XX区打击欺诈骗保专项行动方案

XX区打击欺诈骗保专项行动方案XX区打击欺诈骗保专项行动方案 在全区统一开展打击欺诈骗保专项行动（以下简称专项行动），旨在通过对医保政策制度落实、医保基金支出使用、医保经办管理服务等情况进行全面、深入检查，以及对举报线索进行全面复查检查，针对查出的问题采取有力措施认真进行整改，并按照相关规定，认真加以处理，以完善基金管理监督、规范管理与服务、健全从严管理的长效机制，确保医保基金安全。一、检查内容和重点 区医疗保障局成立医疗保障基金检查工作领导小组（见附件），并组成若干检查小组，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，结合国家和省、市移交及其他渠道获取的举报线索，以2018年以来的定点医疗机构的住院和门诊服务、定点药店的购药服务为主要检查内容，分组对以下范围和对象进行全面深入检查：（一）定点医疗机构 按照不同定点医疗机构服务特点，重点检查医疗保险政策执行情况，特别是有无欺诈骗取、采取各种形式套取基金等问题。1.重点检查社会办医疗机构是否存在诱导参保人员住 院、伪造医疗文书和票据、虚构医疗服务、虚计费用、挂床住院、留存、盗刷和冒用社保卡等骗取医疗保障基金行为；2.重点检查基层医疗机构是否存在挂床住院、分解住院、串换药品、耗材和诊疗项目、将不符合入院指征的参保人员收治入院等行为；3.重点检查公立医疗机构是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、过度诊疗等医疗服务和收费不规范行为；4.重点检查定点门诊是否有协助参保人员开具药品变 现、使用个人账户资金购买医保规定范围外的物品等行为；5.重点检查是否存在医师药师违规挂靠问题；6.其他方面的问题。（二）定点零售药店 检查定点药店关于医保政策、规定的执行情况。1.重点检查聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；2.是否存在医师药师违规挂靠问题；（三）参保人员 检查医保待遇享受人员实际就医和结算情况，重点检查 虚构就医材料、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡 套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。（四）举报线索受理落实 重点检查2018年上级移交和本地受理的举报线索复查情况，以及2019年上级移交和通过投诉、举报电话等渠道收到举报线索的查处情况。1.是否明确第一责任人和处理流程，确立受理和查处标 准，认真核查，甄别真伪；2.是否对有价值的线索逐一建立台账，及时着手调查处 理、限时办结、结案归档；3.是否落实好常态化报告和抽查复查制度。（五）医疗保险经办情况 重点查纠内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查 不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人 员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。二、检查时间和安排 （一）准备阶段（2019年4月3日至4月30日）研究制定专项行动方案；召开医疗保障基金监管工作会议，安排部署专项行动工作；梳理各种渠道得到的问题线索，分析各检查对象可能存在的问题，研究对策，增强专项行动的针对性。各定点医药机构制定打击欺诈骗保维护基金安全活动方案，于4月10前报区医疗保障局备案，并将活动开展情况统计表于4月底前报送区医疗保障局。（二）集中宣传和自查阶段（2019年4月3日至4月30日）为加强社会监督，提高定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全，运用多种形式开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，在广泛宣传发动的基础上开展自查。各定点医药机构要按照本方案要求认真进行自查，列出问题清单，写出专门的报告，报区医疗保障局。于4月10日前将集中宣传和自查情况报区医疗保障局。（三）检查阶段（2019年5月1日至8月31日）专项行动检查以“全覆盖”为原则，按照管理权限，医保部门对所属定点管理医药机构等检查对象进行“全覆盖”检查。（四）总结阶段（2019年9月1日至9月30日）区医保局对专项行动的情况进行总结，梳理汇总后于9月15日之前报市医疗保障局备案。