有机磷农药中毒临床路径

有机磷农药中毒基本诊疗路径（试行）一、有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为有机磷农药中毒得患者（二）诊断依据1、有有机磷农药接触史2、临床表现（三大症候群）毒蕈碱样症状:主要就是副交感神经兴奋所致得平滑肌 痉挛与腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹 泻、大便失禁;瞳孔缩小、视力模糊；呼吸道分泌物增加，咳 嗽、咳痰、呼吸困难、严重时肺水肿。由于支配汗腺得交感 神经兴奋，出现多汗。烟碱样症状:运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉 挛、肌力减退、肌肉麻痹。心率与血压得变化取决于副交感 神经与肾上腺髓质相对兴奋得程度。中枢神经系统症状:初期表现为过度兴奋性症状，头痛 头晕、失眠、烦躁不安，后期表现为抑制性症状,嗜睡、乏力、 精神恍惚、惊厥、昏迷。严重时可发生脑水肿，出现癫痫样 发作，瞳孔不等大等。3、实验室检查（1）全血胆碱酯酶活性测定:就是诊断有机磷中毒及判 定其中毒程度得重要指标。（2）尿中有机磷代谢产物得测定，就是中毒接触得标志。（三）进入路径标准1、第一诊断必须符合诊断依据中得全部条件。2、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断得路径流程实施时，可以进入路 径。（四）治疗原则1、维持呼吸循环功能。2、立即给予足量得抗毒药物。3、尽量彻底清除毒物。4、对症综合治疗措施。（五）治疗方案得选择及依据1、中毒程度评估分级轻度:非特异性症状与轻度毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活 性降至70-50%。中度:典型毒蕈碱样症状与烟碱样症状，胆碱酯酶活性 降至 50-30%。重度：除上述临床表现外，出现神经系统受累症状与呼 吸循环衰竭得表现，胆碱酯酶活性降至30%以下。2、维持呼吸循环功能出现呼吸衰竭者给予尼可刹米0、375g静脉注射，然后 用尼可刹米1、875g加入生理盐水500ml维持点滴,有条件 者可行气管插管呼吸机辅助呼吸；出现血压下降休克，经快 速补液后血压仍不能维持正常者，给予多巴胺 15-25ug/min/Kg体重静脉注射，出现心功能不全给予速尿 20-40mg静脉注射,心率超过150次/分,可给予西地兰0、4mg 加入5%葡萄糖40ml静脉注射。3、立即给予足量得抗毒药物(1) 阿托品 轻度中毒:阿托品12mg,肌内注射或静脉注射，必要 时12小时重复1次，一日34次。 中度中毒:阿托品24mg,肌内注射或静脉注射，每半 小时重复1次,直到阿托品化，病情好转后酌情减量。 重度中毒:阿托品510mg,静脉注射，每15分钟半 小时重复1次,直到阿托品化，病情好转后酌情减量。若出现 阿托品中毒得表现需停药观察。(2) 氯解磷定 轻度中毒:氯解磷定0、250、5g,肌内注射或静脉 注射,必要时2小时重复1次。 中度中毒:氯解磷定0、50.75g,静脉滴入，每12 小时重复1次,待肌肉震颤及抽搐缓解,胆碱酯酶活性恢复好 转后酌情减量。 重度中毒:氯解磷定0、751.0g,静脉滴入，每半小时 重复1次,病情好转后酌情减量，每日总量不超过10g。4、尽量彻底清除毒物。可用5%碳酸氢钠、清水或肥皂 水清洗被污染得皮肤、毛发;经消化道中毒者可用2%碳酸氢 钠（敌百虫中毒除外）或清水彻底洗胃。5、对症综合治疗措施。合并水、电解质平衡紊乱者注 意补充水与电解质；合并肺部感染者可给予抗生素治疗（抗 生素得选择具体详见肺部感染章节）。不能进食者给予鼻饲, 静脉输注葡萄糖与复方氨基酸补充能量。（六）标准住院日为3-14天（七）住院期间检查项目入院后第1-3天1、必需得检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）血胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱；（3）心电图、胸片；2、选择检查项目有条件行血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）等; 若乡镇卫生院条件限制，部分检查项目可在上级医院完成。（八）出院标准1、症状明显缓解。2、临床稳定24小时以上。（九）变异及原因分析1、存在并发症,需要进行相关得诊断与治疗，延长住院时间。2、病情严重，以及需要呼吸支持者,可考虑转诊。二、有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件1、轻、中度中毒不必转诊，就地早期，规则进行抢救治 疗。2、重度中毒者应书面通知家属，如有可能应转诊至具有 重症监护条件得二级以上医院进行救治。（二）安全转诊方法、步骤1、落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接 诊准备。2、向家属说明病情、转诊得必要性与途中可能发生得 问题并签署知情同意书。3、生命体征稳定者需先进行毒物清除，经消化道中毒者 先彻底洗胃，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转 送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗。4、生命体征不稳定者，先稳定生命体征，心跳呼吸停止 者行心肺复苏，呼吸衰竭者开放气道，清除呼吸道分泌物，有 条件者建立人工气道，给予筒易呼吸器或呼吸机辅助呼吸， 建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继 续给予阿托品、解磷定治疗。5、到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细得转诊记录单。（三）转回基层医疗机构诊治经上级医院治疗后，生命体征稳定，神志清楚，无呼吸肌 麻痹及呼吸困难者，可考虑回转治疗。治疗方案：1、按上级医院出院嘱托剂量继续给予阿托品治疗，症状 消失或胆碱脂酶正常后，逐渐减量至停药。2、合并肺部感染未愈者依上级医院出院嘱托给予抗生 素治疗。3、给予营养支持治疗。三、有机磷农药中毒基本诊疗路径表单适用对象:第一诊断为有机磷农药中毒患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年_月日 出院日期:年月日标准住院日：3-14天时间住院第1-3天住院期间主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重程度分级上级医师查房明确诊断,决定诊治方案开化验单完成病历书写上级医师查房评估辅助检查得结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生得并发症观察药物不良反应住院医师书写病程记录重 点八、 医 嘱长期医嘱：有机磷农药中毒护理常规 一三级护理常规（根据病情）氧疗心电、血氧饱与度监测（必要时）吸痰（必要时）阿托品、氯解磷定有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗输液临时医嘱：洗胃（经消化道中毒）血常规、尿常规、大便常规胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱心电图、胸片心血气分析、血沉、D-二聚体（必要时）、长期医嘱：有机磷农药中毒护理常规 一三级护理常规（根据病情）氧疗心电、血氧饱与度监测（必要时）吸痰（必要时）阿托品氯解磷定（必要时）有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗输液根据病情调整药物临时医嘱：对症治疗复查血常规、胆碱脂酶异常指标复查主要护理 工作介绍病房环境、设施与设备入院护理评估，护理计划观察患者情况洗胃静脉取血，用药指导协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应疾病相关健康教育病情变异 记录口无口有,原因：1、2、口无口有,原因：1、2、转诊记录口无口有,原因：1、2、口无口有,原因：1、2、护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第3-14天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房评估治疗效果确定出院日期及出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重 点八、 医 嘱长期医嘱：基本同前根据病情调整临时医嘱：根据需要,复查胆碱脂酶出院医嘱：门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用与副作用恢复期心理与生活护理出院准备指导出院注意事项帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录口无口有,原因：1、2、口无口有,原因：1、2、转诊记录口无口有,原因：1、2、口无口有,原因：1、2、护士签名医师签名