上消化道出血护理查房

一、病史资料一般资料：患者男患者男，6363岁；岁；主诉主诉：黑便半天，呕血黑便半天，呕血1+1+小时小时现病史现病史：入院前半天，患者服止痛药后出现上腹部不适，入院前半天，患者服止痛药后出现上腹部不适，解黑便解黑便2 2次，每次约次，每次约80g80g，入院前，入院前1+1+小时呕血小时呕血2 2次，为暗次，为暗红色血液伴血凝块，每次量约红色血液伴血凝块，每次量约150ml,150ml,急急诊以诊以“上消化道出上消化道出血血”收住院收住院。既往史既往史：否认否认“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”病史，否认病史，否认“肝炎、结肝炎、结核核”等急慢性传染病史，否认等急慢性传染病史，否认“外伤、手术、输血外伤、手术、输血”病史。病史。二、护理查体二、护理查体生命体征生命体征：T T：36.36.2 2 P P：8686次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：118118/8484mmHgmmHg一般情况：一般情况：神志清楚，精神差。急性面容，神志清楚，精神差。急性面容，贫血貌贫血貌皮肤黏膜：皮肤黏膜：口唇、甲床、睑结膜苍白口唇、甲床、睑结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，皮肤、巩膜无黄染腹部触诊：腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：腹部叩诊：移动性浊音（移动性浊音（-）腹部听诊：腹部听诊：肠鸣音正常肠鸣音正常初步诊断n n1.急性上消化道出血原因不明n n2.失血性贫血治疗治疗计划计划1.一级护理，病危，禁食，吸氧，心电监护2.给予兰索拉唑抑酸、白眉蛇毒及凝血酶止血、补液、扩容等治疗3.完善相关辅助检查，明确病因实验室检查实验室检查:血常规：血常规：血常规：血常规：WBCWBC：9.579.5710109 9L L，RBC:3.19 RBC:3.1910101212L L，HbHb：9898g gL L，HCT HCT：32.1%32.1%，PLTPLT：13513510109 9L L心电图：窦性心律心电图：窦性心律心电图：窦性心律心电图：窦性心律胃镜：胃镜：胃镜：胃镜：1.1.十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血 2.2.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎HPHP：（：（：（：（）大便隐血（大便隐血（大便隐血（大便隐血（+）简要病程9/10解黑便两次，量少；10/10停禁食改流质饮食；12/10停心电监护，夜间出现呕血一次，量约160ml,为鲜红色血液及血凝块，立即建立静脉双通道补液，心电监护，禁食，复查Hb77g/L；14/10复查血常规：Hb62g/L，红细胞压积：19.5%，有输血指征，遵医嘱予悬红2u输入后，复查Hb66g/L。后期病员未见呕血及黑便，16/10停禁食改流质饮食，停心电监护；19/10复查血常规：Hb73g/L，20/10好转出院。知识缺乏知识缺乏潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 排便异常排便异常 活动无耐力活动无耐力 体液不足体液不足三、三、护理诊断：护理诊断：焦虑焦虑8/1015/10616/10出院1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关n n1 1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体。n n2 2、严密观察病人神志、严密观察病人神志和生命体征和生命体征变化变化，皮肤和甲皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖。床的色泽，肢体是否温暖。n n3 3、加强观察、加强观察有无有无头晕，心悸，出汗，晕厥等失血头晕，心悸，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状性周围循环衰竭症状。n n4 4、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。病人出血量。n n5 5、提供舒适的体位。、提供舒适的体位。2、活动无耐力：与血容量减少有关n n1、提供安静舒适的环境，注意保暖。n n2、协助病人日常基本生活。n n3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。n n4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。n n5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。3、排便异常：与上消化道出血有关n n1 1、协助病人做好肛、协助病人做好肛周周皮肤护理，保持清洁，干燥。皮肤护理，保持清洁，干燥。n n2 2、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。n n3 3、密切观察继续出血情况和再出血情况。、密切观察继续出血情况和再出血情况。n n4 4、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。4、潜在并发症：窒息n n1 1、加强观察生命体征和呕吐境况。、加强观察生命体征和呕吐境况。n n2 2、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。n n3 3、病人大量出血时，应及时通知医生、病人大量出血时，应及时通知医生。嘱患者匀嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。n n4 4、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。等。5、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。n n1 1、热情主动迎接病人、热情主动迎接病人，做好入院宣教。做好入院宣教。n n2 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。医护人员产生信任感。n n3 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。、针对病人的顾虑确认、解释或指导。n n4 4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心鼓励患者树立战胜疾病的信心。n n5 5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。治疗过程。6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识 饮食指导：饮食指导：饮食指导：饮食指导：开始进食第一天，先进少量温开水，再进温凉的流质碳水开始进食第一天，先进少量温开水，再进温凉的流质碳水化合物（如面糊、米汤）。化合物（如面糊、米汤）。逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、稀饭、素面条）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀，开始进食低脂（如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入每天摄入4040克以下克以下）、）、低蛋白低蛋白(每日每公斤体重每日每公斤体重0.50.5克，总量一般限制在克，总量一般限制在20-4020-40克克)饮食如饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。禁烟酒禁烟酒不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。健康教育健康教育1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。2.注意饮食卫生，生活起居要有规律3.教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，4.饮食指导五、护理评价五、护理评价1 1、体液不足、体液不足2 2、活动无耐力、活动无耐力3 3、排便异常、排便异常4 4、潜在并发症、潜在并发症5 5、焦虑、焦虑正确的护理措施正确的护理措施1 1、电解质各项、电解质各项较入院前好转较入院前好转2 2、活动无限制、活动无限制3 3、排便已正常、排便已正常4 4、未发生窒息、未发生窒息5 5、焦虑较入院、焦虑较入院前有好转前有好转