机械通气参数设置与调节讲

三门峡市中心医院 RICU 机械通气参数的 设置和调节 江万仓 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 呼吸过程 呼 气 吸气 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 呼吸控制原理 -基本机制 健康人的呼吸由 PaCO2控制 为保持 PaCO2 恒定 , 病人升高或降低 MV MV 是潮气量和呼吸频率的乘积 (MV= Vt f) 病人在疲劳时倾向于降低 Vt ,增加频率 支持过多 (Vt 过大 )情况下 , 病人倾向于降 低呼吸频率 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 机械通气 正压通气 负压通气 有创通气 无创通气 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 5 机械通气的目的 改善通气功能，维持有效的肺泡通气 改善气体交换功能，保障组织氧合 减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳 维持循环及心功能稳定 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 6 生理学目的 维持肺的适当的气体交换 适当的肺泡通气 适当的氧合 增加肺容积 吸气末肺扩张 适当的功能残气量 减轻呼吸肌负荷 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 7 临床目的 改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力 -容量关系 其他 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 8 其他的临床目的 预防及治疗肺不张 雾化及吸入治疗 镇静剂与肌松剂的应用 减少全身 / 心肌的氧耗 降低颅内压 维持胸壁的稳定性 避免并发症 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 通气参数设置的一般原则 维持有效的肺泡通气 改善 V/Q及氧合 尽量减少副作用 Ventilator 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 通气参数设置与 调节 的 依据 临床情况 基础疾病 病人情况 动脉血气等检查结果 。 个体状况 初始通气后的反应及 其并发症 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 常用正压有创呼吸机 Drger Evita XL T-Bird PB840 Galileo Gold Siemens servo i Siemens 300系列 Bird Vela Drger Evita 4 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 呼吸机参数设置 VT 6 10ml/kg VE 6 10L/min 呼吸频率 12 20次 /min 吸气流速 36 50L/min I： E 1:1.5 1:2 FiO2 30% 60% 吸气流速波型 减速波 /方波 通气方式 根据具体情况选定 呼吸机工作压 约 6kPa（ 60cmH2O） 湿化器温度 31 35 气道压力上界报警线 病人气道压上界加上 20% VE报警限 VE上下界的 20% 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 呼吸机设置的流程 了解病情 呼吸机测试与准备 选择合适的模式 设置相应的参数 观察反应 报警设置 建立人工气道 调整 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 14 通气模式的合理选用 了解参数特点： 触发，转换，容量，流量，时间，压力 （呼吸机之间的不同） 了解病人的病理生理特点 密切观察 深入的临床研究 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 辅助控制通气（ A/C） 切换：定容型（ VCV）、定压型（ PCV）、 压力调节容量控制（ PRVC） 特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决 定，患者仅决定是否触发 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 同步间歇指令通（ SIMV） 切换：定容型（ VC）、定压型（ PC）、 PRVC 特点：同步性、为病人提供部分的通气辅助，允 许患者同时拥有自主呼吸，可以与 PSV联合使用， 常用做撤机技术。 缺点： 可能导致通气支持不足 可能增加呼吸作功 患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟 气管插管与呼吸机管道使阻力增加 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 压力支持通气（ PSV） 部分通气辅助 特点：完全自主呼吸，由所设定的压力、 病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决 定通气量，人机同步性好，更接近于自然 状态 缺点：如果病人状况改变时，由于呼吸机 保持恒定的支持水平，可能会发生通气支 持不足 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 与 PSV相关的新通气模式 容量支持（ VSV）、成比例辅助通气（ PAV）、 容量保障压力支持（ VAPSV） 特点：在 PSV的基础上进行修改以改善其容 量不保证的缺点 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 与 PEEP相关的通气模式 PEEP、 Bi-vent、 BiLevel、 APRV 特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧 合状态，通过不同的压力水平来改善高水 平 PEEP所带来的不利因素 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 适应性支持通气（ ASV） 参数： % MV（ 100%=0.1L/kg） 、气道压 报警上限、体重、 PEEP、 FiO2 特点：调节容易、适用性广 Prof. Brunner： “ 对大多数人照一 般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄 影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照 相机好 ” 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 通气参数的合理设置 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 1、潮气量（ VT）和每分通 气量（ VE） 潮气量为 6 10ml/kg，每分通气量在 6 10L/min 静态和动态死腔 有效潮气量与有效每分通气量 疾病差异 避免肺损伤 Ppeak40cmH2O， Pplat35cmH2O 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 2、呼吸频率 不同通气方式 不同病因 与 VT相匹配 对吸、呼气时间的影响 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 呼吸波形 流速与压力 3、吸、呼时间比 I： E=1： 1.5 1： 2 吸气暂停时间 I： E=（吸气时间 +吸气 暂停时间）：呼气时间 呼吸波形 流速与压力 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 4、吸气压力 定压型：可调 定容型：取决于 VT和流速 设置最高压力报警！ 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 5、吸气流速及其波形 成人 36 50L/min， 婴儿约 4 10L/min。 重视生理效应 气体肺内分布、 CO2排出、 VD/VT和 QS/QT、 Ppeak和 Ti 与其他参数相匹配 与肺部病变的力学特 性的改变有关 减速波 方波 正弦波 吸气流速波形 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 6、吸氧浓度 原则：维持 PaO2在 8.0kPa以上， 尽量减少吸氧浓度（ 50%）。 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 7、触发灵敏度 压力触发 -0.5 -2cmH2O 流量触发 1 4L/min 触发 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 8、深吸气和 PEEP 深吸气（ sigh） 为 VT的 1.5 2倍，每小时 6 10次。 PEEP： PaO2 55 80mmHg SpaO2 88 95% FiO2 PEEP FiO2 PEEP 0.3 5 0.7 14 0.4 5 0.8 14 0.4 8 0.9 16 0.5 10 0.9 18 0.5 10 0.9 18 0.6 10 1.0 20 0.7 12 1.0 22 0.7 14 1.0 24 ARDSnetwork NEJM 2000;342:1301-1308 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 10、湿化器 使病人气道开口处吸入气温度达 31-35 ，应提供至少 30mg/L水蒸 气，湿化量约每日 500ml。 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 11、报警界线的设置 VE的报警的上 、 下界线为预置 VE的上下 20% 30%左右 。 气道压力报警上限为病人实际气道压力加上 1 1.5 kPa为宜 。 吸氧浓度上 、 下界线为预置浓度上 、 下 10% 20%左右 。 温度报警上限为 37 ， 下限为 30 。 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 11、报警界线的设置 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 常见疾病的推荐参数 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 36 ARDS推荐参数 模式： VCV/PCV/PSV+PEEP TV： 5 8ml/Kg (6ml/kg) f ： 16 18bpm; flow: 48 60lpm PEEP： 5 20cmH2O FIO2： 0.6 1.0 监测： 生命体征、 SaO2、 EtCO2、 ABG Cdyn、 Cst、 PIP/MAP/Pplat Raw、 PEEPi及循环动力学指标 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 37 ARDS的通气新策略 目标：适当 pH/PCO2/PO2 预防肺损伤 模式： 压力限制 通气参数： TV（ 6ml/kg) PEEP 防止肺泡潮气损伤 保证 OI (对照表） Pplt： 30 35cmH2O I/E : Ti 反比通气 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 38 肺保护策略 严格限制潮气量和吸气平台压 可容性高碳酸血症： 7.10 7.20 恰当的 PEEP和保证呼气末肺容量 P V 曲线 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 39 阻塞性肺病常用参数 模式：不限 （ SIMV PSV） TV： 7 9 ml/kg 流速： 60L/min 频率： 16 20bpm PEEP：不常规应用（ 5cmH2O） 控制性低通气和可容性高碳酸血症 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 40 重症哮喘的通气治疗 模式： VCV/SIMV PSV TV： 8 10ml/kg 频率： 10 12bpm 流速： 95%) 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 让呼吸更自由 我们共同努力 FINISH 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 1、潮气量（ VT）和每分通气量（ VE） 吸气管路 病 人 呼气管路 管道顺应性： 23ml/cmH2O， 动态死腔 =管道顺应性 Ppeak 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 呼吸机内部结构示意图 呼气阀门 吸气阀门 通 气 机 病 人 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 45 压力触发 由患者吸气努力源于膈肌收缩 吸气努力使管道内的压力发生改变 (闭合系统 ) 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 Returned flow 46 流量触发 在呼吸机管道内提供一持续的低流量的恒 定气流 (开放系统 ) No patient effort Delivered flow 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 47 流量触发 膈肌收缩 , 患者产生吸气努力 当患者开始吸气 , 部分气体进入患者气道 内 Returned flow Delivered flow 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区 总结一下： 接触病人之后 评估病情是否需要机械通气（无 创、有创） -如果需要有创通气：如何设定模式 及参数 再次评估病情（结合原发病、病人目前 状况、动脉血气结果、医生的喜好） -设定合理 的参数 复查动脉血气、胸片等再次评估 -调整 参数 时机成熟尽早撤机。 呼吸机构成三部分：主机、空气压缩机、湿化灌 模式三种：完全机控、部分机控、自主呼吸 评估病情看三种参数：设定的参数、报警设置、 实际参数 任何一种模式都是最好的！也都不是最好的！ 三门峡市中心医院 RICU呼 吸监护病区