卒中后癫痫的诊断与治疗课件

卒中后癫痫的诊断与治疗 周 东 四川大学华西医院 卒中后癫痫的流行病学 约 2 4的卒中患者会发生癫痫 卒中是成年人中症状性癫痫的主要原因， 约达 11 在青年人群，约 1/3初次诊断痫性发作或癫 痫与卒中相关 约 1/3的卒中后癫痫发生在老年人群 卒中后痫性发作分类 Early seizures (ES): 目前界定不一，指发生在 卒中后 24小时、 48小时、 1周、 2周、或者 1月 Late seizures (LS): 目前公认的界定是发生在 卒中后 2周 一种特殊类型：卒中后癫痫持续状态 卒中后痫性发作及癫痫危险因素 卒中类型 最近一项 回顾性研究纳入 6044例卒中患者，研究卒中后 24小时内痫 性发作及其影响因素 ,发现卒中后 24小时内痫性发作总的发生率为 3.1% 在出血性卒中 ,年轻患者以及高 Rankin评分的患者发生率相对更高 , 在 ICH/SAH患者为 8.4%，明显高于其他类型 心源栓塞性缺血性卒中发生率高于其他类型缺血性卒中。卒中后 24小 时内痫性发作与卒中后 1月内高死亡率相关。种族和缺血性卒中的位 置不增加 24小时内痫性发作的风险 Jerzy P. Szaflarski, Angela Y. Rackley, Dawn O. Kleindorfer, Jane Khoury, Daniel Woo, Rosemary Miller, Kathleen Alwell, Joseph P. Broderick, Brett M. Kissela (2008) Incidence of seizures in the acute phase of stroke: A population-based study .Epilepsia 49 (6) , 974981 doi:10.1111/j.1528- 1167.2007.01513.x Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, et al. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000;57:16171622. 另一项纳入 2021例患者的大型前瞻性研究发现，出血性卒 中， LS的发生风险为 2.6%，而缺血性卒中为 3.8% 近期一个回顾性研究 1428例患者，卒中后随访 5年，发现 卒中后癫痫发生风险在出血性卒中为 12.8%，而脑梗死为 2.7% 脑静脉血栓形成患者发生癫痫的比率在 5%和 26.6%之间， 而蛛网膜下腔出血为 7左右 脑出血、脑静脉血栓形成、蛛网膜下腔出血发生 ES的几率 比脑梗死更高，对于 LS是否存在这种现象还不清楚 Benbir G, Ince B, Bozluolcay M. The epidemiology of post-stroke epilepsy according to stroke subtypes. Acta Neurol Scand 2006;114:812. 卒中后痫性发作及癫痫危险因素 卒中后痫性发作及癫痫危险因素 卒中位置 皮质卒中是 ES的独立危险因素，其风险较 皮质下卒中高两倍。而腔隙性梗死的发生 率在 2.6% 3.0%之间 皮质卒中的位置是否是 LS或癫痫的危险因 素目前还不清楚 脑叶卒中也不能预测风险 梗死区域的残存脑组织可能代表了另一个 风险因素 卒中后痫性发作及癫痫危险因素 卒中严重程度 尽管大量研究显示卒中严重程度和卒中后 ES相关， 但其是否是独立危险因素还不确定 近期一个前瞻性研究，显示 Scandinavian Stroke Scale score 低于 30 预示卒中后癫痫发生风险 OR. 为 4.9 Lossius MI, Ronning OM, Slapo GD, Mowinckel P, Gjerstad L. Poststroke epilepsy:occurrence and predictorsa long-term prospective controlled study (Akershus Stroke Study). Epilepsia 2005;46:12461251 卒中后痫性发作及癫痫危险因素 ES和 LS 研究发现卒中后 1周发生 ES的患者， LS或癫 痫的发生风险明显增高 发生 LS的患者约 54 66发生卒中后癫 痫 卒中后痫性发作及癫痫危险因素 卒中前疾病 高胆固醇血症可以防止卒中后 ES 卒中前痴呆明显与脑梗死后 LS相关 特殊类型卒中的痫性发作和癫痫 SAH 入院前 18%SAH发生过痫性发作，入院后为 4-10%，动 脉瘤性 SAH达 10-26% 大脑静脉和硬脑膜窦血栓 10-61%的静脉窦血栓患者发 生痫性发作，但 LS仅发生在 ES及出血性卒中 青年卒中 最近针对青少年卵圆孔未闭和室间隔动脉瘤 引起的隐源性卒中研究发现： 7天内发生痫性发作为 2.4% ，在 24h内则达 71% 颈动脉内膜切除和血管支架 罕见（ 0.8%），原因不详， 过度灌注、微栓塞、低灌注等 卒中后癫痫持续状态 卒中作为癫痫持续状态的病因已经得到证实，但 是目前并未得到关注，相关研究较少 一个回顾性研究，发现 1174例卒中患者，卒中后 癫痫发生率为 15，其中癫痫持续状态占 9。其 他也有 19， 17 , 14的报道 卒中后癫痫持续状态 有研究经多变量统计分析后，发现卒中后癫痫持续 状态与卒中后功能恢复差相关，但未发现卒中后癫 痫持续状态与卒中危险因素，卒中类型（梗死或出 血），卒中位置及病因，卒中病灶大小，皮质是否 受累及痫性发作类型等相关 与晚期发生癫痫持续状态的患者相比，早期发生卒 中后癫痫持续状态的患者具有较高的再发风险和较 高的死亡率 Sibel K. Veliog lu, MD; Mehmet zmenog lu, MD; Cavit Boz, MD; Zekeriya Aliog lu, MD. Status Epilepticus After Stroke. Stroke. 2001;32:1169- 1172. 卒中后痫性发作对卒中预后的影响 卒中后痫性发作对卒中预后的影响目前还没有定 论 有研究发现发生 ES的脑梗死患者，其在卒中后的 48小时到 1年内，有更高的死亡率 而在出血性卒中 ES与 NIH stroke scale 恶化和 CT 上脑中线移位有关 大多数研究认为 LS对脑功能恢复的长期预后有影 响，但也有阴性的报道 卒中后痫性发作病理生理机制 Early seizures 源自神经细胞生化代谢的紊乱， 如细胞外谷氨酸浓度增加，细胞内 Ca2+i增加及 钙稳态机制的失常等 Late seizures 目前认为源自神经胶质增生和脑 膜脑瘢痕形成有关。细胞膜生理特性改变，神经 元选择性丢失、神经元活动同步化等导致痫性发 作。另外受损神经元长期保持了 Ca2+i及钙稳 态机制改变的可塑性变化也是一个重要原因 卒中后癫痫的诊断 临床表现 卒中病史 影像学检查 EEG 卒中后癫痫的治疗 预防性抗癫痫药物治疗？ 首次卒中后痫性发作需不需要抗癫痫药物 治疗？ 对于卒中患者哪种抗癫痫药物是最合适的？ 抗癫痫治疗需要多长时间？ 卒中后癫痫发作 急性期 远期 再次发作 首次 癫痫持续状态 考虑： 代谢或其他 原因，包括 治疗的风险 开始 AED 卡马西平，苯妥 英，丙戊酸或 新型 AED 再发癫痫发作 ？ 维持 AED 2-3年 逐渐减量超 过 6-12月 第一阶段： 安定或者 劳拉西泮（ IV） 第二阶段：苯妥 英或磷苯妥英 第三阶段：巴比 妥酸盐 再发 首次发作 开始 AED 考虑： AED的 副作用和预防复 发的风险 等待再发作后 使用 AED 卡马西平或 苯妥英或 丙戊酸或 新型 AED 是 否 再发癫痫？ 否 是 改变其他类型 AED， 增加第二代 AED， 包括新型 AED 卒中后癫痫发作治疗 流程图 欧洲和北美指南对卒中后癫痫推荐治疗 欧洲 (EUSI) 常常使用标准的静脉和口服药物（ 级证据），预防性抗惊厥治疗尚无证据（ ） 北美（ AHA） 根据卒中类型推荐 缺血性卒中 根据并发症而不推荐预防用药 出血性卒中 必须治疗进行性加重的痫性发作 ，预防性用药 1月后逐渐减量 短期预防性抗癫痫药物治疗 对于缺血性卒中没有证据支持短期预防性抗癫痫药物治疗 对于脑静脉窦血栓形成是否需要预防性抗癫痫药物治疗的 研究较少，最近 Ferro, Jose M.等的一项研究支持对具有 幕上损害的脑静脉窦血栓形成患者进行预防性抗癫痫药物 治疗。 对于出血性卒中一些指南建议短期预防性抗癫痫药物治疗， 但苯妥英钠预防性治疗蛛网膜下腔出血与神经功能及认知 预后差有关 也有学者认为鉴于目前缺乏足够的证据支持预防性治疗， 因此不建议在卒中患者预防性抗癫痫药物治疗 Ferro, Jose M,Canhao, Patricia, Bousser, Marie-Germaine,et al. Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis - Risk factors and role of antiepileptics. STROKE, 2008,39:1152-1158. 首次卒中后痫性发作需不需要抗癫 痫药物治疗？ 首次卒中后痫性发作需不需要抗癫痫药物？以下 几个问题需要考虑： 抗癫痫药物对卒中预后的双重影响 首次痫性发作未治疗，再次发作是否会影响患者预后 卒中患者特点，比如共服药（特别是抗凝剂和抗血小 板聚集药物）对抗癫痫药物治疗的反应性如何及平均 年龄等 抗癫痫药物对卒中预后的双重影响 一些抗癫痫药物具有神经保护作用，如苯妥英钠、 拉莫三嗪、硫加宾、 唑尼沙胺、左乙拉西坦、托 吡酯等，这在动物脑梗死模型得到证实 另一方面，某些抗癫痫药物如 苯妥英钠、苯巴比 妥等具有影响神经功能恢复的作用，但卡马西平 没有此作用 一些旧的一线抗癫痫药物影响患者预后已经得到 证实 首次卒中后痫性发作未治疗的潜在风险 首次卒中后 LS，再次发生痫性发作的风险在 54 66%之间；首次 ES后为 43左右。这和普通人群 首次无明显诱因的痫性发作后再发无明显区别 尽管尚无定论，但卒中后 ES可能与高死亡率和癫 痫持续状态相关，因此建议治疗卒中后首次 ES； 同时，也有学者建议治疗卒中后首次 LS 另外有学者建议个体化治疗。主要根据首次痫性 发作的特点和患者的意愿 抗癫痫药物的选择和剂量 药物选择基于 药物对卒中后预后的影响 药物间的相互影响如与抗凝剂和抗血小板 聚集药物的相互作用 控制卒中后痫性发作的可能性 老年患者抗癫痫药物治疗的普遍问题 抗癫痫药物的选择和剂量 大多数第一代抗癫痫药物如苯妥英钠，苯巴比妥， 丙戊酸钠，苯二氮卓类等不是治疗的首选 旧的抗癫痫药物如苯妥英钠和 苯二氮卓类药物影 响脑梗死预后 旧的抗癫痫药物存在与其他药物如华法林，肝素 等相互作用 新一代抗癫痫药物如拉莫三嗪，加巴喷丁，奥卡 西平，妥吡酯，左乙拉西坦等不存在这种现象 抗癫痫药物的选择和剂量 卒中后癫痫较其他类型的痫性发作更容易控制 有研究用加巴喷丁治疗卒中后癫痫，平均随访 30 个月， 81的患者无痫性发作 因此药物的选择和剂量不应以最大治疗效能为目 的，同时应该考虑其他的影响因素 抗癫痫药物的选择和剂量 老年患者癫痫容易控制，但也容易发生药物副作 用，这与老年人药物代谢有关 应用高蛋白结合的抗癫痫药物如丙戊酸钠苯妥英 钠及非线性代谢的苯妥英钠要考虑这些问题 另外第一代抗癫痫药物易导致骨质舒松症，如苯 妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸钠和卡马西平等 抗癫痫药物的选择和剂量 奥卡西平和左乙拉西坦具有拉莫三嗪和加巴喷丁 的许多优点如与抗凝剂及抗血小板药物无相互影 响，不影响骨健康，不影响患者卒中预后等 最近 Garcia-Escriva, A等研究发现左乙拉西坦用 于老年卒中后癫痫患者单药治疗是安全有效的选 择 但是目前尚无奥卡西治疗卒中后癫痫的评价，它 可能是有前途的治疗药物 Garcia-Escriva, A., Lopez-Hernandez, N. The use of levetiracetam in monotherapy in post-stroke seizures in the elderly population. REVISTA DE NEUROLOGIA ,2007,45:523-525. 抗癫痫药物的选择和剂量 目前随机对照试验研究发现拉莫三嗪或加巴喷丁 治疗效果优于速效卡马西平，且拉莫三嗪副作用 更少 长效卡马西平（低剂量 100mg和 400mg）与拉莫三 嗪相比，疗效没有明显差异 国际抗癫痫联盟推荐拉莫三嗪和加巴喷丁作为老 年人部分性发作起始癫痫的一线单药治疗药物 Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, et al., and the VA Cooperative Study 428 Group. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine. Neurology 2005;64:18681873. Saetre E, Perucca E, Isoja rvi J, Gjerstad L. An international multicenter double-blind double-dummy randomised trial comparing lamotrigine and slow-release carbamazepine for treating newly diagnosed epilepsy in the elderly. Proceedings of the 7th European Congress of Epileptology 2006:3. 抗癫痫药物的选择和剂量 建议拉莫三嗪和加巴喷丁作为卒中后癫痫的一线 治疗药物，低剂量（拉莫三嗪 100 150mg;加巴喷 丁 900 1200mg)和几个星期时间缓慢调剂量是有 益的 低剂量长效卡马西平对于骨健康及不需服用抗凝 剂的患者来说是一个合理且廉价的选择 卒中后癫痫持续状态的治疗按普通人群治疗的原 则进行，同时考虑老年患者的自身特点 谢谢