青人脑卒中副本ppt课件

河科大二附院神经内科宋元贞 青年人脑卒中 概念 ： 青年人脑卒中是指 1845岁之 间青年人发生的脑血管疾病。 随着生活方式、饮食结构和疾病谱的变化，我 国青年脑卒中发病率有逐年上升，发病年龄越来越 年轻化的趋势，给家庭和社会带来沉重负担。 流行病学： 欧美发达国家的青年脑卒中约占全部脑血管病 人的 5-8%。 青年脑卒中在我国及发展中国家约占全部脑血 管病人的 10%左右。 青年脑卒中的特殊性 病因复杂繁多 ： 潜在病因一百多种 ， 可粗略分为两大类 。 第一大类 ：常见于老年人群 ， 传统的危险因素 在青年人群中普遍提前 。 如动脉粥样硬化 、 高 血压 、 糖尿病 、 心脏病 、 烟酒 、 肥胖 、 活动减 少等 ， 约占青年人脑卒中病因的 20%左右 ， 列 第一位 。 第二大类 ：少见的 ， 主要发生于年轻人群的病 因 ， 可再分为以下几类： 一 脑血管畸形或先天发育异常 二 感染 三 自身变态反应 四 少见的心源性栓子 五 凝血机能亢进或出现异常成分 六 遗传基因突变 七 血管损伤 八 其他 脑血管畸形 MoyaMoya病 ， 脑血管动静脉畸形 /瘘 ， 夹层 动脉瘤 先天发育异常：血管壁纤维肌肉发育异常 、 颈动脉扭结 、 盘绕 、 发育不良和蜿蜒扩张等 ， 感 染 钩端螺旋体性血管闭塞性脑梗死 肉芽肿性动脉炎：结核，梅毒 感染性动脉炎：单纯疱疹病毒，支原体 肺炎，疟疾，立克次体病，布鲁杆菌 热，霉菌病， AIDS等 寄生虫感染：脑囊虫，肺吸虫等。 自身变态反应 多发性大动脉炎 系统性动脉炎： Wegener综合征 ， 风湿性动脉炎 ， 结节性动脉炎 ， 溃疡性结肠炎 其他的一系列结缔组织病等 Wegener肉芽肿 肉芽肿性血管炎（ Granulomatosis with Polyangiitis, GPA），既往称为韦格纳肉芽肿（ Wegeners granulomatosis, WG）。是一种坏死性肉芽肿性血管炎 ，属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及 毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症 为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏 膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展 为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为 鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累 及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及 耳等。治疗可分为 3期，即诱导缓解、维持缓解以及控 制复发。目前认为未经治疗的 GPA患者的预后较差。 心源性栓子 少见的瓣膜病变：二尖瓣脱垂 ， 瓣环钙化 ， 感染性心内膜炎 ， 恶液质 ， 无菌性心内膜炎 风湿性心脏病 ， 心房纤颤 ， 病窦综合征 心房粘液瘤 ， 心脏横纹肌瘤 ， 心脏毛细血管 纤维弹性组织瘤 ， 扩张型心肌病 心脏手术或导管术后 房间隔 ， 室间隔缺损伴返流 ， 附壁血栓形成 。 凝血机能亢进或出现异常成分 ： 蛋白 C 、 S缺乏 高纤维蛋白原血症 ， 抗凝血酶 缺乏 ， 血小板 增多症 ， 血小板高聚集 ， DIC， 镰状细胞贫血 ， -地中海贫血 ， PNH(红细胞破裂后释放出促 凝物质和补体 ） ， 前激肽释放酶缺乏 ， 酒精中 毒 血液中出现异常成分：抗磷脂抗体 ， 浆细胞病 或骨髓增殖综合征时分泌的免疫球蛋白等 蛇咬伤 。 遗传基因突变 常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病 。 伴有皮 质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 ， 是一种遗传 性小动脉疾病 ， 位于 19号染色体上的 Notch3基因突变所致的遗传性脑 小血管疾病 ， 表现为皮质下缺血事件 ， 并导致进行性痴呆伴假性球 麻痹 。 线 粒 体 脑 病 伴 乳 酸 酸 中 毒 及 卒 中 样 发 作 综 合 征 （ MELAS） ： 是最常见的母系遗传线粒体疾病 。 在 40岁前起病 ， 儿童期更多 ， 临床表现突发卒中 、 偏瘫 、 偏盲或皮质盲 、 反复癫痫 发作 、 偏头痛和呕吐 。 病情逐渐加重 ， 头颅 CT和 MRI显示主要为枕 叶脑软化 ， 病灶范围与主要脑血管分布不一致；也常见脑萎缩 、 脑 室扩大和基底节钙化 。 血和脑脊液乳酸增高 。 Fabry病 ： 弥漫性体血管角质瘤，家族性磷脂贮积病而影响血管。 Marfan综合征 ：蜘蛛指 ， 眼病 ， 心血管病如房室动脉瘤 马凡综合征 马凡综合征亦称为先天性中胚层发育不良、短指 -晶状 体脱位综合征、蜘蛛指征、肢体细长症。主要表现为 周围结缔组织营养不良、骨骼异常、内眼疾病和心血 管异常，是一种以结缔组织为基本缺陷的遗传性疾病 。 本病呈常染色体显性遗传，本病基因定位于 15q15 q21.3。在人体很多组织如心内膜、心瓣膜、大血管、 骨骼等处，均有硫酸软骨素 A或 C等黏多糖堆积，从而 影响了弹力纤维和其他结缔组织纤维的结构和功能， 使相应的器官发育不良及出现功能异常。病人尿中羟 脯氨酸排泄量增高，血中黏蛋白和黏多糖也增高。 血 管 损 伤 颅脑外伤，手术，插入导管，穿刺等 其 它 偏头痛 口服避孕药 神经皮肤综合征（ Sneddon） 环枢椎半脱位，骨硬化病 静脉血栓脱落，脂肪栓子，纤维软骨栓子， 气拴，异物栓子，瘤栓，囊状动脉瘤远端栓 子，羊水栓子。 新的危险因素层出不穷 近年来与青年脑卒中发生关系密切的遗传、代谢、生活方式、心理社 会等新的危险因素不断被发现，简 述如下： 代谢相关性危险因素 1 脂蛋白 a： 与高血压 ， 糖尿病 ， 高血脂无关的脑卒 中一个独立危险因素 ， 许多青年脑梗塞 患者仅有脂蛋白 (a)水平升高而无其它危 险因素 ， 而且脂蛋白 (a)水平比老年患者 明显增高 2 同型半胱胺酸 高同型半胱胺酸血症与心 、 脑血管疾病 、 大动脉栓塞 、 静脉血栓形成关系密切 。 血中同型半胱胺酸水平每上升 5mol/L， 脑卒中的相对危险度增加 1.5倍 。 遗传易感性标志 载脂蛋白 E 与心脑血管疾病 ， 淀粉样血管病 ， Alzheimer 病密切相关 ， 其基因多态性可能是动脉粥样硬 化发展早期个体差异的主要原因 。 载脂蛋白 E的三种等位基因频率约为： 2 0.04， 3 0.83, 4 0.13 PCRRFLP技术分析： 4可能是青年人卒中 的一种遗传易感标志 。 4有致动脉粥样硬化 作用 . 血管紧张素转化酶 （ ACE）基因多态性 ACE基因多态性与缺血性心 、 脑血管疾病关 系密切 。 基 因 型 有 插 入 型 (Insert,I) 和 缺 失 型 (Deletion, D)两种 . 纯合的缺失型 DD基因型与缺血性心 、 脑血管 疾病关系最为密切 。 国内报道脑梗死患者中 DD基因频率为 0.43- 0.45， 国外报道约为 0.17-0.21。 同型半胱胺酸代谢酶 亚甲基四氢叶酸还原酶， 胱硫醚酶合成酶 蛋氨酸合成酶 三种酶活性及其基因多态性与青年脑 卒中发生关系很大 社 会 经 济 因 素 (低文化水平 (低经济收入 (早期营养不良 (出生体重过低或过高 (以上均增加了青年人脑卒中的危险 , 可能与不良饮食结构，不健康生活 方式，节约基因的过度活化，糖代 谢异常、胰岛素抵抗等有关。 其 它 颈部血管杂音 意味着局部动脉粥样硬 化形成，发生脑卒中的危险性明显增加。 在西方人群中更明显。 抗氧化维生素缺乏 维生素 C、维生素 E和胡萝卜素缺乏与血压升高和动脉粥样 硬化有关，也可导致青年人脑卒中。 临床表现多样 缺血性病变比出血性病变多见，但不如老年人 比例悬殊 出血性病变以蛛网膜下腔出血多见 脑出血时，部位广泛，不象老年人主要局限于 基底节区，丘脑部位 缺血性改变以大血管分布区多见。 常见病种 动脉粥样硬化 约占青年人脑梗塞的 20%左右，故仍是青 年人脑梗塞最主要的病因。 代谢综合征 （ X综合征或胰岛素抵抗综合征 ） 概念：糖尿病、糖耐量减低（ IGT）或胰岛 素抵抗伴随以下两项异常：动脉血压升高、 血浆甘油三酯升高、腹型肥胖和微量白蛋白 尿。 多见于中老年人群， 35岁以上随年龄增加而 明显增多，是近年来青年人脑卒中增多，发 病年轻化的主要原因，居青年脑卒中病因首 位。病理改变及临床特点基本同老年人群 心源性脑栓塞 过去 ， 风心脑栓塞是最常见的原因 ， 但近 年来二尖瓣脱垂和卵圆孔未闭 ， 心律失常 则为主要原因 ， 其次为心肌病变和心房粘 液瘤 患者女性多于男性 ， 起病急 ， 多为大脑中 动脉供血区受损 ， 预后较好 。 Moyamoya 病 （烟雾病，颅底异常血管网病） 动脉造影脑基底部的异常血管网酷似吸烟 者吐出的烟团而得名。 临床表现变异大； 20岁以下患者以发作性 肢体无力或偏瘫等缺血症状多见； 20岁以 上则多表现为蛛网膜下腔出血。 确诊依靠脑血管造影。 DSA和 MR联合应用 可更好显示血管病变和脑内小梗塞灶。 抗磷脂抗体综合征 (A P S) 在人体循环血清中存在一组能与负性或中性 磷脂结合的免疫球蛋白 ,其中与临床关系最 密切的主要有抗心磷脂抗体 (anticardiolipid antibody-aCL),狼疮抗凝物 (lupus anticoagulant-LA),其次还有抗磷脂酰肌醇抗 体 ,抗磷脂酰丝氨酸抗体 , 抗磷脂酰胆碱抗体 , 抗磷脂酰甘油抗体 , 抗磷脂酰脂酸抗体。 近年来研究发现这组自身抗体与血栓形 成，血小板减少，反复流产有关。 1983年由 Harris和 Hughes定为抗磷脂抗体综合征 (APS)，此后确认这是一种独立的疾病。 抗心磷脂抗体（ aCL）与脑梗塞， TIA 关系密切，在临床上无任何自身免疫 性疾病的脑梗塞患者 aCL阳性率明显 高于正常人，且 aCL阳性的脑梗塞患 者易复发，易导致血管性痴呆，因此 对青年人脑梗塞患者应常规检查 aCL。 蛋白 C和 蛋白 S缺乏 症 蛋白 C系统是人体内重要的天然抗凝系统，由 蛋白 C （ PC），蛋白 S（ PS），活化蛋白 C抑 制物（ APC-I），调节蛋白（ TM）组成，其中 PC是中心环节，蛋白 C缺乏症有先天性和获得 性两种，获得性有三种原因： 肝脏合成减少：见于严重肝脏疾病 消耗过多： DIC，大手术后，血栓形成 抗原提呈细胞形成障碍：重度感染，血管内 皮损伤， ARDS， TM合成减少导致 PC活化障 碍 多发性大动脉炎 自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进 行性炎症 ， 主要侵犯主动脉弓 、 头臂动脉 、 颈总动脉 、 锁骨下动脉 、 肾动脉 、 肠系膜动脉等 。 东方人和女性常见 ， 国人发病率高 。 受累动脉呈节段性内膜增厚 ， 胶原纤维增生 ， 动脉壁 有慢性炎症伴淋巴细胞浸润 ， 最终导致管腔狭窄 、 闭 塞 、 血栓形成 。 临床上缺血性脑血管病可表现为 TIA、 脑梗塞 、 腔隙 梗塞 、 分水岭梗塞 。 颈动脉及基底动脉皆可受累 ， 甚 至累及脊髓 ， 造成截瘫 。 病程早期和急性期应用大剂量肾上腺皮质激素可抑制 炎症过程 ， 缓解病情 。 CADASIL 1977年 Sourander等首先描述：家族遗传性 ， 中年 起病 ， 反复缺血性脑卒中发作并进行性加重 ， 伴智 力障碍为临床特征的非动脉硬化性 ， 非淀粉样变性 脑血管病 1993年 Tourinier Lasserve等将此病基因定位于第 19 号染色体短臂 ， 并命名为伴有皮质下梗死和白质脑 病的常染色体显性遗传性脑动脉病 （ CADASIL） 1996年确定本病为 NOTCH3基因错义突变 CADASIL诊断标准 有明确家族史，没有动脉硬化的危险因素 中年发病，平均发病年龄岁，主要表现为进 行性加重的皮层下梗塞症状、智能减退、痴呆、情 绪紊乱和偏头痛等。 CT及 MRI显示：广泛多发性脑白质病变和梗死灶 皮肤和脑组织活检没有动脉硬化和淀粉样变性， 超微结构可找到嗜锇颗粒 基因检查 19号染色体 NOTCH3基因第 4外显子错 义突变 其 他 纤维肌肉发育异常 口服避孕药 夹层动脉瘤 偏头痛 线粒体脑病伴乳酸酸中毒及 卒中样发作综合征 青年人脑卒中 的诊断思路 首先找常见病因： 有无代谢综合征的危险因素？ 空腹血糖、糖耐量实验及同步胰岛素释放 血脂全套 血压 纤维蛋白原 凝血机制 血、尿 2微球蛋白 尿白蛋白排泄率 肥胖、 BMI、腰臀围比 阳性家族史等 不良饮食习惯 其次要开阔思路，大胆思维，找非 常见的原因： 罕见的心源性栓子？ 查体：心尖部收缩中期喀喇音 超声心动检查 经食道超声心动检查 血液成分异常 血液粘稠度增高：真性红细胞增多症 ， 白血 病 ， 血小板增多症 ， 血浆纤维蛋白原增多症 ， 镰状红细胞贫血 、 -低中海贫血 （ 因血红蛋 白异常 ， 细胞僵硬 ， 变形能力差 ， 可阻塞微循 环引起梗塞 ） 凝血因子 、 血小板活性 、 抗栓障碍：蛋白 C,S缺乏症 ？ 凝血机制异常 ？ 血小板高凝状态 （ -血小板球蛋白释放增多 ） ？ 自身抗体 ， 结缔组织全套：自身免疫性大动 脉炎 ？ 抗磷脂抗体 aCLs（ ） ACLS? 脂类代谢障碍： 脂蛋白 Lp(a) ,载脂蛋白 （ apoE） 基因 4 脑血管畸形 MRA, DSA检查 Moyamoya病、 AVM、动脉瘤？ 来自疫区，凝溶试验查 钩端螺旋体 抗体？ 既往史 : 口服避孕药 偏头痛 家族史及基因检查 ： MELAS、 CADASIL? 抗原提呈细胞 APC-R 治疗效果及预后较好 急性期死亡率约 1%-7%，低于老年患者 治疗原则与老年患者基本相同 重点是全面检查，寻找病因，针对病因进行特 异性治疗 恢复期要积极控制危险因素，防止复发。