剖腹产 住院病历

XX医院入 院 记 录第 病房床号:31住院号：01077姓 名：李娟出 生 地：XXX性 别:女民 族:汉年 龄:26岁入院日期：-045 8:0婚 姻：已婚记录日期：-0-5 11：职 业:农民病史陈述者：本人(可靠)工作单位:无住 址:XXXXX主 诉:停经40周，疤痕子宫。现病史:产妇平时月经规律，末次月经:0月29日，预产期：4月0日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反映，孕个多月至今感胎动,定期产检，产检正常,中晚期无下肢水肿，头痛,头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫规定手术入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常,精神可，睡眠一般。既往史:平素体健,否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史,无外伤史，于在万年县人民医院行剖宫产术,无输血史,避免接种史具体不详。个人史:出生生长于江西省,生活条件一般，无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。 过敏史:无药物食物及其他物品过敏史。月经史：，经量中，经期规则，无痛经史,末次月经:农历06月29日,预产期：年0月05日,孕产1。婚育史:20岁结婚,爱人健康。家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T35 P66次分 20次/分 B0070mHg 神志清晰，精神尚可,发育正常,营养一般,步入病室，查体合伙,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷，双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀，伸舌居中,咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵御,双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音,呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心率6次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛,移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量:髂前上棘间7厘米,骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查:宫缩:无，宫口未开,头先露+5,胎膜未破,胎心音:14次/分。辅助检查:血常规示:RBC4.31102L,BC7.109/,HB116gL,B:A型,彩超示:双顶径:95厘米,羊水深约.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2羊水过多3.胎盘I级；心电图示:正常。出院诊断: 入院诊断: 1孕40周.孕2产1.头位单活胎临产 2疤痕子宫 3.羊水过多 上级医师： 住院医师： 月 日 月05日 XXXX医院首 次 病程 记录第病房 床号31住院号:010770-0 1:0 患者李娟,女,6岁,已婚,停经40周，疤痕子宫. 1.综合病例特点： （1）女,26岁，因停经4周，疤痕子宫于04月05日:0入院。 (2）病史要点:产妇平时月经规律,末次月经:6月日，预产期：0月0日。孕0多天感恶心、呕吐等早孕反映，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常,中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可,睡眠一般。 (3）查体： T36.5 P6次分 R 20次/分 BP100/mmg 体重:6公斤 神志清晰,精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合伙，。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷，双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵御,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率6次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛，移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在,无畸形。四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。2. 专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米,坐骨结节间径85厘米。阴道检查：宫缩：无,宫口未开,头先露S+5，胎膜未破,胎心音:47次/分。3.诊断及诊断根据 （1）初步诊断： 1.孕周孕2产1头位单活胎临产 疤痕子宫 3.羊水过多 （2)诊断根据:患者，女，2岁,已婚, 停经4周,疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间2厘米,骶耻外径15厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5,胎膜未破,胎心音：14次/分。4. 辅助检查: 血常规示:BC4.3112/L，BC70/L，HGB16g/，G:A型，彩超示：双顶径:9.5厘米,羊水深约100厘米。1.宫内单活胎(孕约39周、头位)2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示:正常。5.鉴别诊断： 诊断明确5.治疗计划： 1）按产科II级护理,完善有关检查 2）密切观测胎心音及产程进展 3）定于04月05日9：0在硬膜外麻下行剖宫产术 主治医师: 住院医师： XX医院入 院 记 录 续 页姓名：李娟 科别：妇产科 床号：26 住院号:0月05日 09:30 XXXX医师查房及术前小结 产妇，女，6岁，因停经40周，疤痕子宫入院,今随周桃仙主治医师查看病人，查体:一般状况可，生命体征平稳,心肺听诊正常,腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间27厘米,骶耻外径1.厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩:无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音：4次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径:9.5厘米，羊水深约10.0厘米。.宫内单活胎（孕约39周、头位)2羊水过多3.胎盘II+级;XX主治医师指出:疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩也许会导致子宫破裂引起母婴旳生命危险，建议剖宫产术，家属及其产妇表达理解批准剖宫术。 0月日 3：0 术后初次病程记录 产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩，也许会导致子宫破裂引起母婴旳生命危险,家属及其产妇批准剖宫产术,于10：5分在连硬膜外麻下行剖宫产术,2:00顺利取出男性单活婴，毛毛发育好，无畸形，阿氏评分1分,体重395公斤,胎盘胎膜取出完整，手术顺利,麻醉满意,术中出血20毫升，留置导尿畅通,尿液清亮量300毫升，术中输液500毫升。病人生命体征平稳,手术完毕送病房观测。术后给避免感染补液缩宫等对症解决,并注意阴道出血状况,密切观测病情变化。04月06日 8:00 XX主任查房 术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适， 未行肛门排气、排便，无其他不适。查体：6.,P 1次/分，20次/分,B110/70Hg 双乳软,乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁，宫底平脐，质硬。阴道恶露量中，色暗红。留置导尿畅通,尿量、尿色正常。毛毛面色红润,吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日金美林主任查房,嘱今日进流质饮食,停留置导尿，合适下床活动,以利恢复。注意外阴清洁卫生，避免上行感染。其他治疗同前。继观病情变化。 04月0日 8:00 X主治医师查房 术后第二天,产妇诉下腹部切口有轻微疼痛,余无特殊不适,阴道出血量中，查体:T3.3， 74次/分， 0次/分，BP0/75mmg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率89次/分,律齐，各瓣膜无病理性杂音,腹软，肝脾肋下未触及，肛门已排气排便，可进半流质饮食,周桃仙主治医师指出继续观测,给避免感染补液对症治疗。 4月08日 8：00术后第三天, 产妇诉下腹部切口有轻微疼痛,余无特殊不适，阴道出血量少，查体：T37.0，P 8次/分，R 20次分,BP120/8mHg 两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音，心率85次分,律齐,各瓣膜无病理性杂音，腹软,肝脾肋下未触及,继续观测。 04月日 8：00 XX主治医师查房 术后第四天,产妇自诉无何不适，大小便正常，一般状况好，无发热。体检:体温36，脉搏85次分，呼吸20次/分,血压120/85mH，双乳充盈，乳汁量多。心肺听诊未见异常,腹部切口干洁II/甲愈合,宫底脐下二横指，质硬。阴道恶露量中,色暗红。毛毛面色红润,哭声宏亮，吸吮有力,大小便正常,脐部干洁未脱落。今日周桃仙主治医师查看病人,批准今日出院。嘱出院后：1.注意休息和卫生，加强营养。2.禁性生活、盆浴2个月,避孕3年。3产后天来院复查，有异常随时就诊。4.新生儿定期体检和避免接种。 XXXXXXXX医院 出 院 记 录 姓名:李娟 性别：女 年龄:26岁 科别:妇产科 床号:床 住院号:0177入院日期:年 0 月 5日 出院日期: 年4月 0日 住院：天入院状况（简要病史、体格检查及重要辅助检查）： 患者因停经40周，疤痕子宫入院，产妇平时月经规律,末次月经：6月2日,预产期:04月0日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反映，孕个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院,自发动分娩以来食欲一般,大小便正常，精神可,睡眠一般。查体:体温36.5 ，脉搏66次/分，呼吸20次/分,血压100/70m， 神志清晰，精神可，发育正常，营养中档，抬入病室,查体合伙，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见明显异常。腹部膨隆，肛门及外生殖器未见异常,四肢各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。四肢肌力、肌张力正常。专科状况：骨盆外测量：髂前上棘间7厘米，骶耻外径1.5厘米,坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩:无，宫口未开,头先露S5,胎膜未破,胎心音:147次分。血常规示：BC4.31101/,WBC10/L,H116g/,BG:A型,彩超示:双顶径:.5厘米,羊水深约1.0厘米。1.宫内单活胎(孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘I级；心电图示:正常。入院诊断:1.孕40周.孕2产.头位单活胎临产 2.疤痕子宫 3.羊水过多 诊断通过(涉及手术日期及手术名称)： 1）按产科II级护理，完善有关检查 2)密切观测胎心音及产程进展 )于月0日在硬膜外麻下行剖宫产术 4)术后予以避免感染、缩宫、补液等对症治疗出院诊断: .孕周.孕2产2.头位单活胎已生 2.疤痕子宫 3羊水过多 出院时状况： 患者自诉无特殊不适,查体:一般状况可,生命体征平稳，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音,心率7次分，律齐,各瓣膜无病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及，腹部伤口敷料干燥,无红肿及分泌物，今日给拆线,新生儿状况可,脐部干燥,患者及家属规定出院，今日查房看过患者,批准出院。出院医嘱: 出院嘱:注意休息、卫生、及阴道出血；加强营养, 2.坚持避免接种及母乳饲养 3.禁盆浴、性生活2个月禁，半年后上环，避孕3年 4.不适随诊。 上级医师签名： 经治医师签名: 04月09日 年04月0日 注：出院小结一式两份，一份留病历存档，一份交病人保存复诊时参照。