医疗保险工作实施方案

医疗保险工作实施方案 一、主要目标和基本原则 （一）主要目标。按照构建社会主义和谐社会的总体要求，建立与我县经济社会发展水平相适应，与城镇职工基本医疗保险体系相衔接，覆盖全体城镇居民的医疗保险制度。20XX年城镇居民参保覆盖率力争达到应参保人群的60%以上；20XX年实现全覆盖。通过城镇居民基本医疗保险制度的运行，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。 （二）基本原则。坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持参保自愿，充分尊重群众意愿；坚持家庭（个人）缴费为主与政府适当补助相结合，合理确定家庭（个人）和政府的责任；坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，在保持制度稳定运行的前提下，保证参保居民充分受益；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。 二、覆盖范围和保障重点 （一）覆盖范围。本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其它非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。在校大学生的医疗保障按国家和省有关规定执行。 （二）保障重点。城镇居民基本医疗保险实行大病统筹，重点解决参保居民住院和门诊规定病种的医疗费用支出。 三、缴费和补助标准 （一）缴费标准 城镇居民基本医疗保险以家庭（个人）缴费为主，各年龄段人员缴费标准： 1、未成年居民，以上年度葫芦岛市城镇居民可支配收入为基数，按0.8%的比例缴纳（20XX年每人80元）；成年居民（19周岁以上），以上年度葫芦岛市城镇居民可支配收入为基数，按3%的比例缴纳（20XX年每人290元）。 2、城镇参保居民（不含低保居民）在缴纳基本医疗保险费的同时，要缴纳超限额补充医疗保险费，未成年居民缴费标准为每人每年18元，成年居民每人每年36元。 （二）补助标准 参保居民按规定所需缴费部分，政府分人群适当补助，具体补助标准如下： （1）118周岁城镇未成年居民每人每年补助40元； （2）1960周岁城镇居民每人每年补助50元； （3）61周岁以上城镇居民每人每年补助70元； （4）118周岁低保未成年居民每人每年补助65元； （5）1960周岁低保城镇居民每人每年补助200元； （6）61周岁以上低保城镇居民每人每年补助230元。 四、待遇标准和支付范围 （一）待遇标准。城镇居民基本医疗保险设立统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城镇居民按一定比例分担，超过最高支付限额以上的医疗费用通过商业补充医疗保险解决。 城镇居民基本医疗保险医疗费起付标准为。社区医疗机构200元；一级医疗机构300元；二级医疗机构450元；三级医疗机构700元。年度内两次以上（含两次）住院起付标准降低100元。 城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额3万元；超限额补充医疗保险最高支付限额7万元。 城镇居民基本医疗保险建立连续缴费的激励机制，医疗费支付标准与个人缴费年限挂钩，具体报销比例从三级40%、二级以下45%、社区医疗机构50%起步，随缴费年限递增，最高70%。 五、业务经办和基金管理 （一）业务经办。城镇居民基本医疗保险县级统筹，由统筹地区医疗保险经办机构统一经办。 （二）基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入统筹地区社会保障基金财政专户管理，单独到账，专款专用，并按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基金的管理和监督，确保基金安全。 六、组织领导，明确职责 县直各有关部门要按照职责通力合作，密切配合，为推进医疗保险制度创造良好的环境，提供有力的支持。 劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险政策的制定，组织实施、协调和管理等工作。 卫生部门负责对定点医疗机构的建设与管理，为参保人提供基本医疗服务，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，并配合劳动和社会保障部门做好参保患者身份核实和医疗费结算等工作。 财政部门负责落实城镇参保居民补助资金的筹集、医疗保险经办机构业务人员经费的核定、医疗保险基金的管理和监督工作。 教育部门负责做好在校中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）及幼儿医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好参保工作。 审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。 民政、残联部门负责城镇低保和残疾居民的身份确认，并及时向医保经办部门提供低保和残疾居民的动态数据。 公安部门负责城镇居民的户籍管理工作，并及时向医保经办部门提供居民户籍的动态数据。 物价和药品监管部门负责医疗服务和药品市场价格及质量的监管工作。