克罗恩病诊治的难处和对策

克罗恩病诊治的 难处和对策 许建明 安徽医科大学第一附属医院消化内科 克罗恩病近代临床进展 随着 小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这 个消化道的 “ 盲区 ” 合理应用免疫抑制剂，可能改变 CD自然病程 Inflixim等 生物 制剂可以促进粘膜愈合，为难治性 CD开辟了 一条新治疗途径 新近发表的国外共识意见赋予 CD更为详细和相对明确的当代 诊治观念 European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease Gut 2006;55(Suppl I):i16 i35 AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935 提 纲 克罗恩病诊断的难处和对策 克罗恩病治疗 策略 及其困难之处 安徽省克罗恩病临床协作研究设想 克罗恩病诊断和鉴别诊断 中的困难和对策 WHO的诊断要点，临床难以满足 CD的持点 临床 X线 肠镜 活检 切除标本 非连续性或节段性病 变 + + + 纵形溃疡 /铺路石征 + + + 全壁炎 +（腹块） + +（狭窄） + 非干酪性肉芽肿 + + 裂沟、瘘管 + + + 肛门部病变 + + + 具有者为疑诊，再加上 3项中之任何一项可确诊。有第 项者，只要加上 3项中之任何两项亦可确诊 CD组织学检查难以获得典型征象 非干酪性肉芽肿 阿弗他溃疡 裂隙状溃疡 固有膜慢性炎细胞浸润 ， 底部和 粘膜下层淋巴细胞聚集 粘膜下层增宽 淋巴管扩张 神经节炎 隐窝结构大多正常 ， 杯状细胞不 减少 。 诊断标准（ 我国 2007年济南共识意见 ） 在排除诊断的基础上 ， 可按下列标准诊断 : 1. 临床疑诊 ：具备上述临床表现者 ， 安排进一步检查 。 2. 临床拟诊 ：同时具备上述临床表现 、 影像学和肠镜检查 特征者 3. 病理确诊 ：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理 检查， 发现肉芽肿与其他 1项典型表现或无肉芽肿而有 3 项典型组织学改变者 4. 初发病例难以确诊时，应随访观察 3-个月。 如与 TB混淆不清者应按 TB作诊断性治疗 4-8周，以观后效 CD诊断状况的调查研究 对 1998-2007年就诊的 268例 CD进行回顾性调查： 按我国 2007年济南共识意见：拟诊 236例 , 完全符合诊 断规范 5例 按 WHO标准：疑诊 20例， 完全符合诊断规范 10例 庞文璟等，中华消化杂志， 2009， 29（ 3） 克罗恩病 临床诊断的难处 临床表现多样性 消化道病变部位不一，严重度不一 疾病过程中病情多变 需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点 由活检发现的 典型组织学改变 检出率低， 非手术病例很 难依靠病理诊断 克罗恩病诊断策略 临床诊断必须依靠综合分析 在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑 CD的临床诊断 评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症， 特别有助于指导制定治疗方案 治疗后随访是 CD临床诊断的重要步骤（动态观察） 认识 CD各项特点 CD的持点 临床 X线 肠镜 活检 手术标本 全消化道病变 + + + 非连续性病变 + + + 纵形溃疡 /铺路石征 + + + 全壁炎 (狭窄 /瘘 ) + + + + 肛周病变 + + 非干酪坏死性肉芽肿 + + + + CD检查程序与评价 对于可疑 CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建 立诊断的一线程序 小肠钡餐或钡灌检查可以确定 CD的范围和 /或肠管狭窄 小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠壁内 病变 CT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现 CD壁外并发症 （瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测 克罗恩病诊断策略 临床诊断必须依靠综合分析 在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑 CD的临床诊断 评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症， 特别有助于指导制定治疗方案 治疗后随访是 CD临床诊断的重要步骤（动态观察） 颗 粒状粘膜 糜 烂 地 图样溃疡 跳跃式、非连续、 全壁炎症 弥漫、 连续 、 表浅炎症 铺 路石 纵 行 溃疡 不 规则溃疡 阿夫他 溃疡 Anal lesions 瘘管 CD UC 限于结肠 全消化道（从口到肛门） UC与 CD的鉴别诊断 UC与 CD难以鉴别时的诊断命名 未定型结肠炎（ Indeterminate Colitis, IC）指结肠 炎病理难以区分 UC和 CD。现建议用于病理检查报告。 炎症性肠病类型待定（ IBD type unclassified, IBDU）：用于结肠炎临床难以区分 UC和 CD。 UC 还是 CD 男， 20岁，学生 回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管 纹理模糊，以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出 血。考虑 UC可能性大（直肠为主，早期） SASP治疗 6月后 (自停药 3月） 阑尾开口充血水肿、全结肠黏膜弥漫呈颗粒状、黏膜有 片状糜烂、浅溃疡，表面有脓性分泌物附着。直肠炎症 较前次减轻。考虑溃疡性结肠炎（全结肠型）。 UC 还是 CD 3月后症状再发，出现黏液脓血便， 5-6次 /日，伴发热，体 温 37.5-38.6oC，自服中药，后予 5-ASA、 SASP栓效果差。 5月后开始静脉激素（琥珀酸氢考 200mg/日效果差，后改 300mg/日）治疗。大便转黄稀便、无肉眼脓血，但仍 6-7次 /日，大便 RT仍大量红白细胞、 OB（ +）， Hb波动于 107- 139g/L。 半月后因出血，予环孢菌素 A 250mg静点，当晚及次日晨 再排鲜血便 2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生 命征不稳，给予多巴胺、垂体后叶素及输血等。 急诊血管造影检查：右半结肠出血。 UC IC 还是 CD? 结肠黏膜脱落伴裂隙状溃 疡形成，黏膜下疏松水肿伴 淋巴组织增生，炎性息肉形 成； 肠壁全层慢性炎细胞浸润， 符合非特异性炎症， 考虑为 IC。 手术后两年 回纳术 1年 诊断： IBDU CD 白塞病 可表现为肠道单个或多个溃疡， 如同时有反复口腔溃疡，且符合 国际诊断标准（下列 4项中 2项阳 性：反复生殖器溃疡，眼睛病变， 皮肤病变，针刺试验阳性），则 有助于鉴别诊断 不能符合上述诊断标准，则难以 与 CD区别，激素治疗无禁忌 原发性肠道淋巴瘤 与 CD类似 ， 以肠道溃疡为主表现 ， 肠道 T淋巴细胞瘤可表现为全肠道 多发病变 病程短 、 单个部位受累 、 明显隆 起病变要注意 原发性肠道淋巴瘤 活检是确诊依据 ， 反复 、 多块 、 深取活检至关重要 一块啃不动的骨头 临床表现相似甚至雷同 典型内镜表现易鉴别，但往往不 典型 确诊需病理，但很难找到特异性 改变 TB与 CD鉴别 影像学（ X线） TB：肺部常有结核病灶； 肠管狭窄多为向心性，肠 道短缩更明显；溃疡多为 环形；回盲瓣病变更多见。 CD：肠管不对称狭窄；溃 疡多为纵行并位于肠系膜 侧；多部位受累；内外窦 道和瘘管形成更多见；吻 合口病变高达 70%以上 。 CD与 TB的典型内镜表现 TB：溃疡常呈环形，回 盲瓣和 /或盲肠受累多考 虑结核。 CD：单纯累及回肠多见 于 CD，溃疡常呈纵行， 可见铺路石征。 邹宁 等 临床内科杂志 2005 非 常 典 型 的 环 状 溃 疡 具 有 诊 断 意 义 肠结核 肠 结 核 克 罗 恩 病 病变位于回盲部时，肠结核的 回盲瓣大多是开大的，而 CD的 回盲瓣大多狭窄 CD与 TB的内镜表现 TB与 CD的内镜鉴别 对 44例 TB和 44例 CD的结肠镜研究 ： 肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变 等四个参数更常见于 CD 病灶少于 4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假 性息肉等四个参数更常见于 TB Asan Medical Cener,Seoul,Korea 组织学发现干酪样肉芽肿检出率很低，常有不典型征象 CD:上皮样肉芽肿体积较 小、单个不融合 TB： 肉芽肿也可呈非坏死性，但体积大，多融合 TB的判定 潜伏性结核感染（ LTBI）判定？ PPD局限性 接种卡介苗 免疫抑制治疗 PPD假阴性 82例 IBD在 inflaximin治疗前进行 PPD， 71%（ 49/69）任 何抗原反应均阴性， 83%(40/48)曾应用激素或免疫抑制剂 治疗的病人 PPD至少 1个月内为阴性 Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309 实验室检查 TB-DNA PCR： TB标本中 PCR阳性率为 64%，在有非干酪样 肉芽肿的标本中可达 71% ； CD标本中 PCR阳性率为 0； ASCA： anti-saccharomyces cerevisiae antibodies （抗酿酒酵母抗体）其阳性可能提示小肠型 CD； ASCA诊 断 CD敏感性 72%，特异性 82%。 T-SPOT-诊断 LTBI 一种新的手段 对产生 干扰素的 T 细胞进行 检测的酶联免疫斑点试验 原理：计数体内近期遭遇结核 抗原的效应记忆 T 细胞 结果是定量和动态的 具有高敏感性（ 95%）和高特 异性（ 100%） TB与 CD的鉴别点与困惑 既往或现有肠外 TB证据 (但也可没有 ) PPD皮试及 PPD抗体 （敏感性和特异性都不理想） 少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变 （但可有与 CD相似的肠瘘或穿孔） 溃疡多为环形 （也可是浅表而不规则型） 多为局限区域性病灶 （也可呈跳跃性节段性病灶） 组织学发现干酪样肉芽肿或 TB杆菌可确诊 （但检出率很低） PCR对 TB特异性高，对鉴别 CD非常有用 （但敏感性低） ASCA被视为 CD的特异性标志物 （但不能鉴别 CD与 TB） IFN-r-release assays(IGRA):（价格昂贵 ,敏感性 ?） 不能鉴别 肠结核与 CD时：诊断性抗痨治疗！ 最后诊断：肠 TB! 回肠末端 回盲部 升结肠 07 7 11 08 11 21 08 06 13 08 8 10 起抗痨治疗 CD的诊断 临床上很难制订一个明确的诊断标准 根据 CD的特点，通过多种检查手段 (临床、内镜、 X 线影象及病理 )，进行综合分析，可以作出临床诊断 必须排除相关的疾病 (在我国特别是肠结核 ) 确立诊断 手术切除标本的病理组织学特征 临床治疗后的随访 克罗恩病治疗 及其困难之处 克罗恩病病程 慢性复发 67-73% 慢性持续 活动 10- 13% 持续缓解 13-20% 20年后大 部分病人 需要手术 Cosnes J, Cattan S.Inflamm Bowel Dis. 2002;8(4):244-50 CD的危害性 CD的 危害性 高复发 率 高额医 疗花费 药物副 作用 高伤残 率 高手术 率 40 首选副作 用小的药物 治疗无效 则药物升级 手术治疗 英夫利昔或阿达木单抗 硫唑嘌呤 /6-巯基嘌呤 氨甲喋呤 强的松 布地奈德 氨基水杨酸类 抗生素 疾 病 严 重 程 度 时间 传统治疗方法（ Step Up） SASP/ 5ASA 糖皮质激素 免疫抑制剂 手术 克罗恩病 (% of 435 例患者 ) 28.3 22.7 13.6 33.2 中国克罗恩病的治疗现状 诱导缓解后 无法长期维持治疗 中国 IBD协作组， Falk论坛 163，杭州 2008 CD临床治疗存在的问题 必须更重视病情的观察和分析， 更强调个体化的治疗原则。 CD治疗的困难之处 与 UC相比 ， CD具有以下特点： 疾病严重程度与活动性判断不如 UC明确 ， 临床 缓解与肠道病变恢复常不一致 治疗效果不如 UC， 疾病过程中病情复杂多变 一、制订 CD治疗方案时应考虑的问题 制定治疗方案 ？ 调整治疗方案 ？ 判断疾病的活动性及评定治疗效果？ 患者，女， 35岁，先后发现腹水、全身浮肿和低蛋 白血症以及腹痛、腹块 9个月。 腹部 CT增强显示部分小肠及降结肠肠壁增厚 双气囊小肠镜检查诊断回肠中段克罗恩病。 予以颇得斯安（美沙拉嗪） 3.0g/d可维持缓解腹痛， 但颇得斯安减量至 1.0g/d时出现腹痛。 目前体重无明显下降，无发热，排便正常，无明显 腹块。 病情严重程度 分析？处理抉择？ 病例报告 2 安徽医科大学一附院 1.制定治疗方案： 考虑病情严重程度和病变部位 （ 1） 轻度 中度 重度 饮食不受限、 体重下降 10% 两者之 间 体重下降明 显 无全身症状， 仅有腹痛腹泻 等消化道症状 全身症状明 显 无明显腹部压 痛、无包块或 梗阻 并发症 病情严重程度的临床评估 CD部位 ： 回肠型 回结肠型 结肠型 CD范围 局限性（ 100cm 根据病变部位和活动度进行治疗 ECCO statement 5A 局限在回盲部的轻度活动 CD：首选布地奈德 9mg/天。美沙拉 嗪效果有效。不推荐使用抗生素。对于症状较轻的部分患者 可不治疗 ECCO Statement 5B 中度活动性回盲部 CD：应选用布地奈德 9mg/天，或全身使用 激素。怀疑有败血症时，可加用抗生素 ECCO Statement 5C 重度活动性回盲部 CD：应开始全身激素治疗。对于复发患者， 应加用硫唑嘌呤 /巯嘌呤，（如果不耐受，可考虑甲氨喋 呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制剂抵抗或不耐受患者。 根据病变部位和活动度进行治疗 ECCO Statement 5D 结肠活动性 CD： 如仅轻度活动可用柳氮磺 胺吡啶，或全身激素 对于复发患者，应加用硫 唑嘌呤 /巯嘌呤，如不耐 受，可考虑甲氨喋呤。 激素或免疫抑制剂抵抗者， 可考虑英夫利昔 远端病变可考虑局部治疗。 ECCO Statement 5E 中或重度广泛性小肠 CD： 应使用全身激素治疗。 硫唑嘌呤 /巯嘌呤推荐使 用（如果不耐受或抵抗， 应考虑甲氨喋呤），辅以 营养治疗。 治疗失败可考虑英夫利昔 变量 权重 过去 7天内稀便次数总和 2 过去 7天内腹痛程度评分的总和 （ 0 3分 ） 5 过去 7天内一般情况评分的总和 （ 0 4分 ） 7 肠外表现与并发症（ 1项 1分） 20 是否服用苯乙哌啶或阿片类止泻药 （ 0. 1分 ） 30 腹部包块（可疑 2分；肯定 5分） 10 红细胞压积降低值 （ 正常：男 47， 女 42） 6 100 x(标准体重 -实际体重 )/标准体重 1 总分各分值之和 各项得分乘以规定的权重，求得分值， 8项分值之和为总分。 2.调整治疗方案： 根据 CDAI CD疾病活动与分度 轻度 中度 重度 CDAI 150-220 例如：不卧床，可 进食，体重下降 10% 。对于轻度疾病治 疗无效，或有触痛 包块。无明显梗阻 。 CRP增高 CDAI450 例如：恶液质（ BMI10mg/l结合 CDAI 150 CD疗效判断标准 治疗有反应： CDAI减低 100点 缓解标准： CDAI150且较基线升高超过 100点 早期复发：治疗缓解后 3月内复发者 复发类型：偶尔复发（ 1次 /年），反复频繁复发 （ 2次 /年），或持续（活动性 CD的症状持续，无 缓解期）。 根据治疗反应调整治疗方案 ECCO Statement 5G 任何早期复发的患者最好开始使用免疫抑制剂 ECCO Statement 5H 激素依赖者应使用硫唑嘌呤或巯嘌呤，如果不耐受或无效，应考 虑甲氨喋呤。 同时应考虑和讨论手术治疗。 ECCO Statement 5I 激素抵抗者应使用硫唑嘌呤或巯嘌呤，如果不耐受或无效，可考 虑甲氨喋呤。 在无败血症的情况下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制剂失败或 需要更快速的起效。 同时应考虑和讨论手术。 轻 -中度 CD的治疗流程图 轻 -中度 CD 回结肠型 结肠型 5-ASA* 布地奈德口服 # 无效 /药物副反应 无效 常规激素 指 SASP或美沙拉嗪 #轻度回结肠病例可考虑美沙拉嗪或不予诒疗 无效 重新评估为中 /重度 5-ASA维持治疗 好转 好转 24 3 4 9 0 5 10 15 20 25 30 C D I N = 1 5 5 C D I I N = 1 5 0 C D I I I N = 3 1 0 O v e r a l l N = 6 1 5 % D i f f e r e n c e i n R e m i s s i o n R a t e s 5 - A S A 4 g M i n u s P l a c e b o P=.005 P=.7 P=.5 P=.04 Hanauer SB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:379. Change in CDAI scores and difference in remission rates in 3 placebo-controlled trials - 8 0 - 7 0 - 6 0 - 5 0 - 4 0 - 3 0 - 2 0 - 1 0 0 C D I N = 1 5 5 C D I I N = 1 0 C D I I I N = 3 1 0 O v e r a l l N = 6 1 5 C h a n g e F r o m B a s e l i n e i n C D A I Sc o r e P l a c e b o 5 - A S A 4 g 5-氨基水杨酸制剂的疗效评价 3个安慰剂对照的 RTCs的荟萃分析 循证医学证据 5-ASA对轻 -中度活动性 CD诱导缓释有效，无证据表明对 CD维持缓解优于安慰剂 Akobeng AK, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. 三、糖皮质激素使用存在的问题 使用前应注意是否合并感染 ， 有合并感染者 应在有效控制感染前提下使用激素 。 约有 1/3 2/3患者激素治疗无效或发生激素 依赖 长期使用激素不但不能维持缓解 、 改变患者 的自然病程 ， 还会发生很多不良反应 激素 治疗 CD的短期与长期预后 1月疗效 (n=74) 1年疗效 (n=74) Faubion WA Jr et al. Gastroenterology. 2001;121:255. 激素依赖 28% (n=21) 完全缓解 32% (n=24) 手术治疗 38% (n=28) 完全缓解 58% (n=43) 部分缓解 26% (n=19) 无效 16% (n=12) 月疗效 (n=74) 激素能有效地诱导 CD缓解 ,激素的副作用并未导致治疗的中 断 。 Beuchimol et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue2 诱导 CD缓解 , Budesonide比安慰剂和 mesalamine更有效 ， 副 反应发生率更低 。 Seow CH, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2008, Issue 3 不推荐 Budesonide作为 CD维持缓解用药 Beuchimol et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue I 循证医学证据 使用激素超过 3月的患者，应监测骨密度（ Grade A) 使用激素的患者 ,应监测血糖和其他一些代谢指标 (Grade B) 使用激素的患者应注意肾上腺皮质功能不全和发生感 染的危险（ Grade B) 并发症的监测 四、缓解期维持治疗的问题 CD复发率高 ， 特别是由激素诱导的缓解非常容 易复发 。 “ 反复频繁复发或 /及病情严重者 ， 再使用糖皮 质激素诱导缓解时 ， 即应加用硫唑嘌呤或 6-MP， 并在取得缓解后继续以硫唑嘌呤或 6-MP维持缓 解 ” ， 这是 CD缓解期维持治疗的关键 。 对慢性活性 (激素依赖 )CD和 UC有效；剂量： AZA， 2-3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade A) 对激素治疗后复发的 CD和 UC有效 ; 剂量： AZA;2- 3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade C) 对 CD术后复发中度有效 ;(Grade B) 对肛瘘有效 ; 剂量： AZA;2-3mg/kg/day; 6-MP,1- 1.5mg/kg/day. (Grade C) AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935 免疫抑制剂（ AZA/6-MP） 应用的推荐意见 3Ms (n=32) 15Ms (n=32) Remission 68.8% (n=22) Response 15.6% (n=5) No response 15.6% (n=5) Remission 53.1% (n=17) Response 18.8% (n=6) No response 28.1% (n=9) Hu PJ 28: 674-88 治疗目标和策略的变迁 传统治疗目标 最新治疗目标 控制发作 诱导迅速反应 维持缓解 不用激素维持治疗 预防复发 防治并发症 完全的黏膜愈合 保证生活质量 防止并发症、住院和手术 提高生活质量 生物制剂的应用前景 Week 0 Week 10 Week 54 对难治性 CD可能有效 可使病变愈合 英夫利昔 68 患 者 缓 解 率 (%) Lemann M,et al. Gastroenterology.2006;130:1054-1061 入组患者 治疗失败组 激素治疗超过 6月 规律 AZA/6-MP治 疗超过 6月 初治组 未使用过 AZA/6- MP 主要观察终点 24周时不用激素达到 缓解 IFX/AZA在激素依赖的 CD患者中的研究 评估症状的严重性 手术的可行性及危险性 开始或调整 免疫调节剂 AZA, 6-MP,MTX 评估疗效 维持治疗 考虑 infliximab 第 6周时 评估 必要时注射 infliximab 低危病人 随访 ? 高危病人 维持注射 infliximab 增加 infliximab剂量 ? 其他疗法 ? 外科手术 反应好 反应差 8周内 复发 8周后 复发 好转 无效 常规激素 无效 中 -重度 /难治性 CD治疗流程图 患者，男， 32岁，反复发热、腹痛 8个月，临床诊 断小肠克罗恩病 ,多次予以氨基水杨酸和（或） 糖皮质激素治疗未能控制症状。 期间，两次并发急性肠梗阻手术治疗。 12年前，因症状复发住院治疗无效，转上海医院过 程中发生急性腹膜炎征象。 在上海手术诊断小肠克罗恩病并发肠穿孔、急性腹 膜炎，术后死亡 如何评价术后复发的危险性及其预防措施？ 病例报告 3 安徽医科大学一附院 手术治疗 Munkholm P et al. Gastroenterology. 1993;105:1716. Years Pe rc ent Probabi lity 0 20 40 60 80 100 0 2 5 8 11 14 17 20 2 SD Dx N=373 McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823. 20 40 80 100 0 60 % Re curr enc e Years 0 1 2 3 4 5 6 Radiologic/Endoscopic recurrence Symptomatic recurrence 术后复发 选择合适的手术时机？ CD术后复发率高 ， 手术治疗是 CD治疗的最后选择 手术指征：积极内科治疗无效而病情危及生命或严 重影响患者生存质量者 ， 有并发症 （ 穿孔 ， 梗阻 ， 腹腔脓肿等 ） 需外科治疗者 应评估手术的价值和风险 ， 力求在最合适的时间施 行最有效的手术治疗 术后复发的预防？ CD病变肠道切除术后复发率相当高 。 患者术后原则上均应用药预防复发 。 一般选用 5- ASA， 易于复发的高危患者可考虑使用 Aza或 6-MP 预防用药推荐在术后 2周开始 ， 持续时间不少于 2年 。 寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点 CD术后病人 复发高危病人 * 复发低危病人 正服 AZA 未服 AZA 继续 AZA 开始 AZA 或 /及甲硝唑 3-6个月后 内镜复查 中 -重度 病变 无 /轻病变 有症状 无症状 布地奈德 +AZA 美沙拉嗪 ? 随访 * 高危因素 : 内科治疗无效 手术者、因瘘手术者、 2次手 术 CD术后的处理流程图 患者，男， 32岁，反复发热、腹痛 8个月，临床诊断 小肠克罗恩病 ,多次予以 氨基水杨酸和（或）糖 皮质激素治疗未能控制症状。 期间， 两次并发急性肠梗阻手术治疗 。 12年前，因症状复发住院治疗无效，转上海医院过程 中发生急性腹膜炎征象。 在上海手术诊断小肠克罗恩病并发肠穿孔、急性腹膜 炎，术后死亡 系术后复发高危病人 ，宜采取免疫抑制剂预防措施？ 病例报告 5 安徽医科大学一附院 问题与总结 CD治疗的主要问题 理想的治疗 IBD的方案目前 还没有， 也不可能有一个方案适合 所有 IBD， 只能根据 “ 个体化的原则 ” 选择目前 “ 最好 ” 或 “ 最 适合 ” 的方案 . 临床判断的难点： 哪些患者是难治性？ 哪些对常规药物没有反应 或反应很差，而需要尽快 使用 免疫抑制剂或生物制剂？ 哪些患者一开始就对免疫 抑制剂或生物制剂有很好 的反应？ 尚无更好的血清学、遗传 学等指标协助正确判断。 世界胃肠病组织（ WGO） IBD全球实践指南： 分 级处理举例 1级 资源有限者 1 酌情抗阿米巴或结核 2 SASP用于轻中度病例 3 强的松用于中重度病例 . 2级 资源丰富者 1 布地奈德用于回肠或右半结肠，激素 1疗程后考虑 Aza 或 6-MP . 3级 资源更丰富者 1 抗 TNF用于中重度，激素依赖与抵抗 2 Aza与 6-MP治疗 CD伴瘘管十分有助 3 Tacrolimus 对抗 TNF失败者可考虑 IBD 2009:2 安徽省 CD协作调查方案 调查背景及必要性 CD病程具有反复发作 的特点，一旦确诊， 需长时间治疗和随访。 目前我省 CD发病率呈 上升趋势。 但我省 CD诊治尚存在 以下不足。 诊断 存在不规范性，鉴别诊断困难，确诊率不高 治 疗 存在过度经验性用药，尚未 充分依据指南，治疗缺乏规 范性 随访 患者随访率较低，导致患者 治疗缺乏连续性，对患者病 程不能真正掌握 协作调查主要目的 调查我省 CD危险因素 1 分析我省 CD临床特征 2 完善我省 CD病例资料库 3 推广我省 CD患者随访 4 调查方法 组织我省医院，实施以住院病例为基础的 CD患者的病例 调查研究。 收集病例主要为最近 10年（ 1999年 12月 2009年 12月）。 调查表的主要内容 调查对象的一般资料 1 临床治疗 5 临床资料 3 病变部位，分型，及评分 4 随访 6 危险因素调查 2 填表注意事项 调查表必须由医师负责填写 。指定有专人负责此 项工作。 姓名、性别、出生时间、初发时间为必填内容，请 勿留空白。地址及联系方式需详细真实。 尽量完整、全面地填写内容，但不能填入猜测的内 容。 若患者随访需行小肠 CT及小肠镜或胶囊内镜检查， 可联系安徽医科大学第一附属医院消化科 。 进度安排 参研单位志愿加入，向参研单位推行我省 CD录入登 记调查表，规范 CD的登记录入，建立 CD患者病例资 料库。 于 2009年 12月中旬，各参研单位组织人力完成 CD录 入登记工作，由深圳康哲公司负责表格收集。 统一审查登记表完成质量，合格表格每份付劳务费 100元。并邀请加入后续研究小组。 跟踪认识 CD诊治共识和进展 调查总结我省医院诊治 CD临床现状，加强临 床病例交流荟萃 规范化诊治和随访 CD，提高我省 CD临床诊治水平 谢 谢