伤寒论阳明病篇七版

2021/3/5 伤寒论 1 阳明病辨证论治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 2021/3/5 伤寒论 2 概论 一、阳明生理功能 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同 配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常 情况下二者保持相对平行 阳明内涵：小肠属于阳明，据 内经 “ 小肠大 肠皆属于胃 ” 及 素问 ， “ 脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉 ” 。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃 2021/3/5 伤寒论 3 脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰： “ 实而不 满 ” 从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下 ,阳气与津液保持 相对平行即 “ 阴平阳秘 ” 2021/3/5 伤寒论 4 二、阳明病因病机 传经而来 : 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明 津液受伤 阳明捍热 阳热亢盛 （津伤热盛） 亡阴三急下 三、证型 阳明本证 或主体 邪热郁于胸膈 心中懊侬 栀豉汤证 胃热炽盛 大热大汗大烦渴 白虎证 脉洪大 津伤热结于肠 潮热谵不大便 三承气 腹胀满痛 阳明湿热郁蒸 目、身、溲黄 茵陈汤证 2021/3/5 伤寒论 5 四、治则： 清下两法 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运 用得当，药到病除预后良好，传变少故云 “ 万物所归，无所复传 ” 高度概括了其预后 但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即 阳明三急下局面。 清宣郁热 栀豉汤 辛寒重剂 白虎 清热利湿退黄 茵陈蒿汤 清法 下法 攻下实热燥结 三承气汤 2021/3/5 伤寒论 6 第一节 阳明病辨证纲要 一、阳明病提纲 原文 180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾 胃家 依据：经曰： “ 小肠大肠皆属于胃 ” 215 “胃中有燥屎五六枚 ” 217 “以燥屎在胃中 ” 2021/3/5 伤寒论 7 实 正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃强弱反映正气强弱） 阳明病病性 里实热证（生理上阳明化生 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥 化，因阳明以燥气为本） 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） 胃肠虚实交替失常 （生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰： “ 实而不满 ” 若阳明实而不通则胃家实， 即 “ 实而满 ” 。） 2021/3/5 伤寒论 8 胃家实 是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱荑证、 茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定 “ 胃家实 ” 这一提纲证。 2021/3/5 伤寒论 9 二、阳明病病因病机 原文 179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明， 有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。 原文 181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难 者，此名阳明也。 2021/3/5 伤寒论 10 原文 185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出 濈濈 然者，是转属阳明也。 原文 188：伤寒转系阳明者，其人 濈 然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路 2021/3/5 伤寒论 11 脉证 汗出 濈濈 然者 大便难 不更衣 2021/3/5 伤寒论 12 三、阳明病脉证 原文 182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶 热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析： 外证 是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义 2021/3/5 伤寒论 13 身热 汗出 胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分） 特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热边出汗，热不因汗出而衰 胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮 2021/3/5 伤寒论 14 不恶寒 反恶热 言表证己解据 183“恶寒何故自罢 ” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型 脉大 洪大之意，阳明胃热充斥于脉气 2021/3/5 伤寒论 15 鉴别： 阳明病 太阳中风 发热 ： 壮热蒸蒸发热热从 内蒸，扪之愈久则热 感越甚大汗出必伴烦 渴 翕翕发热，热在体表 初触则热感，久扪之 则热感潮衰 汗出： 甚则时时恶风，背微 恶寒 汗出不多，多伴恶风 寒 腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便 口中和 无腹征 脉象： 洪大有力来去皆盛 浮缓 2021/3/5 伤寒论 16 原文 183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢， 即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者 特征： 一日恶寒自罢 表证己解 汗出恶热 阳明表证化热入里因阳明 以燥气为本及阳明多气多血一经。 风寒直犯阳明 阳明表证 2021/3/5 伤寒论 17 原文 184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析： 无所 复传 阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。 正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当， 传变少，预后良好。 生理： 胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 病理： 胃肠素盛，不论初感他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实。 万物所归 2021/3/5 伤寒论 18 原文 186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析： 脉大 阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实 2021/3/5 伤寒论 19 第二节、阳明病本证 原文 221：阳明病 ,脉浮而紧 ,咽燥 ,口苦 ,腹满而喘 , 发热汗出 ,不恶寒 ,反恶热 ,身重。若发汗则燥 ， 心 憒憒 ，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁 不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈， 心中懊 憹 ，舌上胎者，栀子汤证主之。 原文 228：阳明病，下之，其外有热，手足温， 不结胸，心中懊忄农 ，饥不能食，但头汗出 者，栀子汤证主之。 2021/3/5 伤寒论 20 提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证 分析： 咽燥口苦发热汗 出不恶寒反恶热 腹满而喘、谵语 、脉浮紧 风寒直犯阳明 阳明里热之征 误温针及下之太早 胃肠实热虽去但无 形热邪郁于胸膈 心中懊 憹 舌上胎者 清宣郁热 栀豉汤 2021/3/5 伤寒论 21 鉴别： 太阳栀豉汤证 阳阳栀豉汤证 来路不同 病机则一 热扰胸膈 热邪重 饥不能食 头汗出 同 异 2021/3/5 伤寒论 22 原文 176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒， 白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮 胃热炽盛从内向外透 与表有热互 应，壮热大汗出意在其中 脉滑 胃热炽盛于里，与里有热互应大烦 渴脉洪大则意在其中 治法：辛寒重剂直清阳明胃热 白虎汤 2021/3/5 伤寒论 23 方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文 219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧， 口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 。 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证 2021/3/5 伤寒论 24 分析： 治禁： 影响胃肠气机卒滞不通 腹满推之可不大便 迫津外出 汗自出 伤津耗气 身重 伤津耗气面部经脉失养 口不仁面垢 上扰心神 谵语 膀胱失约 遗尿 胃 热 炽 盛 忌汗 无表证 胃热亢盛 误汗 谵语 忌下 胃热虽盛 但腑实未成 误下 阴竭于下 额上生汗 阳浮于上 中阳受伤 手足厥冷 2021/3/5 伤寒论 25 施治：予白虎汤 应用： 仲景本身运用 阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证 2021/3/5 伤寒论 26 原文 168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文 169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。 原文 222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。 原文 170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。 2021/3/5 伤寒论 27 提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证 分析： 太阳病 误治 胃热炽盛 气津两伤 大烦 大渴 白虎汤 时时恶风 背微恶寒 舌上干燥 口干舌燥 加人参 益气生津 白 虎 加 人 参 汤 表未解当然不可用白虎汤 2021/3/5 伤寒论 28 鉴别： 白虎加参证 气津两伤 白虎证 无气津两伤 时时恶风 本证 背微恶寒 太阳中风证 原文 223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利 者，猪苓汤主之。 原文 224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓 汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。 胃热炽盛 2021/3/5 伤寒论 29 提要：继 221、 222条津气两伤进一步发展，水 热互结下焦证治 分析：脉浮 言里热盛非表脉 发热 喝欲饮水 小便不利 水停下焦 治法：育阴清热利水 猪苓汤 方义：茯苓猪苓泽泻 利水 滑石 清热利水 阿胶 育阴 阳明胃热炽盛之征 对阴伤有热者尤宜 2021/3/5 伤寒论 30 鉴别： 猪苓汤证 五苓散证 221 222 条 223 阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。 2021/3/5 伤寒论 31 二、阳明实证 原文 207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与 调胃承气汤。 原文 249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 原文 248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者， 属胃也，调胃承气汤主之。 提要：胃燥热结的证治 2021/3/5 伤寒论 32 分析： 心烦 胃燥热结浊热上扰 指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结 之法 经吐下法后心烦示虚烦 指欲吐 热邪迫胃 指不吐 热结于胃 蒸蒸发热 喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾， 肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别 太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出 腹胀满 热结于肠，胃肠气机不通，推之与 大便秘结俱见 不吐不下 2021/3/5 伤寒论 33 鉴别： 腹胀满 本方证 66条厚朴生姜半夏人参汤证 本方证 虚烦证 (76条栀豉证 ) 心烦 2021/3/5 伤寒论 34 原文 213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 若一服谵语止者，更莫复服。 原文 250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微 煩 ， 小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈。 原文 214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者， 小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气 者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可更与承气汤也。 提要：实热内结不甚（轻证） 2021/3/5 伤寒论 35 分析： 方义： 枳朴 理气消痞 大黄 清热去实 阳明汗出过多 津液外泄 实热内结 （“胃中燥”） 浊热上扰 谵语 腑气不通 大便必硬 但不甚 脉来滑疾 轻下实热 小承气汤 2021/3/5 伤寒论 36 原文 238：阳明病，下之，心中懊忄农 而烦， 胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后 必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 原文 239：病人不大便五六日是，绕脐痛，烦躁， 发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 原文 215：阳明病，谵语有潮热，反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。 宜大承气汤下之。 2021/3/5 伤寒论 37 原文 241：大下后，六七日不大便，烦不解，腹 满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食 故也，宜大承气汤。 原文 242：病人小便不利，大便乍难乍易，时有 微热，喘冒不得卧者，有燥屎也。宜大承气 汤。 原文 212：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便 五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶 寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人， 循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生， 涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主 之。若一服利则止后服。 2021/3/5 伤寒论 38 原文 217：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为 风也。须下者，过经乃可下之。下之若早， 语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大 承气汤。 原文 220：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手 足 濈 然汗出，大便难而谵语者，下之则愈， 宜大承气汤。语者，以有燥屎在胃中，此为 风也。须下者，过经乃可下之。下之若早， 语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大 承气汤。 提要：实热内结重证证治 2021/3/5 伤寒论 39 分析： 潮热 津伤热伏，热结已甚 汗出 热迫津出 手足戢戢汗出 津液耗竭仅从其主的四肢而出 不恶寒 表解 身重 热盛津伤筋肉失养 短气喘促 实热内结肺气不利 绕脐痛腹满不大便 实热内结腑气不通 脉迟 实热结于肠气血运行受阻 2021/3/5 伤寒论 40 治法：泻热荡结 大承气汤 方义： 大黄（后下）泻热攻下 厚朴枳实（一倍量） 理气除满 芒硝 软坚润燥 2021/3/5 伤寒论 41 原文 252：伤寒六七日，目中不了了，睛不和， 无表证者，大便难，身微热者，此为实也。 急下之，宜大承气汤。 原文 253：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大 承气汤。 原文 254：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大 承气汤。 提要：述阳明三急下法 2021/3/5 伤寒论 42 分析： 急下之概念 急下 急引捍热之邪从大肠而泄，防止津液 枯竭（亡阴）之危候，即 “ 急下存阴 ” 捍热是捍气结聚 捍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之捍气， 其运行于脉外，在内温养脏腑，外侧敷布体 表卫气，此即经曰： “ 卫气者，水谷之捍气 也 ” 。 急下之 急者，立即也 下者，大承气汤也 2021/3/5 伤寒论 43 急下之见 阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳 亢阴竭。阳明捍热可上冲则 “ 目中不了了， 睛不和 ” 252。外迫 “ 发热汗多 ” 253， “ 内结 腹满痛 ” 254。 急下是仲景治未病的体现，严密动态观察， 在阴液未竭之前就要急下捍热，此即 “ 有一 分津液，便有一分生机 ” 。 急下是 “ 釜底抽薪 ” 法 2021/3/5 伤寒论 44 原文 255：腹满不减，减不足言，当下之，宜大 承气汤。 提要：言阳明腑实的特征为腹满甚，无休止。 原文 256：阳明少阳合病，必下利。其脉不负者， 为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也， 脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气 汤。 提要：阳明实热内结重证以腹胀痛，大便必 硬，但亦有热结旁流之下利，亦予大承气汤 攻下而愈。 2021/3/5 伤寒论 45 原文 247：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小 便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻 子仁丸主之。 原文 246：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相 搏，胃气生热，其阳则绝。 原文 245：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出 多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者， 亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液， 大便因硬也。 提要：脾约证证治津伤便秘证治 2021/3/5 伤寒论 46 分析：脾约证：阳明汗多胃津不足致脾不为 胃运行津液，以大便秘结为主证古病名。 胃津不足脾不 为胃行其津液 趺阳脉 浮 胃中有热 涩 脾阴不足 小便数 津渗膀胱 大便硬 肠中泛津 治法：润肠通便 麻子仁丸 小承气加麻仁、 白芍、杏仁而成。 2021/3/5 伤寒论 47 原文 233：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利 者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自 欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪 胆汁，皆可为导。 提要：津伤便秘的外治法 分析： 密煎导 猪胆汁 土瓜根 宜欲自大便时导 之 ,为导法应用的 关键所在 ,须牢记。 阳明法多汗 若发汗 津液受伤 便硬 不宜攻下宜导法 2021/3/5 伤寒论 48 原文 208：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其 身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外 欲解，可攻里也。手足 濈 然汗出者，此大便 已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶 寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。 若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气， 勿令致大泄下。 提要：辨表里及大小承气汤的应用 2021/3/5 伤寒论 49 分析： 脉迟有力，潮热，身无汗而手足、戢然汗出 或兼见身重，短气，腹满而喘者，里己成实 可用大承气汤攻下。 热不潮且仍有恶寒发热汗出者，为表邪未解， 宜先表后里。 虽有潮热便秘，脉不沉迟有力，而见滑脉微 汗，未见手足戢然汗出 ,腹大满者宜小承气汤 轻下。 2021/3/5 伤寒论 50 原文 209：，阳明病，潮热，大便微硬者，可与 大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六 七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤， 汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻 之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏， 不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者， 与水则哕。其后发热者，必大便后硬而少也， 以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。 提要：辨大小承气汤应用 2021/3/5 伤寒论 51 分析： 见潮热，必须大便硬结。（即肠中有燥屎）， 方得用大承气汤攻之。肠中燥屎外候为身无 汗、手足 濈濈 然汗出（参 185、 188） 如果燥屎的外候不明显，可用小承气汤试探， 药后转矢气，是药力不及，证明有燥屎，可 用大承气汤攻之。若不转矢气是燥屎未形成， 攻之则脾胃受伤而见腹满不能食，此时不但 不能消谷，即饮水亦见呕逆。 试探之后，观潮热便秘是邪热又结于肠，可 用小承气汤轻下以和胃气 再复重一句，即用小承气汤不转矢气，千万 不可用大承气汤攻下 2021/3/5 伤寒论 52 原文 211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵 语，脉短者死；脉自和者不死。 原文 203条：阳明病，本自汗出，医更重发汗， 病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。 以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其 小便日几行，今日再行，故知大便不久出。 今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不 久必大便也。 提要：述阳明病中辨小便利否测（燥屎）大 便的方法及以能食否辨腑气的通畅与否。 分析：自学 2021/3/5 伤寒论 53 原文 204：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 原文 205：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻 之，利遂不止者死，利止者愈。 原文 206：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发 热，色黄者，小便不利也。 原文 189：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发 热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便 难也。 原文 194：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以 然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热 必哕。 2021/3/5 伤寒论 54 提要：大承气汤治禁 分析： 204“ 伤寒呕多 ” 205“ 心下硬满 ” 为邪热与水饮互结的痞 不可 攻 206“ 面合色赤 ” 为阳明邪热郁于经 不可攻 189表证未解里实未成 不可攻 194阳明中寒（胃气虚）不可攻 如热扰胸膈 如少阳呕吐 示病位向上者 不可攻 不可攻 2021/3/5 伤寒论 55 三、阳明病寒证 原文 190：阳明病，若能食，名中风；不能食， 名中寒。 原文 191：阳明病，若中寒者，不能食，小便不 利，手足 濈 然汗出，此欲作固瘕，必大便初 硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故 也。 原文 226：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕 提要：阳明寒证的辨证 2021/3/5 伤寒论 56 分析： 190 以能食与否辨阳明中风中寒，然而中风中 寒实质是辨胃气强弱 191 继上条以中寒感受外邪的表现（胃虚感邪， 不能分清水谷，故不能食，小便不利，继之 寒水凝后，气不化津，津液外泄，手足汗出 大便先硬后溏） 226 胃中素体虚冷 不能食，哕 2021/3/5 伤寒论 57 原文 243：食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。 得汤反剧者，属上焦也。 提要：阳明虚寒证的证治 分析：食谷欲呕 胃气虚寒，浊阴上逆，是 阳明胃腑本身病变，只有呕吐下利故云属阳 明 得汤反剧者，属上焦 言呕吐有寒热之别若服吴萸汤呕吐加剧为热呕。 治法：温胃散寒降逆止呕 吴萸汤 方义：吴萸温胃散寒 重用生姜配参草 补虚和中 2021/3/5 伤寒论 58 原文 197：阳明病，反无汗而小便不利，二三日 呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不 呕、手足不厥者，头不痛。 提要：本条与 191条为仲景述阳明中寒感受外 邪二种临床表现。 2021/3/5 伤寒论 59 四、阳明病虚证 原文 196：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫 行皮中状者，此以外虚故也。 提要：胃虚不能化津在外的表现 分析：反无汗 本应多汗，今无汗胃虚不能 化津肌肉失养故身痒 应用 :若皮肤痒 ,尤见老年人 ,可考虑补中健脾法 如四君子汤类方每每收效，其理论依据 就在此出。 2021/3/5 伤寒论 60 第三节、阳明病变证 一、发黄证 原文 199：阳明病，发汗，小便不利，心中懊 憹 ， 身必发黄。 原文 236：阳明病，发热，汗出者，此为越热， 不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还， 小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身 必发黄，茵陈蒿汤主之。 原文 260：伤寒八九日，身黄如橘子色，小便不 利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 2021/3/5 伤寒论 61 提要：述湿热发黄成因及湿热发黄证治 分析： 无汗 热不得外越 小便不利 湿不得 下泄 发黄 心中懊 憹 湿热 郁蒸 湿热郁滞 （“瘀热 在里”） 于内心神受扰 心中懊 憹 于外肌肤 身黄、黄如橘子色推之目黄 瘦黄意在其中 于上 身无汗剂颈而还 于中 胃肠气机壅滞 腹胀满大便溏或硬 灼伤胃津 口渴引水浆 于下 小便不利 2021/3/5 伤寒论 62 施治：清热利湿退黄 茵陈蒿汤 方义：茵陈 清热利湿退黄圣药 栀子 清三焦湿热 大黄同煎 清热导滞 2021/3/5 伤寒论 63 原文 261：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主 之。 提要：湿热发黄热重于湿的证治 分析： 身黄 日黄溲黄意在其中，色泽鲜明 发热 心烦口渴舌红苔黄脉数意在其中 治法：清泄湿热退黄 栀子柏皮汤 方义：栀子清泄湿热 黄柏助栀清热 2021/3/5 伤寒论 64 原文 262：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺 赤小豆汤主之。 提要：湿热发黄兼表的证治 分析： “ 瘀热在里 ” 与 “ 身必黄 ” 二句断言 湿热发黄证无疑 伤寒 太阳表证不言脉证属省文 以方测证 湿热发黄兼表 治法：清热利湿兼解表 麻黄连乔赤小豆汤 鉴别： 茵陈蒿汤证 栀子柏皮证 麻黄连乔赤小豆证 异同之处 2021/3/5 伤寒论 65 原文 195：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦 头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹 满如故，所以然者，脉迟故也。 提要：胃虚食滞致黄疸的证例 分析： 脉迟，食难用饱 阳明中寒（胃气虚寒） 饱则微烦头眩 是继前一句胃气虚寒 小便难 的另一种临床表现 讨论：本条文必须与 259太阴篇乃能反映寒湿 发黄成因，表现，治则 2021/3/5 伤寒论 66 原文 200：阳明病，被火，额上生汗，而小便不 利者，必发黄。 提要：误用火攻致湿热发黄 分析：本条发黄与 199所述阳明发黄成因、证 候、病机无异，所不同的是发黄来路不同。 鉴别： 发黄成因 火劫发黄 6、 111条 瘀血发黄 125条 湿热发黄 236、 260条 寒湿发黄 259条 2021/3/5 伤寒论 67 伤 退黄之法 泻下退黄 解表退黄 清化退黄 温化退黄 逐瘀退黄 利尿退黄 2021/3/5 伤寒论 68 二、血热证 原文 227：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 原文 202：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者， 此必衄 提要：阳明邪热郁于经输 原文 216：阳明病，下血，谵语者，此为热入血 室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之 濈 然汗出而愈。 提要：阳明邪热侵入血分以针刺治疗 2021/3/5 伤寒论 69 原文 237：阳明证，其人善忘者，必有畜血，所 以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎虽硬， 大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 原文 257：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮 数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热 则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血， 宜抵当汤。 原文 258：若脉数不解，而下不止，必协热便脓 血也。 提要：述阳明蓄血证治 2021/3/5 伤寒论 70 分析： 喜忘 血热上扰 屎虽硬，大便反易，其色必黑 血热结于肠之 征 治同大阳蓄血证抵当汤。 2021/3/5 伤寒论 71 第四节、阳明病预后 原文第 210条：夫实则谵语，虚则郑声，郑声者， 重语也。直视谵语，喘满者死、下利者亦死。 原文第 211：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵 语，脉短者死；脉自和者不死。 提要：谵语之辨证 分析： 郑声：意识欠清，语言重复，声音低微此为正 气夺的虚证 谵语：意识欠清，语无伦次，此为肠中浊热上 扰属邪气盛实的实证 2021/3/5 伤寒论 72 直视为阳明热盛，阴液将竭 直视喘满为阴竭而阳无所附 直视喘满下利为中气败绝 脉短示气血亏虚津液将竭 脉自和者示阴阳未竭 有生机 谵 语 伴 随 危候 2021/3/5 伤寒论 73 第五节、阳明病欲解时 自学 备考原文中 234、 235条言阳明表证分别应用桂 枝汤或麻黄汤