抗菌药物合理应用江门.ppt

抗菌药物的临床优化治疗 蔡绍曦 南方医科大学 南方医院 呼吸科 肺部感染抗生素治疗 病原学 抗生素 疾病 一、病原学 二、耐药性 一、诱因 二、基础病变 三、并发症 一、了解抗生素 二、抗生素的选择 1、 作用机制及分类 2、药代动力学 3、药物相互作用 4、药物剂型及给药途径 5、不良反应 1、根据病原体及其耐药性选 择有针对性的抗生素 2、根据患者的病理生理情况 合理选择抗生素 3、根据抗生素特点用药 4、剂量调整 5、联合用药指征 6、 疗程 7、观察疗效 : 8、不良反应 9、影响疗效因素 主 要 内 容 遵守临床治疗指南 (如 IDSA/ATS的 CAP治疗指南、 HAP治疗指南等 ) 经验治疗与针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据 PK/PD选择合适剂量、 途径、 间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用 2007年 IDSA/ATS成人 CAP诊治指南及 2006年中华医学会 CAP指南解读 美国 IDSA CAP指南 : 患者分层 社区获得性肺炎 CAP 门诊治疗 住院治疗 轻 -中度 重度 Mandell et al. Clin Infect Dis 2003; 37:1405 无心肺疾病 近期未用过抗生素 有心肺疾病或 修正因子 近期 未用过抗生素 近期 用过抗生素 无铜绿假单孢菌 感染危险 有铜绿假单孢菌 感染危险 第 I组 第 IIb组 第 IIIA组 第 IIIB组 第 IVA组 第 IVB组 第 IIa组 近期 用过抗生素 否 是 病原体预测与耐药 2005年 IDSA/ATS成人 HAP诊治指南及 2008年中华医学会 HAP指南解读 ATS指南 :根据危险因素和发病时间 HAP分组 成立诊断 无危险因素 有危险因素 轻 -中度 重度 轻 -中度 重度 第 组 早发性 晚发性 第 组 早发性 晚发性 晚发性 第 组 早发性 早发性 晚发性 病原学 抗生素治疗的目的是杀灭或抑制病原体 (一 ) 病原体预测 第一步： 根据感染场所、部位、宿主情况及其免疫机制 , 应用流行病学资料推测可能的病原体 第二步： 是根据病原体培养结果进行判断 ,但应结合临床对 培养报告进行综合评估 抗生素的经验治疗 抗生素的针对性治疗 2007年 IDSA/ATS成人 CAP诊治指南及 2006年中华医学会 CAP指南解读 2007年 IDSA/ATS CAP经验性 抗菌治疗的推荐方案 门诊患者 既往健康，过去 3个月内未使用过抗菌药物 大环内酯类 (强烈推荐 ) 多西环素 (轻度推荐 ) 既往存在严重的基础疾病患者，过去 3个月内接受过抗菌药物治疗 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星 750 mg) (强烈推荐 ) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐 ) 在高水平 (MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌 (25%)高发地区无合并症患者 用药方案 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星 750 mg) (强烈推荐 ) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐 ) (中等推荐 ) 住院非 ICU患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐 ) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐 ) 2007年 IDSA/ATS CAP经验性 抗菌治疗的推荐方案 住院 ICU患者 头孢噻肟 (，头孢曲松或阿莫西林 /舒巴坦 加上 阿奇霉素 (证据等级 level II) 或氟喹诺酮类 (强烈推荐 ) 对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐 特殊考虑 如怀疑铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 (哌拉西林 /他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培 南或美罗培南 加上任一环丙沙星或左氧氟沙星 (750-mg ) 或上述任一内 酰胺酶类药 如怀疑 CA-MRSA 添加万古霉素或利奈唑胺 (中等推荐 ) 我国 CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择 不同人群 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、 无基础疾 病患者 (1)青霉素类 (青霉素、阿莫西林等 )； (2)多西环素 (强力霉素 )； (3)大环内酯类； (4)第一代或第二代头孢菌素 (5)呼吸喹诺酮类 (如左氧氟沙星、莫西沙星等 ) 老年人或 有基础疾 病患者 (1)第二代头孢菌素 (头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等 )单用或联合大环内酯类； (2) -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 (如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦 )。单用或联合大环内酯类 (3)呼吸喹诺酮类 需入院治 疗、但不 必收住 ICU的患 者 (1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类； (2)静脉注射呼吸喹诺酮类 (3)静脉注射 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 (如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦 )单用或联合静脉注射大环内酯类； (4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 我国 CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择 不同人群 初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入住 ICU的重症患者 A组： 无铜绿 假单胞菌感 染危险因素 (1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 (2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类； (3)静脉注射 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 (如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦 )联合静脉注射大环内酯类 (4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类 B组： 有铜绿 假单胞菌感 染危险因素 (1)具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类抗生素 (如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林 /他唑巴坦、头孢哌酮 /舒巴坦、 亚安培南、美罗培南等 )联合静脉注射大环内酯类， 必要时还可同时联用氨基糖苷类； (2)具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 (3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 病原体和病原微生物学诊断 IDSA/ATS指南 CAP常见病原体 注意： 来源于最近一些研究的数据总和。 ICU：重症监护病房 a：流感病毒 A和 B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 门诊患者 住院患者 （非 ICU） 住院患者 （ ICU） 病 原 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 a 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒 a 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 发 生 频 率 依 次 降 低 青壮年、 无基础疾 病患者 老年人或有 基础疾病患 者 需入院治疗、 但不必收住 ICU 的患者 需入住 ICU的重症患者 A组：无铜绿 假单胞菌感染 危险因素 B组：有铜绿假 单胞菌感染危 险因素 病 原 肺炎链球 菌、肺炎 支原体、 流感嗜血 杆菌、肺 炎衣原体 肺炎链球菌、 流感嗜血杆 菌、需氧革 兰阴性杆菌、 金黄色葡萄 球菌、卡他 莫拉菌等 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 混合感染（包 括厌氧菌）需 氧革兰阴性杆 菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎 支原体、肺炎 衣原体、呼吸 道病毒等 肺炎链球菌、 需氧革兰阴性 杆菌、嗜肺军 团菌、肺炎支 原体、流感嗜 血杆菌、金黄 色葡萄球菌 A组常见病原体 +铜绿假单胞菌 中华医学会指南 CAP常见病原体 两指南中 CAP病原体主要相似特征 肺炎链球菌 在国内外 CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体 在 CAP中均占有重要地位 轻症 CAP最常见的病原为 肺炎链球菌 、 肺炎支原体、肺炎衣原体 和 流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为 肺炎 链球菌 在年龄 50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中， 肺炎支原 体 感染最常见 住院及 ICU重症 CAP患者 中， 军团菌 感染不容忽视 两指南中 CAP病原体主要不同点 IDSA/ATS指南 中华医学会指南 门诊患者 （中华医学会指 南分为： 青壮年、无 基础疾病患 者 老年人或有 基础疾病患 者） （门诊患者未分组） （门诊患者分为两组） 青壮年、无基础疾病患者：病原体 基本与 IDSA/ATS指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰 阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫 拉菌等 呼吸道病毒 为常见病 原体 呼吸道病毒 非常见病原体 住院非 ICU患 者 有口咽部定植菌 呼吸道病毒 强调混合感染，包括厌氧菌感染 呼吸道病毒 住院 ICU患者 无分组 肺炎支原体不是常见 病原体 根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素 分为 A、 B两组 有肺炎支原体感染 国外耐药肺炎链球菌（ DRSP）状况 IDSA/ATS指南 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙 沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无 DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米 沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉 米沙星），可使得 DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少 Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339. IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征 指征 血培养 痰培 养 军团菌(Lp)UAT 肺链 (Sp) UAT 其他 入住 ICU a 门诊抗菌治疗无效 空洞浸润 b 白细胞减少 酗酒 慢性重症肝病 重症阻塞性 /结构性肺病 无脾（解剖性或功能性） 近 2周旅游 c Lp-UAT(+) d Sp-UAT(+) 胸液 a 气管吸引物或 BALF b 真菌和结核菌培养 c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基 我国耐药肺炎链球菌（ DRSP）状况 中华医学会指南 我国成人 CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中 介与耐药）在 20左右 （最新？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60以上 （最 新？），且多呈高水平耐药 赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志， 2003， 6： 325 327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志， 2004， 27： 155 160 2005.9-2006.9我国 9 家医院 413肺炎链球菌对青霉素耐药性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 北京协和医院 北京医院 北京 -3 0 1 广州 上海 -R J 上海 -Z H 武汉 沈阳 杭州 A l l Pen R Pen I Pen S 51.6 23.5 24.7 最新资料 :我国肺炎链球菌耐药高达 48.4% 我国肺链对大环内酯类耐药现状 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国 CHINET：超过 70% 2005年升至 83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 2003 2004年： 75% 王辉 , 等 .中华检验医学杂志 .2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17. 大环内酯类药物耐药机制 为什么大环内酯类药物体外药敏监测提 示耐药发生率高的可能机制 为什么大环内酯类药物在免疫 功能正常病人体内效果要更显 著。 组织药物浓度的研究如何进行。 推荐抗菌药物治疗 IDSA/ATS门诊 经验性抗菌素治疗 1、既往体健且前 3个月中未使用过抗生素 大环内酯类 多西环素 2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前 3个 月内用过抗生素治疗 呼吸氟喹诺酮类（ 莫西沙星、吉米沙星 或 左氧氟沙星 750mg） 内酰胺类联合大环内酯类 3、对大环内酯类具高耐药性（ MIC16ug/mL ）肺炎链球菌 感染率较高（ 25%）的地区，无合并症的患者，可考虑 使用以上 第 2点 中所列举的可选药物 门诊患者分三类： 住院非 ICU病人的治疗 作用于呼吸道的氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类 住院 ICU病人的治疗 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林 -舒巴坦钠） 联合阿奇霉素或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南） IDSA/ATS住院 经验性抗菌素治疗 不同 CAP人群初始治疗 需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南 轻度 CAP 儿童研究表明，治疗由 肺炎支原体 感染引起的轻度 CAP可减少肺炎死亡 率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非 ICU患者 ,推荐 内酰胺类联合大环内酯类 或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非 典型病原体疗效更佳 住院 ICU患者 ，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和 军团菌 的效果 以上表明， CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要 大环内酯类药物是否可单用治疗 CAP IDSA/ATS指南 门诊治疗 CAP： 仅推荐在既往 体健且前 3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在 DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗 住院非 ICU：推荐 内酰胺类 联合大环内酯类 治疗 单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不 习惯推荐此种单药治疗 住院 ICU ： 推荐 内酰胺类 联合阿奇霉素 治疗 新指南 更强调对重症 CAP的联合经验治疗 单用大环内酯类药物范围限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗 大环内酯类药物是否可单用治疗 CAP 中华医学会指南 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60以上，且 多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致 CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均 为与其他药物联合 与 IDSA/ATS 指南一致 指南中对氟喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南 门诊一类、二类患者及 住院非 ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗： 莫西沙星、吉米沙星 或 左氧氟沙星 750mg 住院 ICU患者： 推荐 内酰胺类 联合呼吸喹诺酮类 治疗 ERS推荐 CAP经验性抗菌治疗 严重程度类 型 建议用药 替代用药 门诊 所有 阿莫西林 西环素类 阿莫 /克拉，大环内酯类 左氧氟沙星、莫西沙星 住院 中度 青 G/氨苄西林或阿莫西 林或含酶抑制剂复方 /非 抗 PA- 代头孢 大环 内酯类 左氧氟沙星 莫西沙星 重度 代头孢 大环内酯类 代头孢 +左氧 /莫西 重度 +PA危 险 抗 PA头孢 +环丙 酰脲青霉素 +酶抑制剂复方制剂 +环丙，或碳青霉烯类 +环丙 病人情况 优选抗菌治疗意见 ICU 通常情况 特殊考虑 铜绿假单胞菌 CA+MRSA -内酰胺类 (噻肟、曲松、氨苄西林 /舒巴坦 )+阿奇霉素 /呼吸 喹诺酮类 呼吸喹诺酮 +氨曲南 (青霉素过敏 ) A. 抗假单胞菌 -内酰胺类 +环丙沙星 B. 抗假单胞菌 -内酰胺类 +氨基糖苷类（老年人慎用） +阿奇 霉素 C. 抗假单胞菌 -内酰胺类 +氨基糖苷类 +抗肺球喹诺酮类。青 霉素过敏者以氨曲南代替上述 -lact 万古霉素或利奈唑胺 JRS关于非典型肺炎的诊治 疑似非典型肺炎 （不包括军团菌） 鉴别条款 （ 1） 60岁 （ 2）无基础疾病或较轻 （ 3）持续咳嗽 （ 4）听诊体征少 （ 5）无痰或快速诊断试验未发现病原体 （ 6）血 WBC 10 109/l 拟诊 ： 6项中符合 4项，或 1 5项符合 3项 注意 ： 以上标准仅在鉴别诊断。 CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌 主 要 内 容 遵守临床治疗指南 (如 IDSA/ATS的 CAP治疗指南、 HAP治疗指南等 ) 经验治疗与针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据 PK/PD选择合适剂量、 途径、 间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用 重症社区肺炎（ CAP）诊断标准 次要标准： 3条 呼吸 30次 /分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 UN 20mg/dL 血 WBC 4000 /mm3 血小板 100,000 /mm3 体温（深部） 36 C 低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准： 1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管 插管 /机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772) CAP严重程度的评价方法 PSI CURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、 65岁 ) ATS重症肺炎标准 IDSA/ATS新指南与过去不同， 较多地采用 CURB-65指标， 而不是 PSI。 门诊、住院和入住 ICU各指南的标准大体相似 重症社区肺炎诊断标准 次要标准： 3条 呼吸 30次 /分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 UN20mg/dL 血 WBC 4000 /mm3 血小板 100,000 /mm3 体温（深部） 38 C，白细胞增多或白细胞减少和 脓性分泌物）中至少 2项，是 HAP的临床诊断标准 HAP及晚发 HAP定义 . . . 4 5 . . . 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 或 MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 , 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 住院时间 (天 ) IDSA/ATS HAP治疗指南 MRSA 革兰阴性肠杆菌，如 肺炎克雷伯菌及大肠 杆菌 亚洲 HAP/VAP治疗共识 与 IDSA /ATS 指南不同，亚 洲国家早发 HAP即存在 对抗菌药物敏感的革兰 阴性肠杆菌 主要因为在 VAP患者中更早 检测出耐药菌株 由此，经验性抗感染治疗时 更细分出 早发 HAP/早发 VAP 晚发 HAP/晚发 VAP 应更早的覆盖耐药菌株治疗 铜绿假单胞菌 * * 常见于 VAP患者 ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92 医院内肺炎病原与感染发生时间关系 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 病原体预测与耐药 医院内细菌性肺炎常见病原体 病原体 发生率 早发性 肺炎链球菌 5%15% 流感嗜血杆菌 5% 厌氧菌 0%35% 晚发性 需氧 G 菌 绿脓杆菌、大肠杆菌 肠杆菌属细菌、不动杆菌 40%60% 肺炎克雷伯杆菌、粘质沙质菌 金黄色葡萄球菌 20%40% 军团菌 0%10% Nosocomial Pneumonia. edited by W.R.Jarvis.2000 病原体预测与耐药 早发 HAP流行病学及药物选择 可能的致病菌 IDSA/ATS 亚洲 HAP共识 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革 兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 头孢曲松 或 莫西沙星 ,左氧氟沙星 或 氨苄西林 /舒巴坦 或 厄他培南 头孢曲松，头孢噻肟 或 莫西沙星，左氧氟沙星 或 阿莫西林 /克拉维酸钾，氨苄 西林 /舒巴坦 或 厄他培南 或 三代头孢 +大环内酯类 或 单酰胺菌素 +克林霉素 (对 -内酰胺酶过敏患者 ) 亚洲 HAP与 IDSA/ATS治疗早发 HAP推荐意见比较 ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92 早发 VAP流行病学及药物选择 IDSA/ATS 可能的致病菌 亚洲 HAP共识 可能的致病菌 IDSA/ATS 推荐药物 亚洲 HAP共识 推荐药物 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰 阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰阴性 肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 MRSA 多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产 (ESBL+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌 头孢曲松 或 莫西沙星 ,左氧氟沙星 或 氨苄西林 /舒巴坦 或 厄他培南 头孢吡肟 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星 ,左氧氟沙星 或 三代头孢 +大环内酯类 或 阿米卡星 ,庆大霉素 ,妥布霉素 万古霉素 ,利奈唑胺 亚洲 HAP与 IDSA/ATS治疗早发 VAP推荐意见比较 注：黄色标注为亚洲 HAP共识与 IDSA/ATS指南致病菌不同之处 ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92 晚发 HAP流行病学及药物选择 可能的致病菌 IDSA/ATS 亚洲 HAP共识 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 MRSA 多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产 (ESBL+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌 嗜肺军团菌 头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星 ,左氧氟沙星 或 三代头孢 +大环内酯类 或 阿米卡星 ,庆大霉素 ,妥 布霉素 + 万古霉素 ,利奈唑胺 头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星 ,庆大霉素 ,妥布霉素 头孢哌酮 /舒巴坦 +氟喹诺酮类或 或氨基糖苷类 +氨苄西林 /舒巴坦 或 环丙沙星 +氨基糖苷类 + 万古霉素 ,利奈唑胺 + 阿奇霉素或氟喹诺酮类 亚洲 HAP与 IDSA/ATS治疗晚发 HAP推荐意见比较 ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92 晚发 VAP流行病学及药物选择 亚洲 HAP与 IDSA/ATS治疗晚发 VAP推荐意见比较 IDSA/ATS 可能的致病菌 亚洲 HAP共识 可能的致病菌 IDSA/ATS 推荐药物 亚洲 HAP共识 推荐药物 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 对抗菌药物敏感的革兰阴性 肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 MRSA 多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产 (ESBL+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌 嗜肺军团菌 MRSA 多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产 (ESBL+)肺炎克 雷伯菌 不动杆菌 头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星 ,左氧氟沙星 或 三代头孢 +大环内酯类 或 阿米卡星 ,庆大霉素 ,妥 布霉素 + 万古霉素 ,利奈唑胺 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星 ,左氧氟沙星 或 阿米卡星 ,庆大霉素 ,妥 布霉素 万古霉素 ,利奈唑胺 或 头孢哌酮 /舒巴坦 + 氟喹诺酮类或氨基糖苷 类 +氨苄西林 /舒巴坦 万古霉素 ,利奈唑胺 或 环丙沙星 +氨基糖苷类 万古霉素 ,利奈唑胺 ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92 临床肺部感染指数（ CPIS） CPIS 0 1 2 气管分泌物 少 多 多且脓性 胸部 X线浸润 无浸润 弥漫 (散在 ) 区域 发热（ ） 36.5 38.4 38.5 38.9 39 或 36 周围血 WBC 4 109/L, 11 109/L 11 109/L 11 109/L， 且杆状核细胞 50% PaO2/FiO2 (氧合指数 ) 240 或 ARDS 240，且 ARDS 气管吸出物细 菌培养 1种或无 1种 1种且革兰染色也能发现 相同细菌 1种以上 CPIS 6，则高度怀疑存在 HAP 敏感性和特异性不令人满意，但 CPIS可用于动态监测，如果低度怀 疑 VAP者，经抗生素治疗 3天后 CPIS 仍很低，可以较安全地停用抗生素。 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 CPIS 6 分 2005年 ATS/IDSA有关 HAP/VAP的诊断标准 临床肺部感染评分 (clinical pulmonary infection score) 非 ICU与 ICU HAP的发生率与死亡率 非 ICU中 HAP平均发生率为 3 1.4/1,000例住院患者 ， 平均年龄为 63.7 16.9岁 内科病房 HAP发生率为 64.2% 66.6%的患者患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间 5天 外科病房 HAP发生率为 35.8% HAP总死亡率为 26%， 其中 18.1%与肺炎相关，与 HAP直接相关的死亡率为 13.9%，与 HAP间接相关的死亡率为 4.2% Nieves Sopena, Miquel Sabri, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219 HAP占 ICU内感染总数的 25%，占抗生素使用量的 50%以上； ICU中 HAP总死亡率高达 30%70% ，估计 HAP相关死亡率约 33%50% MDR感染的危险因素 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 本次感染前的 90天内接受过抗生素治疗 本次住院 5天或 5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有 HCAP的危险因素： 本次感染前的 90天内住院时间 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和 /或采用免疫抑制治疗 ATS指南 :根据危险因素和发病时间 HAP分组 成立诊断 无危险因素 有危险因素 轻 -中度 重度 轻 -中度 重度 第 组 早发性 晚发性 第 组 早发性 晚发性 晚发性 第 组 早发性 早发性 晚发性 第 组 (无危险因素的轻中度 HAP) “ 核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道 GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 核心”抗生素 二代头孢菌素 or 非抗假单胞菌的三代头孢菌素 含酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏： 氟喹诺酮 克林 +氨曲南 不同组别的经验性抗菌治疗 (1) 第 组 (有危险因素轻中度 HAP) 同第 组 铜绿假单胞菌 长住 ICU，激素 长期 AB治疗， COPD,结构 性肺病 Mac/FQ RFP 军团菌 高剂量激素 糖肽类 金葡菌 昏迷，糖尿病， 肾衰，头颅外伤 克林或酶抑制剂 氨苄西林 /舒巴坦， 阿莫西林 /克拉维酸 厌氧菌 腹部外科，吸入 “ 核心”抗生素 “ 核心”病原体 危险因素 不同组别的经验性抗菌治疗 (2) ATS1996； Ding Micr Infect Dis 2000； 37263 第 组 (有危险因素重度 HAP) 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的三代头孢菌素 肠杆菌科 + （产 ESBL，产 AMPC菌） 抗假单胞菌氨基糖苷 /氟喹诺酮（环丙沙星） /氨曲南 不动杆菌 MRSA 糖肽类 不同组别的经验性抗菌治疗 (3) Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604 可能的情况下进 行抗生素降阶梯 治疗，对选择性 患者治疗 78天， 再进行评价 考虑停用抗 生素 调整抗生素治疗， 寻找其他病原菌、 并发症，考虑其 他诊断或其他感 染部位 查找其他病原 菌、并发症； 考虑其他诊断 或其他感染部 位 培养阳性 培养阴性 培养阳性 培养阴性 有 没有 4872小时是否有临床改善 在第 2和第 3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、 WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能） 除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查 LRT标本阴性， 否则要根据 治疗法则 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗 获取下呼吸道（ LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 疑似 HAP/VAP 抗生素治疗策略 多 药 耐 药 菌 风 险？ 否 是 广谱抗生素治疗 抗铜绿假单胞菌头孢 /内酰胺 - 内酰胺酶抑制剂 /碳青霉烯类 + 氨 基糖苷类 /喹诺酮类 + 万古霉素 / 利奈唑胺 窄谱抗生素治 疗 (头孢曲松或喹 诺酮类 ) 3个重要环节 主 要 内 容 遵守临床治疗指南 (如 IDSA/ATS的 CAP治疗指南、 HAP治疗指南等 ) 经验治疗与针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据 PK/PD选择合适剂量、 途径、 间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用 低风险 HAP患者 (患者无重症疾病、没有多次住院、曾经没有接受广谱抗 生素治疗、在住院 45天内发病 ) 抗非抗铜绿假单胞菌的第 3代头孢菌素；或 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 高风险 HAP患者 (不满足以上低风险患者的条件被考虑为高风险患者 ) 经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌 及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 + 氟喹诺酮类 ；疑有 MRSA者，应 用万古霉素 根据病原学检测结果进行降阶梯治疗 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, and Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006;34:84-93. HAP抗生素选择策略 依据风险程度 可能的病原菌 推荐的抗生素 肺炎链球菌 头孢曲松 流感嗜血杆菌 或 甲氧西林敏感金葡菌 左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星 抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌 或 大肠埃希菌 氨苄西林 /舒巴坦 肺炎克雷伯菌 或 肠道杆菌属 厄他培南 变形杆菌属 粘质沙雷菌 HAP 抗生素选择策略 -无多药耐药菌感染的危险因素、 早发性、 各种严重程度的 HAP/VAP患者 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 注意经验用药， 联合用药少，除非有非特异性病原体 及时评价严重程度 密切观察治疗反应 可能的病原菌 抗生素联合治疗 肺炎链球菌 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） 流感嗜血杆菌 或 甲氧西林敏感金葡菌 抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南） 抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌： 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 肠道 杆菌属、变形杆菌属 粘质沙雷菌 MDR病原菌 或 -内酰胺 /-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林 -他唑巴坦） 铜绿假单胞菌 加上 肺炎克雷伯菌（ ESBL+） 抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星） 不动杆菌属 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） 耐甲氧西林金葡菌（ MRSA） 嗜肺军团菌 万古霉素或利奈唑酮 抗生素选择策略 迟发性或 具有多药耐药菌感染危险因素、 各种严重程度的 HAP/VAP患者 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 注意经验用药， MDR菌联合用药 及时评价严重程度 密切观察治疗反应 Despoina Koulenti and Jordi Rello. Gram-negative bacterial pneumonia: aetiology and management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:198204 病原菌 抗生素 铜绿假单胞菌 联合治疗 抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类， 或 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂 + 氨基糖苷类 或者 氟喹诺酮类 患者曾经使用过氟喹诺酮类： 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 + 氨基糖苷类 鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类 碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类 + 氨基糖苷类 碳青霉烯类高度耐药： 利福平 +碳青霉烯类， 如对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？ 产 ESBL / AmpC 肠杆菌 替加环素，碳青霉烯类 抗生素选择策略 依据病原菌种类 抗假单胞菌的抗生素 抗假单胞菌类青霉素： 羧苄西林 Carbencillin；替卡西林 ticarcillin(肺克无效 ) 磺苄西林 Sulbencillin；派拉西林 (氧哌嗪青霉素 )(肺克、大肠杆菌无效 ) 阿帕西林； 苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林 抗假单胞类三代头孢菌素： 头孢哌酮 头孢他啶 氟喹诺类： 环丙沙星 单胞菌氨基糖苷： 妥布霉素、阿米卡星 (丁胺卡那 )、耐替米星 熟悉和掌握现有的抗生素 抗菌药物的分类 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的体内分布 抗菌药物的药效药代动力学 抗菌药物联合应用 特殊情况下的抗菌药物应用 (肝功能不全、肾功能不全、孕妇 ) 抗菌药物的相互作用 内酰胺类抗生素青霉素族 青霉素类青霉素 (penicillin G) 耐青霉素酶青霉素： 异恶唑组青霉素 (Isoxazoly penicillin)：对厌氧 、 G 无效 苯唑青霉素 (Oxacillin新青 ) 氯唑青霉素 (Cloxacillin,邻氯青霉素 ) 双氯青霉素 （ Dicloxacillin） 氟氯青霉素 (Flucloxzcillin) 广谱青霉素 1、 氨基青霉素 (Aminopenicillins)： 对流感 、 肠球 、 大肠敏感 ， 对绿脓 、 肺克 、 肠杆无效 氨苄西林 水解为氨苄青霉素：海他 、 匹氨 、 美坦 、 酞氨 、 巴坎西林 氨苄西林同类：阿莫西林 Amoxicillin；依匹西林 氨苄；环己西林 美福仙 (二 ) 青霉烯及碳青霉烯： 1、 青霉烯 2、 碳青霉烯类： 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 其他 内酰胺类抗生素 (一 ) 头霉素： (二 ) 青霉烯及碳青霉烯： 1、 青霉烯 2、碳青霉烯类： 多重耐药但对本类药物敏感的需氧 G 杆菌所致严重感染， 包括 :肺克、大肠、阴沟肠杆、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌、铜绿、不动杆菌属 耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、黄杆菌、 MRSA 砂眼衣原体 氨基糖甙类：协同 头孢类：拮抗 (1) 硫霉素 (2) 亚胺培南 Imipenem(硫霉素衍生物 )。 泰能 (亚胺培南 /西司他丁 ) (可能引起癫痫 、 肌阵挛 、 意识障碍等严重中枢神经系统不良反应 ， 故不适用于治 疗中枢神经系统感染 ) (3) 美罗培南 (Meropenem) (4) 帕尼培南 (Panipenem)-倍他米隆 (后者通过阻断肾皮质摄入前者减轻前者肾毒性 ) (5) 厄他培南 (Ertapenem)： 一代 碳青霉烯类 ， 对铜绿 、 大肠杆活性差 ， 不易诱导耐药 单环 内酰胺类： 氨曲南 、 卡芦莫南： 对 G 需氧菌作用强 ：大肠杆 、 克雷伯 、 沙雷 、 奇异变形杆 、 绿脓及其它假单胞菌属 体内分布广： 脓液 、 心包液 、 胸水 、 胆汁 、 肺 、 肾 耐酶 (微生物对青霉素类 、 头孢类 、 氨基糖苷类耐药可用 ) 对其耐药否作为是否产 ESBL G 菌的标志 过敏少 ， 费用低 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 (细菌耐药源于质粒传递产生 内酰胺酶致一些药物 酰 胺环水解而失活 ) 竞争性抑制： 可逆性竞争：耐酶青霉素 (甲氧西林 ) 不可逆性竞争： 1、克拉维酸： 2、 青霉烷砜： 舒巴坦 -高浓度具有抗不动杆菌属作用 他唑巴坦 单用效果差 ， 联合应用加强原有抗生素的抗菌力量 。 内酰胺类抗生素 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂 目前临床有 阿莫西林 /克拉维酸 (奥格门丁 ) 替卡西林 /克拉维酸 (特美丁 ) 氨苄西林 /舒巴坦 (优力新 ) 头孢哌酮 -舒巴坦 (舒普深 ) 哌拉西林 -三唑巴坦 (特治星 ) 适用于： 因产 内酰胺酶而对 内酰胺类药物耐药的细菌感染 不推荐用于： 对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染 对非产 内酰胺酶的耐药菌感染。 适用产 内酰胺酶的流感嗜血杆、卡他莫 拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧 西林敏感金葡菌所致感染 适用产 内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟 杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染 氧头孢烯类抗生素： 1、拉氧头孢 moxalactam, latamoxef 噻马灵： 第一个引入临床的氧头孢烯类抗生素 敏感： = 三代头孢菌素 耐药： 肠球菌 2、氟氧头孢：对需氧、厌氧均敏感 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 糖肽类 抗菌谱窄 、 作用强 、 耐药产生慢 、 无交叉耐药 、 肾和耳毒性大 万古霉素 (vancomycin)： 去甲万古霉素 (norvancomycin) 替考拉宁 (teicoplanin) Oritavancin(Ly333328)天然糖肽抗生素 ， 对 MRS， PRSP， VER中 VanA、 VanB、 VanC敏感 耐药状况： 糖肽类中敏金葡菌 (GISA)1996,日本 : 万古霉素中度耐药金葡菌 (VISA) 1997,USA 万古霉素耐药金葡 (VRSA) 2002， USA 万古霉素耐药肠球菌 (VER):报道 1988, 法国 。 USA: 1995-2000: 13% 26% 粪肠球菌： 北京 ， 1997 2001年 ， 耐万古： 20 51 ， 耐替考 14 37 屎肠球菌： 耐万古： 15 21 ， 耐替考 26 31 耐多药肺炎链球菌 (DRSP) 对 MSSA、 MRSA、 MRSE敏感 对 MRSA， VER中 VanB敏感 ， 半衰期长 肾 、 耳毒性少 喹诺酮类 阶段 品种 作用特点 一代：二 代： 萘啶酸 G-菌，对大肠杆菌敏感 , 只用于肠道、尿道感染。毒性较大 吡哌酸 三代 氧氟沙星 对 G-菌效力较强，体内较稳定 毒性降低，可用于各系统感染 环丙沙星 左氧氟沙星 在第二代基础上增加了对 G+菌的抗菌活性 斯帕沙星 格帕沙星 四代 莫西沙星 在第三代的基础上增强了对抗 G+菌活性， 增加了对厌氧菌的抗菌活性 克林沙星 加替沙星 氨基苷类 静止期杀菌药 （ 1）链霉素、卡那霉素、核糖霉素： 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜 绿假单胞菌无作用者。 (链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作 用差，对结核分枝杆菌有强大作用 )。 （ 2）庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星 、小诺米星、依替米星 : 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大 抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者。 常作为联合治疗中重度感染： 铜绿假单胞菌感染。 常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 内酰胺类或其他 抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一 (非首选 )。 大环内酯类 快速抑菌药 14元环：红霉素 克拉 、 罗红 、 地红 、 氟红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 阿奇霉素、克拉霉素： 尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的 CAP， 与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。 溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株、 白喉、军团菌、衣原体属、支原体属 林可霉素 克林霉素 (克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素 ) 适应证 林可霉素：敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外） 及 MSSA 所致的各种感染。 克林霉素： 厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外） 及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染； 并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 值得注意： 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。 林可霉素类 快速抑菌药 恶唑烷酮类 (Oxazolidinone) （利奈唑胺 )和克林霉素均具有抑制 Leucocidin (PVL)作用， 对 CA-MRSA有效 环脂肽类 (Cyclic Lipopeptide) 达托霉素（ Cubicin）链霉菌发酵而来 比万古霉素、利奈唑胺或奎奴普汀 /达福普汀的杀菌效力更迅速。对 VRSA和利奈唑胺或奎奴普汀 /达福普汀耐药的金葡菌和屎肠球 菌均有活性。除外粪肠球菌。由于不能经肺泡渗透，故不用于治疗肺炎。 链阳菌素类 (Streptogramin)奎奴普丁 /达福普汀 Quinupristin/Dalfopristin 为链霉菌产物。链阳菌素对葡萄球菌和肺炎链球菌具有快速杀菌作用，但对肠球菌只有抑制作用。奎奴普丁 /达福普汀与万古 霉素对比治疗革兰阳性菌感染的 HAP，疗效相似 17，但 FDA未批准其用于治疗肺炎或 MRSA所致感染，也未批准其用于 MRSA或 VRE引起的心内膜炎或骨 /关节感染。 酮内酯类（ Ketolide） 泰利霉素（ Telithromycin） 泰利霉素解决了肺炎链球菌核糖体突变对大环内酯类的耐药问题，对红霉素和青霉素高耐药的肺炎链球菌有很好的抗菌活性， 同时仍保留对支原体、衣原体和军团菌的抗菌活性，对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感金葡菌（ MSSA）等均具 良好作用。对 VRE、耐红霉素肠球菌属及葡萄球菌属等作用差。 糖脂肽类 (Glycolipodepsipeptide) 万古霉素、替考拉宁 雷莫拉宁 (Ramoplanin)对葡萄球菌属、链球菌属、放线菌属、棒状杆菌属、梭菌属、乳 杆菌、艰难梭菌以及 MRSA和 VRE等耐药菌均具抗菌作用，对耐糖肽类肠球菌 (GRE)的 MIC90为 0.5 mg/L，对需氧菌、厌氧菌 也有抗菌作用。由于毒性太大不能进行静脉注射 , 口服不吸收。雷莫拉宁口服能有效治疗胃肠道定植 VRE感染，正在进行用于 治疗 VRE引起的败血症的 期临床研究，用于治疗由梭状芽胞杆菌引起的腹泻已获美国 FDA快速审批 Oritavancin (Ly333328) Telavancin(TD-6424) Dalbavancin(BI397) 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类 抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实 无危险性 B. 动物中研究无危险 性，但人类研究资 料不充分，或对动 物有毒性，但人类 研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类青霉 素类 内酰 胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素 B特比萘 芬利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性， 人体研究资料不充 分，但用药时可能 患者的受益大于危 险性 亚胺培南 /西司他 丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药 /甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危 险性，但仍可能受 益多 氨基糖苷类 四环素类 X. 对人类致畸，危险 性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 妊娠各期避免应用或可选用的抗菌药物 妊娠早期 避免应用 妊娠后期避 免应用 妊娠全过程避免 应用 权衡利弊后谨慎 使用 妊娠全过程科应用 TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺 磺胺 氯霉素 四环素 红霉素酯化物 氨基糖苷类 喹诺酮类 万古、去甲万古 异烟肼 磺胺药 +TMP 呋喃妥因 阿糖胞苷 氨基糖苷类 异烟肼 氟胞嘧啶 氟康唑 万古、去甲万古 青霉素 头孢菌素类 其他 B内酰胺类 大环内酯类 (除外酯化及克 拉霉素 ) 磷霉素 哺乳期间抗菌药物 (药物在乳汁中的浓度 ) 乳汁药物浓度 =母体血清药物浓度 25%100% 百炎净、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、氟喹诺酮类、红霉素、克拉霉素、阿 奇霉素、克林霉素、林克霉素、氯霉素、四环素、氨苄西林、头孢噻吩、氟康唑 乳汁药物浓度 MIC 青霉素类 、 头孢菌素类 、 氨曲南 、 碳青霉烯 类 、 大环内酯类 、 克林霉素 、 恶唑烷酮类 、 氟胞嘧啶 时间依赖型 （长 PAE） AUC24/MIC 链阳霉素 、 四环素 、 万古霉素 、 替考拉林 、 氟康唑 、 阿齐霉素 浓度依赖型 AUC24/MIC or Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 daptomycin、酮 内酯、甲硝唑、两性霉素 B 抗生素应用的药效学与药代动力学问题 PK/PD药代条件下的药效 PARAMETERS： PK： Cmax、 AUC、 T1/2 PD： MIC PK/PD： AUC / MIC = AUIC Cmax / MIC = MPC （防突变浓度 Mutant Prevention Concentration） TMIC 浓度依赖型 时间依赖型 时间依赖型（长 PAE） 抗生素应用的药效学与药代动力学问题 抗生素 PK/PD分类 抗生素分类 PK/PD 参数 药物 时间依赖型 （短 PAE） TMIC 青霉素类 、 头孢菌