《青光眼治疗》PPT课件

一 、 药物治疗的原则 1、 在眼底视神经 、 视盘形态发生病理损害之前开 始治疗 最少的药物种类 ， 最低的药物浓度 最少的点药次数 ， 最轻的副作用 2、 确定最佳药物 全身及眼部全面检查；生活方式及费用 3、 用药前先确定将眼压降到什么水平最好 4、 讲解有关的青光眼知识 5、 告知治疗原则 一、药物治疗的原则 6、 告知正确的滴眼药方法 7、 首选局部用药；先用一种药物；低浓度用药 8、 治疗无效 ， 更换药物 9、 2种或者种以上联合用药 10、 及时停止全身用药 11、 注意眼压 “ 漂移 ” 现象 12、 调整药物或联合用药 。 不能控制 ， 病情进展 时 ， 考虑手术治疗 二、病人的依从性 病人的行为 （ 用药 ） 与临床处方 相一致的情况称为病人的依从性 （ 一 ） 依从性的重要性 造成 10%患者视野丢失；青光眼 致盲的一个主要原因 二、病人的依从性 （ 二 ） 不依从的类型： 1、 未能使用药物 2、 过量使用药物 3、 因错误的原因使用药物 4、 使用非处方药物 5、 不适当地选择使用药物的时间和顺序 青光眼药物治疗的指征 原发性开角型表光眼 闭角型青光眼 (发作期 ,暂不适手术者 ) 继发性青光眼的高眼压期 局部或全身手术禁忌的病例 手术后眼压控制不良的病例 手术后眼压已控制 ,但视野视乳头继续恶化 需提高眼血流 血流和视乳头灌注压低的病例 (如低压性青光眼 ) 青光眼治疗目的 阻止视野丢失 保持视功能途径 降低眼压 增加 C值 保护视神经 一、眼压与视野丢失的关系 EMGT：眼压下降 1mmHg，视野丢失进展 下降 10% 延缓青光眼进展 延缓高眼压症发展为青光眼 降低眼压是青光眼主要治疗 AGIS：降低眼压的重要性 青光眼术后，随访 8年 平均眼压： 14mmHg VF-D最小 1417.5mmHg VF-D 3倍 早期 POAG 55例 随访 411年 眼压 21mmHg均有进展 1721mmHg 进展 CNTG NTG 230例 随访 8年 眼压下降 30% VF稳定 88% 未治疗组 VF稳定 65% OHTS 高眼压症 1636例 5年 目标眼压 24mmHg 下降 20% 眼压下降 发展为 POAG 治疗组 22.5% 4.4% 未治疗组 4.0% 9.5% AGIS-T 保持持续低眼压的重要性 青光眼术后 随访 6年 每次眼压均 18mmHg 更多视野丢失 保持眼压稳定的重要性 64例 随访 8年 眼压波动 视野进展 11.8mmHg 88% 30% POAG30mmHg 1418mmHg 进展期青光眼 30mmHg 20mmHg或下降 20% 蒋幼芹建议标准 C/D=0.5 18-20mmHg C/D=0.6-0.8 18-12mmHg C/D=0.9-1.0 12mmHg 青光眼药物作用原理 减少房水的生成 增加房水的流出易度 (小梁网或葡萄膜巩膜的房水外流 ) 眼内渗透液减少 抗青光眼药物分类 高渗剂 受体阻断剂 缩瞳剂 受体激动剂 碳酸酐酶抑制剂 前列腺素衍生剂 高渗剂 20%甘露醇 (7-9ml/kg) 50%甘油盐水 (2-3ml/kg) 高渗剂 适应证 1急性闭角型青光眼 2慢性闭角型青光眼急性发作 3各种继发性青光眼 4睫状环阻滞性青光眼 5青光眼术后浅前房 机制：玻璃体水分减少 ,容积减少 , 虹膜晶状体隔后移 ,减除睫状阻滞 高渗剂 不良反应 电解质紊乱 用药前 :尿常规 ,血常规 ,心电图 注意事项： 1.心肾功能异常，前列腺肥大等病人 慎用 2.糖尿病患者禁用 受体阻断剂 0.5%Timolol,Betagan Betoptic s 慎用于毒性甲状腺病和糖尿病患者 特别慎用或禁用于婴儿青光眼患者 （尤其一岁以内的婴幼儿） 注意事项 患有严重心脏病，房室传导阻滞， 窦性心动过缓，低血压，哮喘或阻 塞性肺疾患者禁用 贝特舒：选择性受体阻断剂 适应证：轻中度哮喘和支气管阻塞疾 病的各种类型青光眼和高眼压症者 . 胆碱能拟似药（缩瞳剂） 直接兴奋睫状肌的纵行肌，牵拉巩膜嵴， 开大小梁网间隙，增加房水外流（用于开 角型青光眼） 直接兴奋虹膜括约肌，引起缩瞳，减少虹 膜在房角的堆积，开放房角，恢复房水的 正常循环（用于闭角型青光眼） 增加 Schlemm管内皮细胞的通透性 临床应用 1、急性闭角型青光眼急性发作 （ 1）高渗剂 iv drip； Diamox Po; -受体阻断剂点眼 （ 2）仰卧位 1-2小时 （ 3） 1或 2% pilocarpine一小时疗法 每 5分钟 1次，共 4次；每 10分钟 1次 共 4次 . Ganias等：即刻频滴 Pilocarpine 不优于 2小时后 1次 Pilocarpine。 临床应用 2、急性闭角型青光眼临床前期预防性 用药 23次 /日 （ 1）解剖上的易感性 （ 2）疼痛和情绪波动增加对侧眼的神经反 应，瞳孔散大 预防发作的最好方法是：激光虹膜切 开术或周边虹膜切除术 3、急性闭角型青光眼间歇期的患者 4、开角型青光眼：增加房水引流 睡前涂油膏 5、激光虹膜切开术前用药 注意事项： 1、不适用于新生血管性青光眼和葡萄膜炎 性青光眼 2、用缩瞳剂无效，甚至起相反的作用：恶 性青光眼；晶状体脱位、膨胀性白内障或外 伤性晶状体脱位；球形晶状体 3、少用或不用于年轻人或核性白内障的老 年人 4、禁用于哮喘和有哮喘史的患者 5、儿童慎用 受体激动剂 0. % rimonidine(阿法根 )：高度 选择性 肾上腺素能受体激动剂 通过抑制房水生成及增加葡萄膜巩 膜途径外引流双重作用达到降眼压 目的 碳酸酐酶抑制剂 通过抑制碳酸酐酶的活性使碳酸氢根离子 （ H03-）产生减少 ,进而影响房水生成量 . 以乙酰唑胺为代表 ,虽能强而快的降低眼 压 ,但可引起一些严重的副作用 . 成人用量为 65-250mg,儿童每公斤体重用 5-10mg， 6-12小时口服一次。 Azopt（派立明） Diamox用药的注意事项： 1、监控用药：血尿及生化检查，防止 代谢性酸中毒的一系列并发症 2、磺胺过敏者禁用 3、肾功能不全的患者慎用 4、适时补充钾盐 5、肝功能不良患者需慎用 6、定期检查尿常规 注意：磺胺结晶，肾绞痛 前列腺素衍生剂 独特的降眼压机制是松弛睫状肌，增宽肌 间隙，加快葡萄膜巩膜的外流 . 不影响心率血压 ,无肺 ,心血管和中枢神经 系统方面的副作用 ,是理想安全的药物 ; 本药物特别用于低压性青光眼 . 缩瞳剂会收缩睫状肌 ,缩小睫状肌间隙 ,减 少葡萄膜巩膜外流 ,联合用药有拮抗作用 . 五 、 常用抗青光眼药物的评估 90年代以来新药 -前列腺素类药物 - 肾上腺素类药物 -局部碳酸酐酶抑制剂 为具体病人选用 -最有效副作用又最少药物 1、降眼压作用 （ 1） -阻断剂 -非选择性 下降 46mmHg（ 20%35%） -选择性 下降 34mmHg（ 15%25%） -夜间作用差 -漂移现象（ 20%25%） -全身用 -阻断剂者，噻吗心安作用下降 -深色虹膜作用差 1、降眼压作用 （ 2）前列腺素类药物 -Latanoprost（拉坦前列素） -Travoprost （曲伏前列腺） -Bimatoprost(lumigan) 作用较 Timolol强 -眼压下降 68mmHg（ 25%35%） 1、降眼压作用 （ 2）前列腺素类药物 Bimatoprost较 Latanoprost作用强 3种作用相同， Latanoprost充血少 Unoprostone(乌诺前列酮 )，作用较 前 3种差，眼压下降 34mmHg 深红虹膜作用强 1、降眼压作用 （ 3）选择性 肾上腺素能激动剂 0.2% Brimcnidine Bid与 0.5% timolol Bid作用相同 0.15% Brimcnidine purite副作用减 少 ,作用相同 . 1、降眼压作用 （ 4）局部碳酸酐酶抑制剂 Dorzolamide（杜塞酰胺 ,Trusopt） Tid Brinzolamide（派立明 ,Azopt） Bid 眼压下降 19%23% 降压作用比 -阻断剂略差 1、降眼压作用 （ 5）胆碱能药物 Pilocarpine 最常用 眼压下降 20%30% 水溶液 4id Pilocarpine gel Qd 缓释剂，长效药物 临床已不应用 2、安全性与耐受性 （ 1） -阻断剂 全身：严重心肺副作用 12%患者求选用 10%停药 抑郁 疲劳 健忘 局部：角膜知觉，泪膜 耐受性好，滴药后无不适 2、安全性与耐受性 （ 2）前列腺素类药物 -无全身副作用 -结膜充血 -虹膜颜色加深，睫毛多，长 - Bimatoprost 较多见 2、安全性与耐受性 （ 3） Bimatoprost -轻度头痛，疲劳，口干 -充血，眼干，过敏 （ 4）局部 CAIS -无全身用药副作用 -口苦，眼烧灼感 2、安全性与耐受性 （ 5） 胆碱能药物 -缩瞳，调节痉挛 -依从性差 4、降眼压机制 药物 减少 房水生成 增加小梁网 外流 增加葡萄膜 巩膜外流 -阻断剂 Latanoprost Travoprost Bimatoprost Brimcnidine CAIS 五、治疗选择 有效性 -以住标准：眼压下降 20% -目前：一线药可下降 30% -一些新药更有效，安全 - -阻断剂不作为一线药作为辅助药 五、治疗选择 单一药物治疗 -最简单的方法 -不联合用多种药 -前列腺素类药作为一线药 五、治疗选择 附加药物 -4类药物均有附加作用 -作用机制不同者附加作用强 -局部 CAIS是一种好附加药 药物应用的趋势 用一种药而不用多种药 前列腺素类药作为一线药 用增加房水排出的药物 阻断剂的应用将减少 青光眼的视神经保护治疗 机制： 阻断细胞凋亡途径 给予外源性的神经营养因子 （一）中医中药：活血化瘀方法 口服或肌注丹参，口服益脉康 作用： 对眼压已控制的中、晚期青光 眼的视野有保护或扩大作用 （二）钙离子通道阻滞剂：阻断缺血 诱发的细胞凋亡 (三 ) 神经营养因子 热休克蛋白 一氧化氮合酶抑制剂 （四）抗氧化剂： VitC VitE 视网膜神经节细胞缺血后，再 灌注损伤产生大量的氧自由基， 加速了细胞缺血性死亡 . 青光眼的视神经保护治疗 滤过手术 目的： 建立新的房水外排途径，使眼压降至 正常水平 分类 ：全厚度滤过；控制性（限制性）滤过 小梁切除术；非穿透性小梁手术（深 层巩膜切除术） . 手术治疗 手术治疗 手术适应证： 原发性开角型青光眼 晚期进展期，用药不能控制病情进展者 .原 发性闭角型青光眼：已损害房角影响房水外 流局部用药病情不能控制者 . 先天性青光眼 . 部分正常眼压性青光眼、某些继发性青光 眼、外伤性青光眼、青光眼综合征病人 . 手术治疗 术前准备： A超测晶体厚度、眼轴、前房深度。 周边虹膜粘连及范围 晶体混浊情况：青白联合手术 视网膜动脉硬化 视力、视野 急性发作的闭角型青光眼，应待急性期眼部 炎症消退后再行手术 术前局部用药进行调整（停用缩瞳剂，减少 术后炎症反应；眼局部应用皮质激素 交待病情：病情程度、手术目的、可能发生 的并发症 手术治疗 术前准备： A超测晶体厚度、眼轴、前房深度。 周边虹膜粘连及范围 晶体混浊情况：青白联合手术 视网膜动脉硬化 视力、视野 急性发作的闭角型青光眼，应待急性期眼部 炎症消退后再行手术 术前局部用药进行调整（停用缩瞳剂，减少 术后炎症反应；眼局部应用皮质激素 交待病情：病情程度、手术目的、可能发生 的并发症 复合式小梁切除 +前房成形术 复合式小梁切除 +前房成形术 手术步骤： 麻醉： （ 1）表面麻醉 +球结膜下浸润麻醉 （ 2）面神经阻滞麻醉 手术位置的选择： （ 1）首次手术，上方略偏鼻侧； （ 2）再次手术：结膜充血不明显、结 膜瘢痕少易分离、术后不影响滤过泡形 成处 . 复合式小梁切除 +前房成形术 手术步骤： 固定眼球的牵引缝线 角膜缘牵引缝线 优点： 1、暴露手术野较好； 2、避免上直肌出血； 3、减轻患者痛苦 . 复合式小梁切除 +前房成形术 手术步骤： 结膜瓣的选择： （ 1）以角膜缘为基底的结膜瓣； （ 2）以穹隆为基底的结膜瓣 . 复合式小梁切除 +前房成形术 手术步骤： 作板层巩膜瓣： 1/3 1/2厚度，同一层面 做前房穿刺 : (1)放液降眼压； (2)术毕通过此切口向前房注 入平衡盐溶液或空气恢复前 房，并检查滤过口通畅情况， 滤过泡是否能形成和结膜伤 口闭合是否严密 . 复合式小梁切除 +前房成形术 手术步骤： 作小梁切除：太 靠后增加并发症 的危险 虹膜周边切除： 宽基底，宽度超 过小梁切除区 复合式小梁切除 +前房成形术 手术步骤： 缝合巩膜瓣 复合式小梁切除 +前房成形术 手术步骤： 调节缝线术后再 拆线，紧密缝合巩膜 瓣，术后根据需要作 激光切除缝线 . 复合式小梁切除 +前房成形术 抗代谢药物的应用： 丝裂霉素 C（ MMC）：通过干扰成纤 维细胞的 DNA和 RNA蛋白合成或细胞分裂 来抑制成纤维细胞的增生 . 方法：术中应用 1次，浓度为 0.2-0.4mg/ml用小棉片或海绵片浸 透药液后置于结膜瓣下 .或巩膜瓣下 2-4 分钟，去掉药棉片后，立即充分冲洗 . 注意：抗代谢药物不要接触结膜切口缘 以免术后伤口愈合不良造成伤口漏 . 青光眼白内障联合手术 安全、简单、一次性控 制眼压，并提高视力 .是青光 眼治疗中一项革故鼎新的变 化 . 青光眼白内障联合手术 一、联合手术的基本原理 （一）从恢复正常解剖因素考虑 1、加深了前房深度，并改善了窄房角 的解剖结构 . 2、虹膜远离小梁组织，恢复全部或部 分小梁功能 . 3、减少了瞳孔阻滞 . 青光眼白内障联合手术 一、联合手术的基本原理 （二）从减少术后并发症考虑： 1、减少单一青光眼术后浅 /无前 房的发病率； 2、减少了恶性青光眼的发生率； 3、减少了单一青光眼术后引起的 白内障加重而视力下降； 4、减少了单一青光眼手术后医源 性白内障膨胀而引起前房变 浅，及眼压进一步失控 . 青光眼白内障联合手术 一、联合手术的基本原理 （三）从提高手术效果考虑 联合手术，可以一次解除多种 G发病因素：前房加深；房角 增度；晶状体摘除，解除晶状 体一睫状环阻滞 . （四）从减少手术入路难度考虑 青光眼白内障联合手术 一、联合手术的基本原理 (五 )从患者接受治疗的角度考虑 1、联合手术可以减少患者对多次手术 的恐惧心理、紧张情绪； 2、减少多次承受手术的精神痛苦； 3、减少多次手术的经济费用 . 青光眼白内障联合手术 二、联合手术的选择 （一）选择单一手术 1、单一青光眼手术 （ 1）药物不能控制的青光眼 . （ 2）已确诊青光眼同时伴有早期白内 障时，视力在 0.3以上者 . （ 3）眼压不易控制且眼部情况复杂的 顽固性青光眼：防止术中发生脉 络膜上腔驱逐性出血而造成失明 . 青光眼白内障联合手术 二、联合手术的选择 2、单一白内障手术 （ 1）因白内障引起的视力障碍（视力 0.3以下），早期青光眼者； 急性闭角型青光眼的临床前期、先 兆期、缓解期； 慢闭早期：房角无粘连或有 1/3 的粘连； 若仅用少量药物可将眼适控制较 好；视野正常者 . （ 2）青光眼滤过术后 青光眼白内障联合手术 二、联合手术的选择 (二 )选择青白联合术 1、术者可以独立完成； 2、同时有白内障且影响视力者； 3、对于早期青光眼或仅面部点一种药物即可 将眼质控制到正常的闭角型青光眼，可选 择虹膜周边切除术联合白内障摘除术； 4、青光眼药物控制不良，未成熟期白内障， V0.3 ； 青光眼白内障联合手术 二、联合手术的选择 (二 )选择青白联合术 5、曾行青光眼手术； 6、晚期 G同时，患有白内障者 7、白内障膨胀期继发青光眼者 8、晶状体源性青光眼 9、开角型青光眼同时有白内障者 房水引流物置入术 定义 :在前房与结膜一筋膜下安置人工引流 装置以建立房水外引流通道而降低眼 压 . 适应证 : 1、新生血管性青光眼 2、先天性青光眼 3、多次滤过性手术失败的原发性青光眼 4、葡萄膜炎性青光眼 5、外伤性青光眼 6、无晶状体或人工晶状体眼青光眼 房水引流物置入术 HAD房水引流物 特点如下： 1、引流盘面积 180m ， 由硅胶制成 2、引流盘呈扇形安置在两条眼外肌之间 3、引流盘前方三角形 “ 压力嵴 ” 对房水引 出 有一定的阻挡作用 4、引流盘中央直径 1.0 小孔多个 5、引流盘两侧各一个侧方连接孔 房水引流物置入术 术前准备 特点如下： 1、全身准备 2、眼部准备 3、房水引流物的选择 4、手术部位的选择 5、手术方式的选择 房水引流物置入术 手术方法： 1、房水引流物的准备 2、制作结膜瓣 3、固定引流盘 房水引流物置入术 手术方法： 4、结扎引流管 5、修剪引流管 6、角膜缘区穿刺 房水引流物置入术 手术方法： 7、置入引流管 8、异体巩膜片遮盖引流管 9、缝合结膜瓣