三叉神经痛发病机制的研究进展

三叉神经痛发病机制的研究进展 三叉神经 疼痛 研究进展三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TGN）是累及面部三叉神经一支或几支感觉分布区的反复发作的阵发性剧烈疼痛。目前原发性TGN的发病机制不明，近年来文献报道对TGN发病机制提出了多种学说或假设，主要归结为周围病因学说和中枢病因学说两大类。本文对TGN发病机制的研究进展作一综述。1周围病因学说1.1三叉神经根压迫Jannetta首先认识到血管压迫三叉神经根是TGN的一个原因。据报道TGN患者可见到在靠近三叉神经进入脑桥部位的神经根局部被紊乱的动脉或静脉血管袢压迫1。因为MRI检查和对TGN病人经由颅后窝手术时都观察到血管接触到三叉神经根23，除去血管压迫可使大部分病人得到长期的疼痛缓解4。血管减压术后感觉功能恢复5。1994年，有人根据大量临床研究，并在微血管压迫理论的基础上，结合对TGN病人进行微血管减压术后的三叉神经根活检标本的病理学观察，以及损伤的三叉神经根或三叉神经节感觉神经元异常放电行为的研究，提出一种假说6。认为由于三叉神经节或三叉神经根的损害（如血管压迫或炎症等造成的损害），触发刺激就可导致一小簇三叉神经节内的神经元电活动爆发成为一种高度的兴奋状态。电活动从这个“三叉神经节点火焦点”（trigeminal ganglion ignition focus）点燃并向整个神经节传递扩散。经过一个短暂的自主放电后，由于快速点火所产生的内在抑制过程（超极化作用）使活化作用减弱并进入不应期。对一支或多支这种纤维所支配的面部或口内扳机点的短暂刺激可引发整群纤维兴奋，导致疼痛发作。由于原发的异常电活动位于三叉神经节和三叉神经根而不是皮肤或中枢神经系统，因此，在三叉神经节异位阵发性的后发放间期机体感觉功能是正常的。“点火假说”解释了TGN主要的阳性和阴性症状体征、发病机理和治疗模式的有效性。但是，这种学说只是一种推断，其科学性最终必须经实验结果来验证。Barker等通过统计发现TGN引起的面部疼痛更经常发生在右侧，大约是左侧的两倍多6。解剖学和影像学研究发现，人类颅窝中右侧的圆孔和卵圆孔的孔径明显比左侧的孔径狭窄。Neto等7根据TGN病人统计学和流行病学数据，结合解剖学发现，提出一种新的假说，即TGN是由于上颌神经和下颌神经分别穿过圆孔和卵圆孔时受狭窄的通道卡压所致。三叉神经根受压后，由于炎症反应产生的髓鞘退行性改变，很可能导致了上颌神经和下颌神经膨大，使神经穿过圆孔和卵圆孔时对压迫的易感性增加，引起了TGN。临床上发现一些TGN病人的三叉神经根并未受到血管的压迫；既然三叉神经受血管压迫，为何患者都有时间不等的自然缓解期？这些都还无法用血管压迫理论来解释。1.2原发性脱髓鞘病变许多研究发现TGN患者最具特征性和代表性的改变发生于髓鞘和轴突。有作者报道三叉神经纤维脱髓鞘病变是TGN的主要病理改变和病因。他们观察TGN患者三叉神经节和神经根的切除标本，发现有严重脱髓鞘、髓鞘增殖和轴突扭曲等改变。Love等8对伴随多发性硬化症的TGN病人及顽固性TGN病人（没有血管性压迫损伤的病例）行神经切断术治疗后的标本观察发现，脱髓鞘病变沿着三叉神经根的近心端延伸，甚至到达脑桥连接处。这种现象与血管性压迫有些不同的是，在伴有多发性硬化症病人的脱髓鞘区域星型胶质细胞的突起数量多、分布范围广。2中枢病因学说2.1 三叉神经脊束核早在1853年Trousseau就根据TGN患者疼痛发作时可在中脑记录到癫痫样放电，用抗癫痫药物(卡马西平、苯妥英等)治疗有效等特征，从而提出三叉神经痛可能是三叉神经脊束核内癫痫样活动引起的假说。目前许多学者认为三叉神经脊束核尾侧亚核被认为是面部伤害性传导通路的二级神经元所在。由于三叉神经脊束核尾侧亚核在生理学上和解剖学上与颈髓背角是相似的，Rexeds板层结构同样适用于三叉神经脊束核910。故有学者用闸门控制学说解释TGN的发病机制。该学说认为初级传入纤维（A纤维）的冲动能抑制细胞初级传入纤维（A和C纤维）的痛信息继续上传。A和C纤维是痛觉传入纤维，A纤维是非痛觉传入纤维。在正常生理条件下，传导伤害性信息的A纤维和C纤维终止于脊髓后角板层I和II的小细胞，而快速大量传导非伤害性信息的A纤维终止于脊髓后角的板层III和IV的大细胞。粗细纤维均有侧支止于胶状质（substantia gelatinosa，SG，相当于板层）内中间神经元即闸门细胞。闸门细胞对初级传入纤维终末起突触前抑制作用；另一方面，后角、板层的感觉传递二级细胞（T细胞）的树突也伸向闸门细胞，与胶状质内的细胞形成突触联系。在胶状质内，这些闸门细胞还接受脑下行纤维的抑制性控制。但是，粗纤维侧支兴奋闸门细胞，使闸门细胞对初级传入纤维终末产生突触前抑制效应。因此阻止初级信息向二级感受神经元（T细胞）的传递，起到减少痛信息向脑传递的量。反过来，细纤维侧支抑制闸门细胞，去除了其突触前抑制作用。因此，痛信息得以从初级纤维传给二级感受神经元（T细胞）。由于三叉神经脊束核的损伤破坏了闸门细胞，使其对T细胞的控制作用减弱，T细胞的活动加强，即破坏了对传入的疼痛刺激的调节作用，失去了对传入冲动的闸门作用，使传入冲动很快达到总和而引起疼痛发作。Fromm等根据实验研究，提出了三叉神经脊束核抑制机制的缺失在TGN发病机制中起关键的作用。周围神经损伤后脊髓中的神经纤维可发生一定程度的再构筑。Lekan等11通过研究动物结扎周围神经后引起疼痛的模型中发现，在术后24周A纤维向板层II长出粗壮的芽支。假如A纤维向浅层的板层II芽生并与该板层次级神经元建立起功能性的突触联系，使原本由A纤维传入的外周低阈值非伤害性信息，被芽生的侧枝传到板层II，结果被误认为是伤害性信息而继续向中枢上行传递。Kohama等从大鼠横断的脊髓薄切片电生理学记录也支持这种假设。这种机制也能较好地解释为何TGN病人在口面部扳机区轻微的刺激就能引起剧烈疼痛发作。