务科室1、制定射线装置的操作规程；2、检查放射性警示标志是否完好、门灯连锁装置是否有效3、检查辐射防护用品是否齐全，确保性能良好；4、做好辐射工作人员和公众的安全防护；5、组织本科室辐射人员的辐射防护培训；6、参加辐射事故应急培训和演练；7、依据实际工作性质，制定科室内细化的岗位职责，各科 室应设专人负责本科室的辐射安全管理工作；8、完成院领导和医疗科交办的其他相关事项。（四）保卫科1、负责射线装置的实体安保和消防工作；2、参加辐射事故应急培训和演练。北京普祥中医肿瘤医院辐射防护和安全保卫制度1、严格遵守中华人民共和国放射性污染防治法、放射 性同位素与射线装置安全和防护条例、放射性同位素 与射线装置安全许可管理办法和放射性同位素与射 线装置安全和防护管理办法等辐射相关法规的要求， 接受环境保护行政主管部门及法规规定的其他相关部门 的监督管理。2、院长对本单位的辐射安全和防护工作负总责，并依法对 造成的放射性危害承担责任。3、依法办理环境影响审批、验收、辐射安全许可证等环境 保护相关手续。严格按照辐射安全许可证规定许可种类 范围和许可证条件从事辐射工作。依法取得诊疗技术和 医用辐射机构许可后方可进行诊疗活动。4、开展辐射工作的场所必须符合有关法规及标准的要求， 获得相应主管部门许可，并经检测合格、验收后，方准 正式投入使用。5、辐射工作场所按照有关规定设置明显的放射性警示标志 门灯联锁、报警装置或者工作信号灯，并采取有效的辐 射防护措施（见附件），防止人员受到意外照射。6、严格按照国家关于个人剂量监测和健康管理的规定，对 辐射工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，建立 个人剂量档案和职业健康监护档案。7、辐射工作人员和单位辐射防护负责人必须经过环保部门 认可的培训机构的培训，持证上岗。8、辐射工作人员上岗前必须进行健康体检，合格者方可上 岗；工作期间由单位安排定期到指定医院进行健康体检。9、依法对本单位射线装置工作的安全和防护状况进行年度 评估，编写年度评估报告，于每年1月31日前报发证机 关。安全和防护状况年度评估报告应当包括下列内容：1）辐射安全和防护设施的运行与维护情况；2）辐射安全和防护制度及措施的制定与落实情况；3）辐射工作人员变动及接受辐射安全和防护知识教育培 训情况；4）射线装置台账；5）场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据；6）辐射事故及应急响应情况；7）核技术利用项目新建、改建、扩建和退役情况；8）存在的安全隐患及其整改情况；9）其他有关法律、法规规定的落实情况。10、接受环境保护行政主管部门和相关部门的监督检查，落 实各项整改意见。11、配备辐射工作人员和受检者防护用品，指导受检者正确使用防护用品。12、制定有针对性的辐射事故（件）应急预案，并定期组织 学习和演练。13、增强安全责任意识，加强安全保卫工作，值班人员经常 进行安全检查和巡视，防止射线装置丢失被盗。14、辐射工作场所实行专人专管，防止无关人员随便出入工 作场所。15、做好防火、防水、防破坏等工作。附件：北京普祥中医肿瘤医院辐射防护措施1、应当依照批准的环评报告和管理部门要求，确定本单位 职业人员和公众的个人剂量约束值。人员全居留场所、造影 室墙体及门外30cm处辐射剂量率不大于2.5 uSv/h2、机房采取屏蔽 X 射线的工程措施。3、治疗机房出入口内的所有区域为控制区，控制室为监督 区。在监督区和控制区门口设置明显的放射性警告标志。在 出入口处安装射线装置工作状态指示灯。4、必须取得相关资格的人员才能操作设备。5、DSA 造影室设有观察窗和有对讲系统。6、医生操作位有局部屏蔽措施，如手术床的床沿悬挂含铅 围档，阻挡散射 X 射线对医生的照射。在 X 射线出束口和操 作位之间设置可移动的铅屏风，用于阻挡漏射 X 射线。7、工作场所有火灾报警系统，按照消防要求配有灭火器材。8、为医生配备有个人防护用品：铅衣、铅脖套、铅帽等， 能够满足工作的需要。9、治疗机房与控制室之间的防护门上安装自闭器。10、辐射工作人员工作期间必须佩带个人剂量计。11、医院配备有便携式剂量率仪，用于场所和环境监测，并 对监测仪器定期送剂量部门检定。北京普祥中医肿瘤医院射线装置检修维护制度1、建立健全射线装置台账，对各种 X 射线机编号登记，并 由器械科设专人负责。2、新购进或更换射线装置时，及时通报 医疗科办理审批、 验收手续，办理许可登记手续后再行使用。3、安装后需经环保、卫生等主管部门验收合格后，方可投 入使用。4、操作人员必须经过环保部门认可的辐射安全培训，并持 有卫生部门颁发的放射人员工作证，使用时必须严格遵 守操作规程。5、日常检查要求：每次开机前，辐射工作人员必须仔细巡 视设备及门灯联锁、放射性警示标志等配套设施有无异常情 况，发现异常及时检修，在问题没有得到解决之前不得开机 使用。做好检修维护保养记录备查。6、定期检修维护：由器械科组织每年定期对射线装置进行 检修。检修包括日常检查的内容，以及各种安全防护设施设 备生产厂家规定的检查维护项目，并做好检查维修记录备 查。7、每年对 X 射线机的使用场所进行放射防护剂量监测及安 全检查，发现问题及时解决。8、各业务科室在使用中发现机器有异常现象及故障应及时向器械科报告。9、经常保持机房内卫生，使机器处于清洁、良好状态，保 持室内空气流通。10、应严格按照设备操作手册使用设备，工作完毕后切断电 源。11、定期检查零部件松动情况，发现问题及时维修。12、报废：射线装置报废有上级主管部门文件明确要求的按 照文件要求办理；上级授权院领导批准自行处理的，由医疗 科和器械科联合对射线装置X球管破坏，并拍照、签字存档 备查。北京普祥中医肿瘤医院射线装置台账管理制度1、我单位的射线装置台账管理由器械科安排专人负责。2、射线装置型号、数量、技术参数要与行政主管部门的审 批和辐射安全许可证副本一致，做到帐、物、卡相符。3、射线装置数量发生变化，要及时进行环评审批、登证， 变更射线装置台账。4、射线装置台账包括每台设备的名称、型号、射线种类、 类别、生产厂家、出厂日期、出厂编号、购买单位、处置方 式（去向）、设备管电流和管电压、使用场所等内容。5、射线装置停止使用不得向其他单位或个人进行转移或买 卖。6、射线装置报废时，有上级（政府管理部门）要求的如调 配、捐献等，相关文件留存备查。7、授权自行处理的，由医疗科和器械科负责将 X 射线球管 破损并拍照、签字存档备查。附：射线装置台账明细表附件：北京普祥中医肿瘤医院射线装置台账明细序号装置 名称规格型 号生产 厂家出厂日 期出厂 编号管电 压管电 流射线 种类类别使用 场所用途来买位1医用CT 机ProspeedAI美国 通用 电气 公司2012.2.110001160kV140mAXIII放射 科CT 扫描XX 公 司（略）北京普祥中医肿瘤医院辐射安全培训制度为了提高各类工作人员对辐射安全重要性的认识，增强防护 意识，掌握辐射防护知识和有关法规要求，最大限度的减少 不必要的照射，有效预防事故（件）发生，保障人员的健康 与安全，对我院辐射人员开展辐射安全培训。1、医疗科指定专人负责全院辐射人员的培训。2、辐射人员包括辐射防护负责人和直接从事辐射工作的人 员（操作人员）。3、我院辐射人员上岗前必须参加环保部门认可的培训机构 组织的初级辐射防护培训，经考核合格后方可上岗。除此之 外，需根据岗位的性质参加相应的培训并通过知识技能测试 后才能上岗。4、辐射人员每四年接受一次再培训，不参加再培训的人员 或者再培训考核不合格的人员，不得从事辐射工作。5、由医疗科定期组织院内培训，学习最新辐射相关法律法 规以及院内规章制度，贯彻岗位职责，不断增强辐射安全防 护意识。6、各业务科室应及时将需要参加培训人员名单报 医疗科， 由医疗科汇总后统一安排培训工作。7、医疗科应建立辐射人员培训档案，并按照规定的期限妥善保存培训档案。北京普祥中医肿瘤医院辐射监测方案1、辐射监测包括辐射工作人员个人剂量监测、工作场所辐 射水平监测和环境辐射水平监测。监测方案中应包括实施部 门、监测项目、点位及频次、检测机构。2、个人剂量的监测遵循中华人民共和国标准职业性外照 射个人检测规范(GBZ128-2002)进行。辐射工作人员上岗 必须配备个人剂量计，按照 1次/季度由区(县)疾控中心 送市疾控中心监测。个人剂量监测结果归档保存，保存期限 为工作人员年满75周岁或停止辐射工作30年。发现个人剂 量监测结果异常的，应当立即核实和调查，由本人书面说明 原因，进行整改，处理结果存档备查。并将有关情况及时报 告辐射安全许可证发证机关。辐射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查，符 合辐射工作人员健康标准的，方可参加相应的辐射工作。具 体标准遵照GBZ 98-2002放射工作人员健康标准 辐射工作单位应当组织上岗后的辐射工作人员定期进行职 业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可 增加临时性检查。3、工作场所的监测1次/半年，监测点位至少包括测试机房 外四周、上方和下方的人员可达位置、防护门外、操作控制 位。本单位辐射工作场所每半年开展一次自行监测，由院器 械科组织，并对监测数据的真实性、可靠性负责，监测人员 必须通过辐射安全与防护培训。每年由院器械科负责协调有 资质的辐射监测单位进行一次工作场所的监测，监测报告和 年度评估报告一并上报发证机关。4、环境辐射水平的监测1次/年，监测点位包括测试机房所 在建筑物四周及场界，另外包含一个固定环境监测点位（周 围相对空旷的空地或者绿地）。5、监测项目为X射线外照射剂量率。6、监测仪器要按规定经计量部门检定合格，检定频率为 1 次/年。7、如果场所辐射水平监测结果异常，应立即停止辐射活动， 及时查找原因，采取有效措施，及时消除辐射安全隐患，隐 患未消除前不得继续开展辐射工作。附：1、DSA工作场所辐射监测点位图（略）2、山类射线装置场所辐射监测点位图（略，画一个示意图就行）3、医院环境辐射监测点位图（略）4、辐射工作场所监测记录表辐射工作场所辐射环境监测记录项目名称： 监测单位： 编制时间：表一 监测相关信息与结论单位信息名称地址法人辐射安全防护 负责人/电话辐射工作 内容及场所 说明辐射工作内容场所说明监测部门、 人员和仪器监测部门监测人员及 培训情况监测仪器及检 定情况污染物、污染途径 分析与监测 内容污染物、 污染途径分析监测内容监测方法监测结果结论和措施本单位对监测数据真实性和有效性负责监测单位（公章）监测者： 审核者：年 月 日 年 月 日签发者：年月日表二XXX照相室外照射剂量率监测北京普祥中医肿瘤医院辐射事故（件）应急预案一、目的 为有效预防、及时控制和消除辐射事故所致的危害，加强医 院射线装置的安全监测和控制等管理工作，保证放射诊疗工 作人员的健康安全，避免辐射事故，特制定本应急预案。二、范围适用于在本医院内涉及射线装置工作场所潜在的事故或紧 急情况下，可能发生的造成人员及设备设施事故的应急准备 与响应控制工作。三、依据中华人民共和国放射性污染防治法、放射性同位素与射 线装置安全和防护条例、放射性同位素与射线装置安全和 防护管理办法、北京市环境保护局关于印发北京市环境 保护局处置辐射突发环境事件应急预案的通知（京环发 【2010】392 号）、北京市突发环境卫生事件应急预案和 环保部关于建立放射性同位素与射线装置辐射事故分级处 理和报告制度的通知（环发【2006】145 号）等法律法规。四、辐射事故（件）1、一般事故：射线装置（重点DSA）在使用过程中，由于人员误入控制区内或设备故障或辐射工作人员操作不当等原因，导致辐射工作人员或公众受到超过国家规定的年剂量限值（工作人员20mSv,公众ImSv）的照射。2、个人剂量监测异常：射线装置（重点DSA）在使用过程中, 由于人员误入控制区内或设备故障或辐射工作人员操作不 当等原因，导致辐射工作人员或公众受到超过环评报告批复 所规定的剂量约束值（一般介入医师 5mSv/年，放射医师 2mSv/年，公众01 mSv/年）的照射。3、辐射引发的公众投诉事件：射线装置（重点DSA）在使用 过程中，由于门灯联锁失效、防护门关闭不严、患者陪同人 员在控制区内等原因使公众受到不必要的照射，从而引发的 公众投诉或群体性事件。五、组织领导及职责医院成立以院长为组长，主管院长为副组长，相关科室负责 人参加的辐射事故（件）应急处置领导小组。其职责：医院 主管负责人对本单位的应急组织人员，救援计划和方法、救 护器材和设备以及联络方式等进行明确布置和安排，并在医 院统一部署下定期组织演练，一旦事故发生时可立即执行。1、组织机构：组长：XXX （院长）副组长：XXX （副院长）成 员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、设置设备维护组（组长：XXX）和紧急抢救组（组长：XXX）2、应急体系:六、应急处置 为避免或减少事故发生，平时就要做好应急演练与准备工作 落实岗位责任制和各项规章制度。当出现射线装置失控导致 放射病、器官损伤、人员伤亡等，应启动应急预案： 1、报告 通过人员受照剂量估算确实表明可能超过国家规定的剂量 限值时，辐射人员立即向本科主任报告，主任经核实后向主 管院长或院长报告，医院应在发生事故的 2 小时内向区（县） 环保局和卫生局报告。2、处置措施程序（1）发生一般辐射事故时，迅速查明情况，采取果断措施 切断射线装置总电源，避免事故（件）进一步扩大；立即将 可能受到辐射伤害的人员送到指定医院进行救治；对现场进 行封控，除工作人员外禁止其他人员进出辐射控制区；准备 资料为行政主管部门和专家决策提供依据。（2）通过个人剂量监测报告发现个人剂量异常时，由医疗 科迅速查明情况，本人查找原因并书面说明情况，提出整改 意见，必要时辐射工作人员离岗休息或暂时从事其他工作， 相关材料存档。（3）当发生公众投诉或群体事件时，医院成立处理小组， 调查了解情况，必要时进行现场监测，以数据说话，做好群 众的稳定工作，化解矛盾，妥善处理，防止事态进一步扩大。4）现场保护：配合公安局、卫生局、环保局进行现场调查。（5）解除隔离：现场调查结束，查明原因，解除隔离。（6）评估和总结：对辐射事故（件）造成的影响进行评估 和总结，找出原因，为整改提供证据。（7）整改：结合环保局、卫生局、公安局联合调查的结论 和建议进行整改，杜绝隐患，避免类似事件发生。七、保障措施应急人员由医院医疗科、器械科和发生事故的相关科室的辐 射工作人员组成，医疗科主要负责辐射事故（件）应急处置 的组织协调；器械科主要负责检查射线装置的性能和技术参 数是否符合标准要求，查找射线装置发生故障原因和控制区 防护是否满足要求；相关科室主要负责查找辐射工作人员是 否按照射线装置的操作规程进行工作。八、培训医院每年至少组织 1次辐射事故应急预案的培训。培训的主 要内容：法律法规、应急预定、应急监测、辐射防护、应急 处置和应急响应程序等。九、应急演练医院每年至少组织 1 次辐射事故应急演练。辐射事故应急演 练应根据可能发生的辐射事故（件）组织有针对性的演练， 采取桌面推演、模拟现场演练等形式，突出练组织、练指挥、 练程序、练技术、练处置，不断提升辐射事故的应急处置能 力。附件：北京普祥中医肿瘤医院辐射应急部门及人员联络表部门姓名科室职务办公电话手机辐射应急领导小组XXX医院院长*X* *X*X* *X*XXX医院副院长*X* *X*X* *X*XXX医疗科科长*X* *X*X* *X*XXX器械科科长*X* *X*X* *X*XXX保卫科科长*X* *X*X* *X*XXX放射科主任*X* *X*X* *X*XXX介入科主任*X* *X*X* *X*XXX医疗科科员*X* *X*X* *X*区（县） 环保局24小时值班电话：*区（县） 卫牛局24小时值班电话：*区（县） 公安局24小时值班电话：*市环保局12369市卫生局*北医三院62017691307医院6694700、 66947120、 66947999