病历文书管理扣分标准

病历护理文书扣分原则1.护理类文书内容及规定：（1)、体温单 体温单为表格式,由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便状况等。书写内容、格式和注意事项如下：a、一般项目：眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日,其他只填写日;其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。b、特殊标记:手术或分娩当天在相应时间栏内,用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于404之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”,依次类推，填写至1天。此期间如做第二次手术,应在手术当天填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药，以及其他状况如外出、请假等。c、体温脉搏呼吸记录：体温用蓝色“”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内,各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温,用红色虚线垂直标至所降到的温度,以红圈结束。如体温低于5.5，可标为体温不升。、底栏记录:填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。e、书写注意事项：新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录次，如住院天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次,如有特殊状况应加以注明。(2）、危重病人护理记录 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。A、一般项目书写内容:患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。B、具体内容：患者病情动态变化:涉及体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。b神志、心理(情绪)状况,饮食、睡眠、大小便、出入水量。c皮肤、卧位、多种导管及活动变化等。d多种治疗急救和护理措施:针对患者病情变化所执行的多种治疗急救措施和采用的护理措施。护理效果:患者接受治疗急救和护理后的反映。(3) 、急救护理记录: 准时间顺序精确记录患者的生命体征变化、具体急救护理措施、停止急救时间，必须于急救工作结束后6小时内完毕记录。(4）、治疗单(输液记录）注意记录执行时间和签字,输液记录中的多种病情变化、解决状况应及时记录。2、护理质量管理惩罚如下：体温单：各项未按规定格式填写、项目不齐全、未使用规定的墨水标记、未使用规定标记分类相应标记、标记的体温、脉搏、呼吸曲线不清晰的，每一项扣1元。B、危重病人护理记录：a一般项目填写不全,少一项扣1元b具体内容缺项,病情变化记录不全、不及时扣5元c多种治疗急救和护理措施未记录，记录不规范不及时分别扣元C、急救护理记录：a未准时间顺序精确记录患者生命体征变化、具体急救措施及时间、停止急救时间、的分别扣2元b未在急救结束后6小时内完毕记录扣5元、治疗单（输液记录):a无执行时间及签字分别扣1元b输液记录中的多种病情变化、解决状况未记录记录不及时分别扣1元。E、负责治疗单（输液记录)的保管，病历夹的的保管（体温单、危重护理及抢救护理记录分类归入病历),丢失分别扣5元。门诊住院文书扣分原则1、处方、医嘱及辅助检查单的开具：（1)、处方的开具:具体参见处方管理措施第4章。（2）、医嘱及辅助检查申请单开具参见最新病历书写基本规范解读P1453.2、病历书写规定： 参照住院病历质量评价原则（试行)结合我院具体状况特制定规定如下: （）、严禁涂改、伪造病历内容，严禁刮、粘、涂。如浮现错字，应当用双线划在错字上，保存原纪录清晰可辨,并注明修改时间，修改人签名。（2)、不能有病历缺项：具体涉及:入院记录、出院记录、病程记录、初次病程记录、医嘱、辅助检查、体温单、病历首页，危重病人护理记录及急救记录。其中初次规定有:病例特点、拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断)、诊断筹划。（3)病历准时完毕、上交。为规范病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平,现结合我院实际特制定本实行细则。一、管理措施1、对全院临床科室医疗质量采用定期检查和不定期抽查形式，检查形式为：定期(每月)医疗质量检查。1.2多种临时性不定期检查。2、由,对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查成果进行公示、反馈并提出奖惩意见,直接与科室及个人利益挂钩。3、医疗质量评价采用核算制,直接参与分派中去，尽量联系到个人，不能拟定个人的要联系到科室。二、奖罚措施病历检查考核周期为一种月(与业务结算同步)，考核成果纳入每月科室考核及个人绩效考核。根据我院具体状况,质量管理惩罚措施如下:1、24小时内未完毕住院记录扣5元.2、主诉描述不清、不精确、不能寻出第一诊断扣2元3、缺与本次入院有关的重要阳性症状记录扣2元4、缺既往史、个人史、婚育史(女性月经史)、家族史一项扣2元、缺体格检查扣元6、体格检查漏掉重要阳性体征扣元7、表格病历体格检查缺一项扣元8、专科状况记录有缺陷扣元、辅助检查缺项扣2元0、缺初步诊断或缺住院病历及医师签名，笔迹不清晰，每项扣3元1、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断及日期和修改者签名缺每项扣1元2、住院记录、医嘱签字，不规范修改 每处扣2元13、上级医师审查签字不及时，不规范一处扣上级医师元(暂不执行）、病程记录完毕不及时，延迟一天2元15、姓名、性别、日期错误每处扣元、初次病程记录中缺拟诊讨论（诊断根据,鉴别诊断）、诊断筹划每项扣5元17、产后病历缺新生儿记录扣0元18、入院8小时内未完毕初次病程记录扣元19、初次病程记录缺某一部分扣2元2、重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每次扣元2、重要的医嘱更改无病程记录及分析扣元2、对病情变化缺分析及相应解决意见或对检查成果缺分析及相应解决意见每次扣元3、缺急救记录或未在6小时之内补记扣10元4、急救记录有缺陷每处扣2元5、疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单每项扣3元2、缺出院前一天或当天病程记录扣元7、主治医师初次查房记录应于患者入院48小时内完毕，内容涉及：医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊断筹划等缺每项扣元（暂缺）8、平常查房记录未按规定定期完毕每次扣2元29、缺出院、死亡记录扣元3、未在出院后2小时内完毕出院、死亡记录扣元31、出院、死亡记录缺部分内容或缺医师签名扣2元2、缺死亡病例讨论记录扣1元33、对诊断和治疗起决定性作用的检查有条件而未做扣10元34、住院4小时缺常规辅助检查成果或有医嘱缺检查报告单扣2元35、辅助检查单粘贴不规范，阳性成果标记不清每处扣1元36、缺整页病历记录导致病历不完整扣0元3、模仿她人或替她人签名扣2元38、页眉栏填写不完整每处扣1元39、医嘱修改或下达、执行、停止时间不具体扣5元40、医院感染病例漏报扣元41、缺多种知情批准书或缺患者(亲属等）签名扣0元42、放弃挽救无患者（亲属等）意见及签字手续扣0元第四章处方的开具第十一条医师应当根据医疗、避免、保健需要,按照诊断规范、药物阐明书中的药物适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药物、放射性药物的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第十二条医院要根据本院的性质、功能、任务，制定药物处方集。第十三条药械科应当按照经药物监督管理部门批准并发布的药物通用名称购进药物。同一通用名称药物的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过种,处方构成类同的复方制剂12种。因特殊诊断需要使用其她剂型和剂量规格药物的状况除外。第十四条医师开具处方应当使用经药物监督管理部门批准并发布的药物通用名称、新活性化合物的专利药物名称和复方制剂药物名称。医师可以使用由卫生部发布的药物习惯名称开具处方。第十五条处方开具当天有效。特殊状况下需延长有效期的,由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过天。药房有权回绝调剂超期限处方。第十六条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊状况，处方用量可合适延长，但医师应当在“诊断”栏注明理由。医疗用毒性药物、放射性药物的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。第十七条医师应当按照卫生部制定的麻醉药物和精神药物临床应用指引原则,开具麻醉药物、第一类精神药物处方。第十八条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药物和第一类精神药物的,首诊医师应当亲自诊查患者,建立相应的病历，规定其签订知情批准书。病历中应当留存下列材料复印件:（一)二级以上医院开具的诊断证明;(二)患者户籍簿、身份证或者其她有关有效身份证明文献；（三）为患者代办人员身份证明文献。第十九条除需长期使用麻醉药物和第一类精神药物的门（急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药物注射剂仅限于本院内使用。第二十条为门(急)诊患者开具的麻醉药物注射剂，每张处方为一次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7平常用量；其她剂型,每张处方不得超过3平常用量。第一类精神药物注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7平常用量；其她剂型，每张处方不得超过3平常用量。哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超过5平常用量。第二类精神药物一般每张处方不得超过7平常用量;对于慢性病或某些特殊状况的患者,处方用量可以合适延长，医师应当注明理由。第二十一条为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药物、第一类精神药物注射剂,每张处方不得超过平常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过15平常用量；其她剂型,每张处方不得超过7平常用量。第二十二条为住院患者开具的麻醉药物和第一类精神药物处方应当逐日开具，每张处方为1平常用量。第二十三条对于需要特别加强管制的麻醉药物,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于本院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量,仅限于本院内使用。第二十四条长期使用麻醉药物和第一类精神药物的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者,规定患者每3个月复诊或者随诊一次。