医院用药安全的管理

1 医 院 用 药 安 全 的 管 理 2 医 院 用 药 的 特 点 量大 注射剂比例高 处方药比例高 新特药多 3 提 纲 消毒药品管理 注射给药管理 急救药品管理 特殊药品管理 药疗差错纠纷管理 突发药疗事件管理 特殊人群的用药管理 血液制品的管理 抗生素的使用管理 中药注射剂的管理 4 消毒药品管理要点 采购 保管 含量监控 临床使用 范围、浓度、 时间、频率 5 消毒药品管理要点 由于消毒剂多含有易挥发、易分解成份，故 消毒剂的管理影响到消毒剂的效果，消毒剂管理 中应该注意的问题有： 贮存条件（应阴凉、避免阳光直射） 容器密闭 有效期 有些稀释液不稳定，应现配现用 稀释浓度及使用范围应严格参照说明书 注意有些消毒剂会腐蚀金属器械（过氢乙酸、 酸性戊二醛） 6 注射给药管理要点 配伍禁忌 容媒选择 正确选择输液器 给药途径正确 输液配制问题 输液过程管理 作用剧烈药物防外漏 输液反应问题 7 为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所 有在治疗上有协同作用的便 无配伍禁忌。如避免多次 穿刺或注射，护理人员常将数种药物混合注射，这种 做法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理 化配伍禁忌，如青霉素在 pH值 6.5时，效力最好，若 pH值为 3.5或 8.5时，即快速分解失效，且过敏物质增 加；各种药物的 pH值相差悬殊，如四环素为 2.5，碳酸 氢钠为 7.3，氨茶碱为 8.75，硫喷妥钠为 10.45，混合后 会改变药物的 pH值，使药物折出、分解、失效，在有 协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应 间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇 输液应禁止加入其它药物。 多种药物联用时配伍禁忌 8 例 1：青霉素水溶液 pH 6-6.5时较稳定 pH 8或 5，则迅速水解 青霉素 G钠 +10%葡萄糖注射液放置 2h，效价降低 50% 例 2：青霉素 G钠 +Vc注射液 青霉素降解加速 原因： Vc注射液中加有焦亚硫酸钠 例 3：青霉素 G钠 +氢化可的松注射液 迅速水解 原因：氢化可的松注射液中含有乙醇 例 4：青霉素 G钠 +普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪） 发生复 分解反应而沉淀 提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液， 现配现用 9 皮质激素类 +中性或偏碱性的注射液 沉淀 浓 kcl、谷氨酸钠、氨茶碱 Vc+氨茶碱 分解反应 提示： 当多种药物混合配伍使用时，必须注 意配伍禁忌。 10 并非所有的药物均可用注射用水来 稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已 加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用 水溶解，而未加者却不可用注射用水， 必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其 各自的性质，有的药品在包装盒中即附 其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可 擅自更换。如 未附溶媒时 ，应依据药品 说明书选择溶媒。 正确选用溶媒 -1 11 正确选用溶媒 -2 林格氏液 +碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石 酸盐 沉淀 中药注射剂（复方丹参、 -七叶皂苷） +生理盐水 沉淀 （盐析） 提示： 林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选 择 12 正确选择输液器 包装内配备输液器 输液器材质对用药安全的影响 pvc输液器的缺点 药物吸附及 DEHP的溶出 13 注射剂一般在包装盒上注有“供肌内 注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内 注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药 物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入 为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便 作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中， 也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定 剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射， 因此，绝不可“自作主张”任意“代用” 而互替。 正确选择给药途径 14 现配现用（青霉素 G钠 10%G.S2h， 效价降低 50%） 输液中有异物、混浊不可使用 注意配伍禁忌 选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类） 不得用一种药物溶解另一种药物或用一 个针管同时抽吸两种药液 输液器徽粒控制 输液配制问题 15 药物浓度过高 例 1：乳酸红霉素 +生理盐水 沉淀 乳酸红霉素 +葡萄糖注射液 浓度 1mg/ml 1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎 例 2： kcl注射液 浓度 0.20.3%，滴速 1ml/分钟 例 3：青霉素 G钠 1万 u2万 u/ml 提示： 对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其 配制浓度并控制滴速 16 引起不溶性微粒超标的原因： 大输液 一般均 合格 中药针剂、粉针 不溶性微粒难控制。杂质去除难、 输液混合后发生配伍变化，大分 子析出 配液顺序不当导致微粒超标 如： Vc、川芎嗪注射液 Vc、川芎嗪分别加入 5%G、 S中 合格 Vc+川芎嗪 5%G、 S中 不合格 17 输液过程管理 防输液外漏 （要特别注意抗肿药物 的血管外漏） 防输液反应（热原反应、热原样反 应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反 应） 18 作用剧烈药物防外漏 外漏对皮肤造成的伤害主要表现为 致坏死 致炎（轻度） 炎症 19 致坏死性的抗癌药物 即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、 水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时 伴有强烈的疼痛 阿 霉 素 Adriamycin 柔红霉素 daunorubicin 伊达比星 idarobicin 表柔比星 epirobicin 吡柔比星 pirarubicin 氨柔比星 Amrubicin 放线菌素 D 丝裂霉素 C 二羟蒽二酮 mitoxantrone 长春碱 vinblastine 长春新碱 vincristine 长春酰胺 vindesine VDS 维诺利宾 vinorelbine 紫杉醇 Paclitaxel 多西他赛 Docetaxel 20 致炎症性抗癌药物 外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不 至于形成溃疡 顺氯胺铂 环磷酰胺 氮烯唑胺 鬼臼乙叉苷 5氟尿嘧啶 双氟去氧胞苷 （ GCB） 噻替哌 异环磷酰胺 阿克拉霉素 卡铂 奈达铂 伊立替康 卡巴醌 雷莫司丁 尼莫司丁 21 致炎性的抗癌药物（轻度） 不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状 L天门冬酰胺酶 博来霉素 bleomycin 阿糖胞苷 Cytarabine 甲氨喋呤 Methotrexate 苄博霉素 peplomycin 依诺他滨 enocitabine 22 血管外漏量和皮肤症状 漏出引起的皮肤症状 点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外 漏，数小时后皮肤也会出现症状 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水 疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便 会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制 最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！ 23 漏出引起的皮肤症状 非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛 的现象 点滴中即使有很少量的漏出，也一定要 立即拔去针头，进行处理 致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出， 必须意识到会造成严重的皮肤损害 尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造 成患者失眠 24 局部 皮下 注射 氢化可的松 100 200mg 磷酸地塞米松 4 8mg 生理盐水 适量 1 2的盐酸普鲁卡因 盐酸利多卡因液 适量 局部 外部 处理 外用甾体类软膏 （ 如艾洛松乳膏 ） 0.1的利凡诺液湿敷 致坏死性抗癌药物渗漏处理 25 对漏出部位进行局部注射 在漏出部位进行甾体类的局部给药 必须根据漏出量适当增减药物的剂量 有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏 死性制剂 有可能引发感染时，还需考虑给予抗生 素 漏出量很大时，需考虑合并用药 26 输液反应的原因分析 药物热原不合格（欣弗事件） 热原累加 微粒累加 输液器材质量 输液环境 患者因素（体质、年龄、疾病） 输液速度 27 细菌性热原 1g/kg.h，即可发生热原反应 细菌内毒素检查为限量检查 多种合格药品相加 热原不合格 例 1：某病区 G、 S500ml+0.5g甲硝唑 +庆大霉素 16 万 u 8例热原反应 检测结果 ：每种药单独检查 内毒素 合格 混合液检查 内毒素 不合格 药物 热原累加 28 例 2：另有 5例散在热原反应复试检查分析 结果 洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复 配检查均 不合格 ，但药物单独检查均 合格 提示： 热原合格的多种药品混合后，由于 热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作 中应尽可能减少药物配伍使用。 药物 热原累加 29 例： 309瓶加药输液检查结果，其中 224瓶有肉 眼可见异物，占 72.15%。 例： 26瓶散在输液反应残留液检验结果 84.6% 微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量 块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、 白点、胶塞、涤纶碎屑。 提示： 在配制、使用输液时，应重视不溶性微 粒超标而带来的危害。 药物 微粒累加 30 输液器质量检查结果： 7个厂家 7批次， 4批不合格，微生物污染严重 采集 42份样品，有菌生长占 45.24%，贮存期 ，污 染严重， 6个月内污染率为 14.3%， 6个月污染率 76.2% 一次性注射器的灭菌合格率仅为 59.3% 大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格 注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应 输液滤器较好的可截留 10um的微粒甚至 2um微 粒，差的几乎不起作用 提示： 输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量， 也是引起输液反应的重要原因。 输液器材质量 31 输液反应与季节的关系 7、 8月份输液反应发生率最高 寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应 主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者 输液包装设计与输液反应 输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶 输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等 提示： 应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换 输液包装 输液环境 原因分析 32 疾病原因 上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升 高 其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等 输液反应发生率偏高 脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌 内毒素敏感性高（举例） 脑梗塞患者对 Na+敏感，应避免含 Na+输液， 可减少输液反应 患者因素 33 患者年龄 老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内 毒素敏感，输液反应发生率高 例：对 150例输液反应分析发现， 9岁， 50岁及产 妇占 63% 个体差异 患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌 内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故 同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全， 但个别仍会发生输液反应。 提示： 不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内 毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。 34 滴速过快的后果 可引起患者不适或病情恶化（ k+、 Ca2+、 Mg2+作用剧烈药物 ) 内毒素敏感者易发生输液反应 内毒素阈值 5E/kg.h 提示： 输液时应按药物性质、患者体质等调 整适当的滴速 输液速度 35 特殊药品管理要点 采购 培训 保管 使用 36 抗生素的管理要点 管理内容 合理用药（合适的品种及规格、合适的 给要途径、合适的剂量、合适的用药时间） 重点管理品种 用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、 新上市的抗生素 管理方式 耐药监测、药敏实验、重点品 种控制使用 . 37 中药注射剂的管理要点 生产厂家选择 专利保护品种或大品牌 溶媒的选择 防止盐析、 PH变化导致溶液混浊 药物配伍 尽可能不与其他药物配伍 不良反应监测 38 血液制品的管理要点 采购渠道 储存保管 临床使用（严格控制适应症、禁止个人 外购、防止发生不良反应） 39 特殊人群的用药管理要点 特殊人群 老、幼、妇、乳、肝肾功能异常 管理品种 常用药品、耳肾毒副作用大、安全性差 管理内容 依据品种特点管理 40 突发药疗事件管理要点 突发药疗事件 处理基本原则 41 药疗差错纠纷管理要点 药疗差错纠纷 差错、纠纷处理程序 差错、纠纷处理原则 42 小 结 药品的特殊性 环境的复杂性 管理的混乱性 改革中的不确定性 医院用药环节的多重性 医患矛盾的尖锐性 医院用药安全管理的重要性 43