左心房三维重建的技巧和流程.ppt

如何做好左心房三维重建 上海市胸科医院 刘旭 和左心房三维重建有关的技巧 房间隔穿刺技术（另有专题） 鞘管和消融导管的左房操作 没有技巧，只有原则：动作轻柔、注意危险区域（左心耳、金 属二尖瓣） 肺静脉前庭定口技巧（另有专题） 采点（ FREEZE and ACCEPT) 采点的筛选和调整：本专题重点讨论 合格的左房三维重建 提供准确的解剖位置 包含正确的电学信息 能协助诊断心律失常 三维重建，不仅仅是采 点 更重要的是筛选有用的 点 最常用的 CARTO 三维图的种类 解剖图 anatomical 局部激动时程图 LAT （ local activation time) 局部电压图 Bipolar 碎裂电位图 CFAE (complex fractionated atrial electrogram) 解剖图 适用于环肺静脉前庭消融和左房内 线性消融等 “ 解剖消融术 ” 。 采点要领：导管和心内膜接触良好 （局部电位协助判断）。 筛选标准：筛除 “ 凹点 ” 和突入肺 静脉内的点（结合定口技巧）。 容易掌握 局部激动时程图 适用于规律性房性快速性心律失常的 起源点定位或折返环确定。 采点要领： 导管和心内膜接触良好。 心动过速持续时采集。 局部激动时间稳定。 CASE 1 未经筛选前 右肺 静脉 前壁 局灶 性房 速？ AP PA V A A A A V 系统误将心室定为 REF，以致误认为局部 A波领先 188ms;正确的是调整 REF到 A波，局部电位其实不领先 REF A V V 系统误采集 V波，与 REF相比落后 180ms;正确的是应该采集 A波，领先 REF约 50ms 系统采集心动过速已终止，注意 RR间期 728ms,应该删除该点 筛选及调整后 靠二尖瓣环前壁 的局灶性房速 消融终止点 CASE 2 未经筛选前 局灶性房速？ 筛选及调整后 围绕右肺静脉 前庭的折返 AP PA RL 采集局部激动时程图的常见错误 节律错误：非心动过速发生时或早搏干扰了心 动过速节律 参考电极错误（心室波、起搏信号或干扰波） 局部电位错误（心室波、局部干扰） 心内膜电位起始部判断错误（疤痕、碎裂电位、 双电位） 建局部激动时程图的建议 不要盲目采点，等待电位稳定 采点密度适中，尽量不留 “ 死角 ” 采点结束后，花 3 5分钟分析和调整 开始时可采用分步法，逐点按常见错误依次调 整 局部电压图 有助于了解左心房局部心肌组织的活性、疤痕 的分布 有助于帮助了解心律失常的形成机制 有助于某些电生理现象的认识 CASE 女性， 56岁 持续性房颤 1年。 3个月前行 CPVA术， 术后 2月后 持续性房速 再次手术发 现双侧肺静 脉电位均未 恢复 电压标测示 三处低电压 区（疤痕） LPV RPV RPV LPV 漩涡的形成 前壁疤痕的存在为局部折返 提供了解剖学基础 证实 疤痕区 心动过速终止点 CASE 男性， 73岁 持续性房颤 6年 高血压病 20 余年 环左侧肺静 脉前庭消融 时位完成消 融线就已经 达到电隔离 终点 环肺静脉消融线的完整性不重要吗？ 慢性房颤疤痕区的存在 解释了这一现象 疤痕区 上 右 左 下 L P V R P V 碎裂电位图 新加入的功能，由 Nademanee协助开发 采点要求： 密度要高，至少每张图大于 100点 每点停留时间要大于 2.5秒 2500ms CARTO自动每点采集 2500ms的电信号，为了碎裂电位 计算准确，在此期间消融导管尽量保持在一个部位。 两种指标下标测的左房碎裂电位图 碎裂电位指导下的左房消融 房颤终止点 房颤终止 小结 左房三维重建对包括房颤在内的各种房性心律 失常治疗有重要指导作用。 CARTO的左心房三维解剖重建简单、易学、 可靠。 合理使用各种三维图可以有助于复杂心律失常 的诊断和治疗 1 5 6 2 7 3 4 8 1 5 6 2 7 3 4 8 TM MV SVC