胆囊癌诊治指南

胆囊癌的诊治指南第一节胆囊癌的诊断胆囊癌病人由于常有胆囊结石等疾病症状的掩盖，就诊时往往已属晚期，手术切除率低，术后生存期短。中位生 存期为3个月，5年生存率5%，随着根治性和扩大根治性手术的开展，胆囊癌恶劣的预后状况已发生了很大的 改变。经根治性手术的胆囊癌患者术后生存期明显延长。（一）临床表现胆囊癌早期无明显的症状和体征，在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现：1. 右上腹部疼痛右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状。约有80%的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。 疼痛多为钝痛，于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛，并往往逐渐加重。由于部分病人合并有胆囊结石或因右上 腹部疼痛就诊时经B超提示为胆囊结石，所以该症状易被首诊医师和病人忽视。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的 胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患 者中，约有1%的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期，手术切除率和术后生存率均较满意。2. 右上腹肿块当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时，在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。 当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时，往往表明胆囊癌已属晚期。3. 黄疸 胆囊癌病人中，有明显黄疽者约占45%。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时， 可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸，同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现 黄疸是病程已属晚期的征象之一，85%左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。4. 其他 部分患者可出现上消化道出血，一般为癌肿组织坏死脱落后所致。也可是癌肿侵入邻近血管所引起的 出血，此时出血量可较大。胆囊癌患者出现胆道出血时可伴有黄疸、上腹部绞痛等症状。当肿瘤侵犯到胃流出道 或结肠肝曲时，可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床 表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中，体重减轻达原体重的10%以上者占37% 77%。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。Pichler根据胆囊癌的临床表现将其分为5类：急性胆囊炎表现，以急性胆囊炎为主要临床表现的患者有1% 为胆囊癌，大多预后较好。慢性胆囊炎表现，对于此类病人应注意与慢性胆囊炎相鉴别。胆道恶性表现，表 现为疼痛、黄疸、肿块。此时患者多属晚期，肿瘤已广泛浸润。胆道外恶性肿瘤表现为肿瘤的转移灶对周围组 织的浸润、压迫或形成管腔的阻塞，肿瘤溃疡、坏死出血所表现出的临床症状。胆道外良性疾病表现。胆囊癌病人大多仍因上腹疼痛，右上腹肿块和黄疸而入院治疗，当此“三联征”出现时临床诊断胆囊癌已无困难， 但此时病人已多属晚期，预后极差。为提高早期胆囊癌患者的术前确诊率，对临床怀疑为胆囊癌者应作以下辅助 检查。（二）实验室检查1. 一般检查 胆囊癌患者如果不伴有黄疸则肝功能多数正常，如出现黄疸则呈淤胆表现。十二指肠引流B胆汁 常呈血性或带有坏死组织，镜检发现癌细胞可确诊。2. 细胞学检查 如影像学检查对胆囊癌仍不能确诊，必要时可行细胞学检查。细胞学检查可在ERCP下采取胆汁;B超引导下胆囊穿刺，注入生理盐水后再抽液检查；胆道子母镜经皮经肝胆囊镜(PTCCS)等。有文献报道细胞学检 查的阳性率虽不是很高，但结合影像学诊断方法，仍可对半数以上的病人作出诊断。3. 肿瘤标记物至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标记物，但在研究胆囊癌的肿瘤标记物方面已经取得了一定 的进展。以CEA和CAl99研究较多。CEA和CAl99在胆囊癌患者血和胆汁中均有一定的阳性率。胆囊癌病人血清CEA的阳性率为54.1%； CA199 为81.3%，随着癌肿的浸润程度越深，CEA和CA199的值渐升高。有报道血CA199高于100U/m 1是一个有 价值的标志。但二者的特异性均不强。(三) 影像学检查1. B超 B超对胆囊癌的诊断正确率可达85%90%，是简便而有效的辅助检查手段。对考虑胆囊炎或胆囊结石 的病人，超声检查是首选的影像学检查手段，高分辨率的超声检查可检测出早期和进展期胆囊癌。早期的胆囊癌 在B超下的表现可以是突人腔内的胆囊息肉样病变或局灶性增厚。对于进展期胆囊癌，B超下可以发现肝内外胆 管梗阻、淋巴结的转移情况以及肝脏受浸润或转移的情况。为了避免因肠腔积气和肠内容物对超声结果的判断，近年来国内外已开展了内镜超声技术，准确率可达90%以上。 EUS经十二指肠球部或降部能直接扫描胆囊，可清晰地显示胆囊壁的3层结构，不仅可提高胆囊癌的早期检出率， 而且还可根据肿瘤的浸润深度判断手术切除的可能性及为制定手术方案提供依据。在B超下鉴别胆囊息肉样病变和早期胆囊癌并不容易，因为胆囊息肉样病变在B超下表现为隆起性病变，而90% 95%的早期胆囊癌也表现出息肉样病变的特点。但如从肿块的大小、好发部位、单发与多发、表面光滑程度等方 面考虑，再结合病人的年龄，是否伴随胆囊结石等因素，并加强对可疑病例的动态随诊，往往能够发现早期胆囊 癌病例。胆囊癌引起继发癌灶的B超表现对诊断也是非常重要的。肝内转移：胆囊癌可经门静脉分支在肝内形成转移灶， 转移灶多呈境界模糊的低回声区，有的也呈高回声。淋巴结转移：胆囊颈附近及肝门区有时也会在胰头附近出 现圆形低回声改变，界清，有包膜回声。但B超对胆囊癌的淋巴结转移分期的敏感性较差。2. CT CT扫描对胆囊癌诊断的敏感性不如B超，但其观察胆囊壁情况的能力要优于B超。如CT平扫对胆囊癌的 诊断有所怀疑时，可采用增强扫描的方法，对胆囊癌的诊断率有所提高。CT平扫时如怀疑胆囊内肿块为腺肌瘤时， 也可采取静脉注射胆影葡胺增强扫描的方式，对造影剂进入胆囊罗一阿氏窦而显示的“花环征”即可作出明确诊 断。胆囊癌在CT上表现为胆囊壁弥漫性或局灶性增厚超过0.5mm者占95%。此外CT扫描尚可显示胆囊壁的钙 化。虽然CT在诊断胆囊癌方面很有价值，但仍有局限性。有时CT很难鉴别胆囊癌和慢性胆囊炎，因为它们均表现为 胆囊壁增厚。CT也较难区分胆囊区的肿块是原发肝癌侵犯胆囊还是原发胆囊癌累及肝脏。胆囊癌淋巴结转移肿大 有时会被误诊为胰头癌。由此可见胆囊癌的鉴别诊断非常重要：(1) 胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别：胆囊癌伴胆管扩张的概率高于肝癌；软组织肿块中见结石影提 示胆囊癌；肝癌更易出现门静脉癌栓；用增强扫描使胆囊癌显示明显；结合临床资料。(2) 胆囊癌与胆囊炎的鉴别：胆囊癌的胆囊壁增强明显，腔内不光整。而胆囊炎的胆囊周围有低密度影，提示 炎性渗出，腔内光整；胆囊癌易出现胆管梗阻；胆囊癌可出现肝内转移表现。近来有学者采用动态CT扫描的方法来诊断胆囊癌，提高了胆囊癌的诊断率，据报道可达91%。动态CT即在给予 了大剂量造影剂后动态地定时进行CT扫描，其优越之处在于能描出胆囊癌在胆囊壁的浸润深度。3. 动脉造影一般认为动脉造影对中晚期胆囊癌的诊断有较大的价值，有报道腹腔动脉造影对胆囊癌的诊断率 达72%，尤其是通过超选择性插管的方法，胆囊动脉较易显影。胆囊癌在动脉造影片中的特点为：胆囊动脉僵硬， 增宽，不规则和有间断现象。如出现典型的肿瘤血管则往往提示癌肿已属晚期。4. 胆囊造影 胆囊造影分为口服胆囊造影和静脉胆囊造影。在约86%的患者中，胆囊并不显影。胆囊癌病例在 胆囊造影时可见到不随体位变动的圆形或半圆形充盈缺损。22%胆囊壁钙化者为恶性肿瘤，而瓷性胆囊伴发胆囊 癌的概率可高达26%。5. ERCP ERCP对胆囊癌的常规影像学诊断意义并不十分突出，仅有一半左右的病例在ERCP检查时胆囊可被显 示。在被显示的胆囊中可见囊壁显示不清，J岜肉样缺损阴影，肝总管、胆总管受压移位等现象。ERCP检查的优 越之处是它可同时采集胆汁进行细胞学检查，并且对恶性梗阻性黄疽的定性、定位诊断具有极大价值。6. 经皮肝穿刺胆道造影(PTC)PTC对已出现阻塞性黄疸者可显示阻塞部位，用于除外其他胆道病变。有利于手 术前对病变范围、肿瘤的可切除性作出估计，并选择相应术式。7. 磁共振胆道成像(MRC) MRC是近年来出现的一项无创性胆道影像学诊断技术，它不用造影剂即可显示胆道系 统，具有广泛的应用前景。MRC利用胆汁含有大量水分且具有较长T2弛豫时间的特点，采用重T2加权技术突出 显示长T2组织讯号，通过三维图像显示胆道系统，并可根据需要以不同的角度和方向旋转成像，清除周围结构 如胃、十二指肠对胆道的重叠。MRC能获得似于PTC和ERCP的清晰图像，并能同时显示梗阻上下端的胆道情况， 故诊断价值优于PTC和ERCP。8. 其他 经皮经肝胆囊双重造影(PTDCC)、胆道子母镜经皮经肝胆囊镜(PTCCS)等对胆囊癌的诊断也有一定的帮 助。，(四) 病理学检查胆囊癌的发生部位以胆囊颈部和胆囊体部多见，以下依次为胆囊底、胆囊体加底、胆囊颈加管和胆囊管。在胆囊 底部发生的癌肿，在广泛转移前常与邻近脏器粘连而无症状。胆囊癌早期，胆囊外观多正常，可肿大或缩小，有 时类似急性或慢性胆囊炎，胆囊壁可明显增厚或厚薄不均、高低不平。胆囊癌的中晚期，常呈孤立坚硬的肿块或 体积甚大、充满结石或胆汁的肿块。由于胆囊腔内体积相对较小，当癌肿发展到一定程度后便较难辨别癌肿的原 发部位。1. 大体病理形态分型胆囊癌在大体观上可分为以下4型：(1) 肿块型：约占15%。癌肿呈肿块状向胆囊腔内生长。位于胆囊颈或胆囊管的癌块可阻塞胆囊出口，引起胆囊 肿大和急性胆囊炎。癌肿生长到一定程度，可引起局部组织坏死脱落，导致出血和感染。此型的预后相对较好。(2) 浸润型：最常见，约占75%80%。早期多见于胆囊颈部壁内。癌肿在胆囊壁内呈浸润性生长，胆囊壁广泛 增厚变硬，胆囊因癌性收缩而萎缩，状似慢性萎缩性胆囊炎，较易侵犯邻近组织和脏器。晚期为实体性肿瘤，呈 皮革样，切面为灰白色，仅见裂隙状囊腔或无囊腔，预后差。(3) 胶质型：约占5%一 8%。肿瘤组织内含大量粘液而呈胶冻样改变，胆囊壁常有癌肿浸润。（4）混合型：较少见。2. 组织学分型在组织学上，胆囊癌可分为以下几型：（1）腺癌：最为多见，约占87.1%。其中分化型占腺癌总数的58.7%。腺癌的病理类型可分为硬化性腺癌、乳头 状腺癌、管状腺癌和粘液腺癌，其中又以硬化性腺癌多见。1）硬化型胆囊腺癌：约占60%。该型早期易误诊为慢 性胆囊炎，多见于6080岁的女性病人，大多合并有胆囊结石，80%位于胆囊底部。2）乳头状胆囊腺癌：约占 20%。部分为乳头状瘤或息肉恶变而来。一般分化较好，转移较迟。3）粘液性腺癌：约占10%。肿瘤松软呈胶冻 状，往往在发现时已有胆囊壁的广泛转移，胆囊壁常因肿瘤的破溃而穿孔。4）管状腺癌：约占10%。（2）未分化癌：分为间变型、多形性、梭形和肉瘤样四型。从形态学角度又可分为巨细胞型和梭形细胞型。大体 上与肉瘤很相似。甚至会出现癌和肉瘤双向分化的肿瘤一一癌肉瘤。其恶性程度高，预后差。约占10%。（3）腺鳞癌：病理特点为腺癌组织中含有较大量鳞状细胞。少见，越占3%。（4）鳞癌：根据鳞状上皮分化的程度不同可分为腺棘皮癌、腺鳞癌。鳞癌占2%3%。腺棘皮癌占0.08%。鳞状 上皮癌多为浸润型，常侵犯整个胆囊壁，为实体癌。其他罕见类型包括类癌、肉瘤、癌肉瘤、恶性组织细胞瘤、黑色素瘤、恶性淋巴瘤、透明细胞癌和横纹肌母细胞 瘤等。此外胆囊腺癌尚有一种少见的类型一一高度恶性的神经内分泌癌。超微结构下可见致密轴心的分泌颗粒。 该肿瘤呈高度侵袭性，早期即发生转移，并在发现后短期内即可死亡。3. 胆囊解剖特点及胆囊癌转移途径 胆囊癌主要的转移途径为直接浸润和淋巴转移。此外，胆囊癌还可通过血 行、腹腔种植和沿胆管扩散等途径播散。胆囊癌的浸润转移特点与胆囊解剖的特殊性有着密切的关系。胆囊形似 鸭梨，位于肝脏的胆囊窝内。胆囊壁在与肝脏的接壤处无浆膜层覆盖，在淋巴引流和血运等方面均与肝脏密不可 分，所以，胆囊癌较早便可通过上述途径浸润转移至肝脏并累及肝门。此外，胆囊癌可经胆囊静脉或经肝外胆管 静脉丛经门静脉转移人肝，这时便可发生双侧肝内转移，并可侵及肝门结构。胆囊管、肝总管和其上方的肝脏下缘共同围成的三角区称为胆囊三角（Calot三角），胆囊动脉多在该三角内通过。 同时，胆囊癌经淋巴途径转移时往往首先累及该三角内的淋巴结（哨兵淋巴结）。胆囊壁内有深浅2层淋巴管，浅 层位于浆膜下，深层位于粘膜和肌层。胆囊左半部的淋巴回流汇人胆囊淋巴结（位于胆囊管三角内），胆囊右半部 的淋巴回流汇入网膜孔淋巴结。二者进一步沿肝十二指肠韧带向下汇人胰头上、胰头后、肠系膜上动脉旁和腹主 动脉旁淋巴结。胆囊癌的另一特殊的转移方式是沿胆管壁向上下扩散。目前的研究证明胆道系统恶性肿瘤可沿胆管壁的神经周围 间隙转移，并可出现跳跃式的转移方式。所以在术中应对可疑被浸润的肝外胆管作快速切片，以免切缘阳性。此 外，胆囊癌还可通过腹腔种植的方式累及其他脏器，如胰腺、胃、十二指肠、结肠和腹壁。（五）胆囊癌的分期胆囊癌的预后与它的临床分期有着密切的关系。目前胆囊癌的常用临床分期方法有Nevin分期和TNM分期两种。1. Nevin分期 1976年，Nevin等根据癌肿在胆囊壁的浸润深度和扩散范围，提出了以下分期方案：1期，癌组 织仅位于粘膜内，即原位癌；II期，癌肿侵及胆囊粘膜和肌层；III期，癌组织侵及胆囊壁全层，即粘膜层、肌层 和浆膜层；IV期，癌组织侵及胆囊壁全层并伴有淋巴结转移；V期，胆囊癌侵及肝脏、胆囊邻近脏器，或有远处 转移。2. TNM分期 在1995年，国际抗癌协会（UICC）发布的对恶性肿瘤TNM分期标准中对胆囊癌的分期作了以下规范 （表 2）：表2胆囊癌的TNM分期TNM分期TNM0TisNOMOIT1NOMOIIT2NOMOIIIT1 或 T2N1MO或T3NO 或 N1MOWaT4NO 或 N1MOWb任何TN2MO或任何T任何NMl上表中，T、N、M字母的含义分别为：T原发肿瘤。Tx：原发肿瘤情况无法评估。Tis：原位癌。T1：肿瘤侵及粘膜或粘膜肌层。T2：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，但未突破浆膜或侵犯肝脏。T3：肿瘤突破浆膜层（腹膜脏层）；或直接侵犯一个邻近脏器（浸润肝脏深度2cm）。T4：肿瘤浸润肝脏深度2cm和（或）侵及2个以上邻近脏器。N 区域淋巴结。Nx：区域淋巴结情况无法评估。NO：无区域淋巴结转移。N1：胆囊管、胆总管周围和（或）肝门部淋巴结已有转移。N2：胰头旁、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔动脉和（或）肠系膜上动脉周围有淋巴结转移。M 远处转移。Mx :远处转移情况无法评估。MO:无远处转移。M1 :已有远处转移。（六）胆囊癌的鉴别诊断1. 胆囊癌与慢性胆囊炎早期和进展期胆囊癌与慢性胆囊炎的临床表现基本相同，而且胆囊癌往往又伴有慢性 胆囊炎。故胆囊癌往往会被误认为是急性胆囊炎而未能得以及时的诊断和治疗，以至于延误病情。B超和CT等影 像学检查可提供鉴别诊断的依据。术中胆囊壁触及局部增厚、肿块、硬节的胆囊标本，特别患者是易患胆囊癌的 高危人群，应重视术中冰冻病理学检查，以及时发现T2期及以上的胆囊癌，有利于下一步的治疗方案的制定。 对于每例切除的胆囊标本应于关腹前常规剖开检查。若胆囊壁呈灰白色、质硬或胆囊剖开后有陈旧性血性液体、 坏死组织，应高度怀疑胆囊癌。晚期胆囊癌一般已有特异性的表现，如疼痛、黄疸、肿块，故与慢性胆囊炎容易 鉴别，但此时患者的预后差，鉴别诊断意义已不大。2. 胆囊癌与胆囊息肉 早期胆囊癌与胆囊息肉不易鉴别，大多胆囊息肉为胆固醇性息肉，其他还有炎性息肉和 腺肌性增生症。影像学检查发现广基、单个、直径8mm、生长迅速的息肉，应考虑到胆囊癌的可能性。若患者为 60岁以上的女性、合并有胆囊结石者，更应疑及胆囊癌。对于此类患者应积极考虑手术治疗，并在术中行病理检 查以明确诊断。3. 胆囊癌与急性胆囊炎 约1%的胆囊癌患者以急性胆囊炎为首发表现，其发病机制主要是由于胆囊癌伴发的胆 囊结石在胆囊颈部形成嵌顿，或位于胆囊颈部的肿瘤阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎的发生。此时需注意与单纯的 急性胆囊炎相鉴别，B超和CT检查可发现胆囊内肿块或胆囊壁局部增厚，以及邻近器官受侵犯的情况。但对于急 性化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎，影像学检查可能显示不清。对于此类情况还需依赖于术中观察和病理检查的结 果来明确诊断。4. 胆囊癌与黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC） XGC是一种特殊类型的慢性胆囊炎症。由于该疾病可以形成类似恶性肿 瘤的局部浸润，胆囊的轮廓不清、变形，胆囊腔缩窄、穿孔，甚至痿管形成。从而使得该疾病在影像学、手术中、 病理上都容易误诊为胆囊癌。故需在胆囊癌的诊断中加以注意XGC的发病机制是由于炎症和阻塞的共同作用使 胆囊壁的Rokitansky-Aschof窦的粘膜发生溃疡或破裂。胆汁渗入胆囊壁内，致胆囊壁的单核巨噬细胞浸润并增 生。胆汁中的脂质和胆固醇被单核巨噬细胞吞噬而形成泡沫细胞和多核巨细胞，并聚集形成肉芽肿性病变XGC 与胆囊癌的区别在于：XGC虽然粘连严重，但无向肝实质或胆管、邻近肠管的浸润性肿块。胆囊癌的病人则往 往可见胆囊床周围肝实质的侵犯。尽管XGC也出现胆囊壁的不规则增厚，但在CT下XGC的胆囊内壁是光整的， 这一点也不同于胆囊癌。病理上，大体可见XGC为黄色，而胆囊癌组织则呈灰白色。镜下XGC标本可见大量聚 集的泡沫细胞，免疫组化提示肉芽肿的泡沫细胞来源于单核巨噬细胞。DNA含量测定可提供进一步的诊断依据。 XGC 只会有二倍体DNA，而不会有多倍DNA。第二节胆囊癌的治疗（一）手术治疗手术治疗是目前治疗胆囊癌的首选方法。随着手术技术的提高和手术器械的更新，加上外科医师们更为积极的治 疗态度，胆囊癌的手术治疗已取得了令人瞩目的进展。具体手术方案的选择依赖于胆囊癌的临床分期。1. 隐匿性胆囊癌 隐匿性胆囊癌是指术前、术中均未得出诊断，而在因“良性”疾病行胆囊切除术后病理确诊 为胆囊癌者。由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治性手术。隐匿性胆囊癌仅侵犯胆囊粘膜 或肌层的约占19.5%40.8%,而对仅侵犯粘膜和肌层的早期胆囊癌施行单纯性胆囊切除术，术后5年生存率可 达90%以上。因此，若术后病理切片发现胆囊癌肿仅侵犯至胆囊粘膜层或未穿破肌层，单纯行完整的胆囊切除术 已达根治目的，可不必再第二次行根治性手术。由于胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴 结，而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于其邻近胆囊三角，故较早发生上述淋巴结转移。因此，位于胆囊 颈或胆囊管的癌肿，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴清扫术。对于浸润深度 超过肌层、切缘阳性及胆囊三角淋巴活检阳性的隐匿性胆囊癌，也均应行二次根治性手术。2. 早期胆囊癌 对于早期胆囊癌（NevinI、II期；TNM 0、1期），癌肿仅限于胆囊粘膜层或未突破肌层、无淋 巴转移的患者，接受完整的单纯胆囊切除术已足以达到根治目的。3. NevinIII期和TNMII期胆囊癌 对于Nevinlll期和TNMII期的胆囊癌患者应行根治性手术。根治性手术范围包括 完整的胆囊切除、肝十二指肠韧带淋巴结（包括肝门部淋巴结）清扫和楔形切除胆囊床2cm的肝组织。胆囊癌根治术中肝十二指肠韧带淋巴结的清扫尤为重要，据文献报道，胆囊癌T1、T2、T3和T4的淋巴结转移率 分别为 0、48%、72%和 80%。4. NcvinIV、V期和TNMIII、IV期的胆囊癌 以往胆囊癌患者只要出现黄疽、腹部肿块等，即认为已属晚期，无 手术治疗指征。但随着对胆囊癌认识的进一步加深和外科手术技术及手术器械的改进，NeOnIV、V期和TNMIII、 IV期的胆囊癌病例已不再是根治性手术的绝对禁忌。只要胆囊癌病人一般情况允许及癌肿无远处转移，均有施行 扩大根治手术的机会。扩大根治性手术的范围应根据肿瘤浸润转移的具体情况而定，一般是在胆囊癌根治术的基础上加行肝外胆管（必 要时左右工级肝管）切除重建术、扩大的右半肝切除术、胰头十二指肠切除术和右半结肠切除术等，外加肝十二 指肠韧带、肝门部、胰头后方等部位的淋巴清扫术。胆囊癌扩大根治术要求术者对胆囊癌的浸润转移的特点和局部解剖（尤其是肝门部解剖）的特点较为熟悉，术中应 注意以下方面：胆囊癌有沿胆管壁扩散的特性，术中若无法判断胆管的癌肿侵犯边缘，应将边缘作快速切片， 以免切缘阳性。在行肝十二指肠韧带淋巴清扫时，常易忽视肝十二指肠韧带后方的淋巴清扫，而肝十二指肠韧 带后方的肿瘤残留往往是术后复发的重要原因。因此，骨骼化清扫十分必要。癌肿侵犯肝总管乃至左右肝管时， 术中正确地解剖出并切除肝内部分的工级甚至II级肝管难度较大。采用彭氏多功能手术解剖器（PMOD）用刮吸法进 行解剖分离，能够清晰地显露出肝内大小管道，从而极大地提高了已侵犯肝门部胆囊癌的切除率。胰头十二指 肠切除术后，胰漏是一较为常见且严重的并发症。我们采用捆绑式胰肠吻合术（胰断端空肠浆肌鞘内套人吻合术）， 使得胰肠吻合变得简便易行、安全有效。术中若发现肝动脉受侵，必要时可一并切除。5. 姑息性手术 对于已失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，治疗目的在于切除主要病灶、胆道引流、消化 道转流等。术后配合化疗、放疗等综合治疗，以达到改善生存质量、延长生命的目的。（1）姑息性肿瘤切除术：对于原发病变、转移灶或受累脏器部分切除或基本切除，但切除后仍残留部分病灶或转 移灶的手术，称为姑息性肿瘤切除术。对于胆囊癌的姑息性切除范围通常为胆囊切除、胆囊肝床部分肝切除以及 部分淋巴结清除。术后应积极配合其他综合治疗措施。(2)外引流术：当胆囊癌侵犯胆管致胆道梗阻、并发黄疸时，可经手术在直视下找到近端胆管，切开后放置T形 管或其他硅胶管，将胆汁引流至体外。或在梗阻的远端切开胆管，用细胆道探头轻轻扩张狭窄的胆管，再将引流 管穿过狭窄段行体外引流。也可行U形管引流术(见胆管癌的姑息治疗)。此外，对于部分术前即认为无法切除的胆囊癌患者可考虑行经皮肝穿刺置管引流(PTCD)术。(3) 胆肠内引流术：外引流往往会造成患者的水、电解质的大量丢失而引起水、电解质的紊乱，而且发生胆道感 染的机会也较高。因此，对于有条件的患者应予以胆肠内引流术以解除胆道梗阻。手术方式包括：胆总管空肠 吻合内引流术；Longmire手术，其方法为先切除部分左肝外叶，选用扩张的左肝管与空肠作胆肠吻合术，但对 于已侵犯肝门部左右肝管，左右肝管不通畅的胆囊癌患者，往往达不到手术目的。肝门受侵犯时，可在镰状韧带左侧找到肝III段胆管作III段搭桥。沿着肝圆韧带至左肝叶脐裂隙中找到III段肝管， 在III段肝管与空肠之间作胆肠吻合。对于门静脉受癌肿侵犯的患者，也可以选择PTC途径放置内支架于门静脉的 狭窄部，以缓解门静脉高压。对于肝脏受侵犯的患者还可作右门静脉的栓塞。(4) 非开腹条件下内支架管置人术：该术式一般选择ERCP和PTC两种手术路径。内支架植入术对于癌症晚期伴恶 液质、全身情况很差的患者而言，无疑是一种好的方法。因为这些病人往往不能耐受胆肠吻合术，而行外引流手 术又可造成的胆汁流失却又可能引起患者消化吸收上的问题，如脂肪泻、脂溶性维生素缺乏、水电解质及酸碱平 衡失调，以及逆行感染引起胆管炎、肝内脓肿甚至败血症等并发症。然而，放置内支架却存在着再次阻塞的问题， 金属内支架能保持通畅的平均时间为273d，塑料内支架的平均通畅时间为126d。塑料内支架的堵塞与胆管炎发 生率明显高于金属内支架，且存在塑料老化的问题。但金属内支架的缺点在于一般不能定期取出更换，而塑料内 支架一般都可以置换。(5) 消化道转流术：进展期胆囊癌的胃十二指肠梗阻发生率为30%50%。梗阻的部位大多是十二指肠的第一、 二段。对于此类患者出现的消化道梗阻的症状，需行胃空肠吻合术加以解除。另外值得一提的是，对于不明原因 的胃流出道梗阻的病人，应考虑到胆囊癌的可能。6. 手术后并发症 手术后最常见的并发症是胆痿，占手术总数的1.1%，其他并发症依次为感染，梗阻性黄疽， 出血，并发全身多器官功能衰竭。手术后的总的并发症发生率约为2%。对于患者进行完善的术前准备，积极纠 正水电解质、肝功能；术中争取无菌操作、精细操作；术后给予恰当的抗生素、TPN，改善肝功能，及时发现并 处理并发症，可在一定程度上有效预防手术后并发症的发生。(二) 化疗胆囊癌化疗效果较差。至今仍没有确实有效的化疗方案。目前较多介绍的仍为使用氟脲嘧啶(5FU)；阿霉素(ADM) 和丝裂霉素(MMC)等消化道肿瘤的常用药物联合治疗，但总体疗效均不理想。目前胆道癌症多采用FAM方案(氟脲 嘧啶十阿霉素+丝裂霉素)：氟脲嘧啶0.5g、阿霉素20mg、丝裂霉素4mg静脉或腹腔化疗，可以每周l 一 2次， 也可以每月连用3上5d，休息25d。(三) 放射治疗关于胆囊癌术前放射治疗的报道较少。尽管有报道放疗可缓解症状及延长生存期，但大多数报道涉及病例少，而 且都只作为辅助治疗。因此目前还需进行进一步的有权威性的大宗病例的研究调查。还存在的另一个问题是精确 地判断肿瘤的大小和累及的范围较为困难，因此不能正确地控制放疗的剂量。(四) 介入治疗主要用于手术无法切除的晚期病例。经股动脉插管行超选择性动脉内灌注化疗药物，对胆囊癌的治疗有一定的疗 效。具体方法是通过选择性腹腔动脉造影，将导管插入肝总动脉，30min内持续输注丝裂霉素20mg，每隔6周重 复一次。从第二次起，每次丝裂霉素剂量为1015mg，至少进行57次治疗，总剂量为7585mg。高选择性动 脉内化疗对局限于胆囊壁的肿瘤效果好，当癌肿侵犯胆囊壁以外时，插管化疗的效果大大下降。有报道经动脉内 注射丝裂霉素化疗，胆囊癌病人的中位生存期达14个月，而对照组为5个月。（五）免疫和生物治疗配合化疗、放疗可选用干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等免疫制剂，以提高病人的自身免疫功能。干扰素是 由细胞对病毒感染或双链DNA、抗原、丝裂原的刺激产生应答而产生的一组蛋白，由ct-IFN、6IFN、y-IFN组 成。IFN是最早用于肿瘤治疗的细胞因子，IFN有较强的抗肿瘤作用，但对消化道肿瘤的治疗作用尚有待于进一 步验证。IFN对肿瘤细胞的直接作用表现为：减缓细胞增殖速度。通过细胞毒作用直接杀伤癌细胞。诱导 肿瘤细胞向正常分化。改变肿瘤细胞的表面性质，增加MHC I的II抗原在肿瘤细胞中的表达。此外，单克隆抗 体技术对肿瘤的治疗已经取得了一定的进展。单克隆抗体可单独应用或联合化疗、放疗以及其他生物治疗同时应 用。其机制主要是通过活化补体，构成复合物与细胞膜接触，产生补体依赖性细胞毒作用，引起靶细胞的溶解和 破坏，并激活NK细胞，NK细胞或单核细胞产生细胞毒作用破坏肿瘤细胞。还有一些抗体可封闭肿瘤细胞表面的 受体，阻断细胞生长因子对肿瘤细胞的促生长作用。单克隆抗体和肿瘤疫苗正在试用于临床，对于胆囊癌的治疗 作用尚有待于进一步研究。第三节 胆囊癌的预后按Nevin分期，总体胆囊癌患者第I期的5年存活率为100%，第II期为60%，第III期为33%，第IV期25%， 第边期5%。胆囊癌预后的影响因素主要包括以下两个方面：其一为胆囊癌疾病自身方面的因素，其二为治疗方面的因素。胆囊癌自身的因素包括胆囊癌的分期、分级以及胆囊癌关于分子生物学方面的特征如：kras基因、p16基因、 p53基因、c-erbB-2基因和肿瘤标志物的阳性表达率等。对于胆囊癌自身的因素而言，分期是决定胆囊癌预后最 重要的因素。治疗方面的因素包括：治疗的时机。通过Frezza总结的临床各期的5年生存率表明，对于胆囊癌的治疗应争 取在II期以前进行。III期以上的胆囊癌预后一般不佳。手术治疗方法的选择。手术切缘的阳性与否和肝十二指 肠韧带；淋巴结是否骨骼化清扫是决定病人5年生存率的至关重要的因素。Oroyama在资料分析后得出，T2期的淋巴结转 移已达33%，该期行单纯胆囊切除的5年生存率为20%40%，根治手术的5年生存率为80%。该期行单纯胆 囊切除后化疗未再手术的5年生存率为19%，在单纯胆囊切除后再行根治手术的5年生存率为61%。因此对于 T2期胆囊癌病人最合理的治疗方法为根治手术。即肝段切除+肝十二指肠韧带淋巴结骨骼化清扫。对于III期以上 的病人我们主张进行扩大根治术。对于V期以上的胆囊癌，仍应考虑积极手术治疗。或在术前应用放、化疗或免 疫治疗，待病灶缩小后再考虑手术。对于肝十二指肠韧带淋巴结骨骼化清扫以及胆囊癌扩大根治术，有些医生望 而却步，放弃了这些手术操作，是影响胆囊癌的预后的重要原因之一。是否进行综合治疗。对于中晚期的胆囊 癌病人，单一的手术治疗不易达到令人满意的疗效，综合治疗的应用则往往能达到延长生存期，缓解症状的结果。 甚至有些晚期病人获得了根治性手术的机会。第四节胆囊癌的随访随访卡的内容及随访制度大体同胆管癌，在随访复查的项目上主要为B超等影像学检查，也可对部分患 者术后复查肝脏功能铰血清胆红素水平，或对肿瘤标志物CEA、CAl99作定期复查。